第二节　冠心病的概念及分类

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。是一种由于冠状动脉固定性（动脉粥样硬化）或动力性（血管痉挛）狭窄或阻塞，发生冠状动脉循环障碍，引起心肌缺血、缺氧或坏死的一种心脏病，亦称缺血性心脏病。1979年WHO将冠心病分为5型：无症状型心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。近年来提出急性冠脉综合征的概念。

一、冠心病的WHO分型

（一）无症状型心肌缺血

无症状型心肌缺血（asymptomatic myocardial ischemia）是指冠心病患者存在心肌缺血客观证据，如有心肌梗死的病史、血管重建病史和（或）心电图缺血的证据、冠状动脉造影异常或负荷试验异常、放射性核素或超声心动图检查显示缺血性心肌灌注异常、室壁运动异常或心肌代谢异常等而无相应临床症状。无症状型心肌缺血与心绞痛发作一样，可引起室壁运动异常、心脏功能改变、心肌电活动和心肌代谢异常，并可导致严重心律失常、心肌梗死和猝死等冠状动脉急性事件发生。无症状型心肌缺血既可发生在已有心绞痛发作的冠心病患者，亦可发生在无症状型冠心病患者，即冠状动脉造影有明显粥样硬化病变而无任何临床症状者，这些患者只有做心肌缺血的相关客观检查，才能确定是否存在无症状型心肌缺血。

（二）心绞痛

心绞痛（angina pectorts）是冠心病最常见的一种临床表现类型，是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与胸痛的临床综合征。它的发生是由于心肌的需氧与冠状动脉的供氧失去平衡，致使心肌缺血、缺氧所致。

1.心绞痛的分型

心绞痛可根据病理生理、临床表现的不同特点而分为不同的临床类型。目前仍主要采用WHO的心绞痛分型和Braunwald心绞痛分型两种。

以世界卫生组织分型为基本框架的现今心绞痛分型如下。

① 劳力型心绞痛　稳定劳力型心绞痛；初发劳力型心绞痛；恶化劳力型心绞痛；卧位型心绞痛（因发病机制有其独特性，可作为劳力型心绞痛的独立类型）。

② 自发型心绞痛　单纯自发型心绞痛；变异型心绞痛。

③ 混合型心绞痛。

④ 梗死后心绞痛（先按发作性质进行分类，然后在心绞痛类型前冠以“梗死后”字样，这样既保持了以心绞痛发作性质分型的特点，又包括了目前不稳定型心绞痛分型中的全部亚型）。

以上除稳定劳力型心绞痛外，均为不稳定型心绞痛范围（WHO），除去变异型心绞痛即Braunwald不稳定型心绞痛范围。

Braunwald心绞痛分型：可分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和变异型心绞痛。1989年Braunwald对不稳定型心绞痛进行了新的分类（表1-1）。

表1-1　Braunwald的不稳定型心绞痛分类

注：将心绞痛不稳定化前药物治疗程度分为3类。1——从未经治疗的稳定型心绞痛开始发病。2——接受药物治疗的稳定型心绞痛开始发病。3——心绞痛治疗已十分充分但仍发展至不稳定型心绞痛。举例说明：如果患者心绞痛发生在心肌梗死后2周内，表现为48h内反复发作安静型心绞痛，尽管经内科加强治疗症状缓解仍不满意，此时不稳定型心绞痛可标为ⅢC3。

在新的分类中Braunwald认为Ⅲ型较Ⅰ型、Ⅱ型病情严重，ⅢC较ⅢA、ⅢB更高危。冠状动脉内新鲜血栓的检出率Ⅲ型高于Ⅰ型、Ⅱ型，提示抗血小板和抗凝治疗在Ⅲ型患者中有更大的临床价值。

另外，1985年Maseri提出混合型心绞痛这一概念。是指在具有一定劳力阈值的劳力型心绞痛患者，如在静息时或应能很好地耐受的劳力水平下也发生心绞痛时，可称为混合型心绞痛。属于不稳定型心绞痛的范畴。

卧位型心绞痛因其发作系由心肌耗氧增加促发，应属于劳力型心绞痛的范畴。

2.心绞痛临床危险度分层

（1）临床评估　典型的心绞痛是主要的预后因子，与冠状动脉病变的程度相关。有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，易增加心血管事件的危险性。心电图有陈旧性心肌梗死、完全性左束支阻滞（left bundle branch block，LBBB）、左室肥厚、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也增高。

（2）负荷试验　运动心电图可以使用Duke活动平板评分来评估其危险性。运动早期出现阳性（ST段压低＞1mm）预示高危患者；而运动试验能坚持进行是低危患者。超声负荷试验有很好的阴性预测价值，死亡或心肌梗死发生率＜0.5%/年。而静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常是高危患者。

