第三节　重型肝炎

重型肝炎是由多种原因引起的肝组织大块、亚大块坏死或严重损伤，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等肝脏功能发生严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床严重症候群。其并发症多，病死率高。根据临床发病情况，可分为急性、亚急性和慢性重型肝炎三个类型。在中医文献中虽无重型肝炎这一病名，但有丰富的类似记载，一般认为重型肝炎属于中医的“急黄”“瘟黄”“血症”“臌胀”等范畴，在它的后期，与水肿、昏迷、抽搐、癃闭等关系密切。清代由于温病学派的兴起，创立了卫气营血辨证和三焦辨证，对重型肝炎的治疗有重大指导意义，至今仍运用于临床。

病因病机

重型肝炎的病因一般认为有内外两方面，外因感受湿热疫毒所致，内因多与脾胃虚寒、内伤不足有关，内外二因又互为关联。《素问·六元正纪大论》“溽暑湿热相薄……民病黄瘅”，由于湿