（3）核素检查　也是主要的无创性危险分层手段，运动时心肌灌注正常则预后良好，心脏性猝死、心肌梗死的发生率＜1％/年，与正常人群相似；相反，运动灌注异常则提示有严重的冠心病，预示高危患者，每年死亡率＞3％，应该做冠状动脉造影及血管重建治疗。

（4）左心室功能进行危险分层　左心室功能是长期生存率的预测因子，LVEF＜35％的患者死亡率＞3％/年。男性稳定型心绞痛及有三支血管病变，心功能正常者5年存活率为93％；心功能减退者则是58％。因此心功能可以作为稳定型心绞痛患者危险分层的评估指标。

（5）冠状动脉造影　冠状动脉造影是重要的预后预测指标，最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变。正常冠状动脉12年的存活率为91％，单支病变为74％，双支病变为59％，三支病变为50％，左主干病变预后不良。左前降支近端病变也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。

（三）心肌梗死

心肌梗死（myocardial infarction，MI）是心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血、缺氧导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。

Q波心肌梗死和非Q波心肌梗死：过去将AMI分为Q波心肌梗死和非Q波心肌梗死，是根据心电图有无病理性Q波形成而做的一种回顾性分类，已不适合临床工作的需要，目前强调以ST段是否抬高进行分类。

ST段抬高型心肌梗死（s-t segment elevation myocardial infarction，STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（non s-t segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）：临床从心肌缺血、损伤到坏死是一个快速发展的过程。这一过程在心电图上表现为T波高尖，ST段抬高，Q波形成。当心肌缺血心电图上出现相应区域ST段抬高时，表明此时对应的冠脉已经闭塞而导致心肌全层损伤，伴有心肌坏死标志物升高，临床上诊断为ST段抬高型心肌梗死。此类患者绝大多数进展为较大面积心肌Q波心肌梗死。如果胸痛不伴有ST段抬高，常提示相应的冠状动脉尚未完全闭塞，心肌缺血损伤尚未波及心肌全层，心电图可表现为ST段下移或T波倒置等。此类患者如同时有血中心肌标志物或心肌酶升高，仍说明有心肌坏死，只是范围较小尚未波及心肌全层，临床上列为非ST段抬高型心肌梗死。此类心肌梗死如果处置不当，也可进展为ST段抬高型心肌梗死。目前在临床上一般视ST段抬高型心肌梗死等同于Q波心肌梗死，而无ST段抬高者因处理原则上不同于Q波心肌梗死，而类似于不稳定型心绞痛，则专列为NSTEMI。

心肌梗死并发症主要有急性左心衰竭、心律失常和心源性休克，详见有关章节。

（四）缺血性心肌病

为心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后纤维组织增生所致。其临床特点是心脏逐渐增大，发生心律失常和心力衰竭。

（五）猝死

猝死（sudden death，SD）指自然发生、出乎意料的突然死亡。在急性症状发生后1h内先有骤然发生的意识丧失，因心脏性原因导致的自然死亡称为心源性猝死。世界卫生组织（WHO）原先的定义是症状发生后在24h内死亡者。Kuller等采用症状发生后2h内死亡者作为研究对象，据他们观察，采用这个猝死的定义，所有自然死亡中12％是猝死，而所有自然发生的猝死中，心源性猝死占88％。猝死患者最常见的基础心脏病是冠状动脉性心脏病。

二、急性冠状动脉综合征

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有着共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心电图有无ST段持续性抬高，可将ACS区分为ST段抬高型和非ST段抬高型两大类，前者主要为ST段抬高型心肌梗死（大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死），后者包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（图1-2）。这种划分在临床上较为实用，这不仅反映出两类疾病的病理机制有所差异，而且治疗对策也有明显不同。

图1-2　急性冠状动脉综合征分型

（1）ST段抬高型心肌梗死　具有典型的突发胸痛和持续性（超过20min）ST段抬高的患者，一般提示突发冠状动脉完全闭塞。治疗的目标是通过直接血管成形术或溶栓治疗以达到迅速、完全和持续的再灌注。

（2）非ST段抬高型心肌梗死/不稳定型心绞痛（unstable angina）　具有突发胸痛，但没有持续性ST段抬高的患者。主要表现为持续的或一过性的ST段压低或T波倒置、低平和假性正常化，或没有心电图的明显改变。对这些患者首先的治疗策略是缓解心肌缺血和症状，进行连续的ECG监测和重复检测心肌坏死标志物。非ST段抬高型心肌梗死与不稳定型心绞痛的区别在于该型有心肌酶谱的改变。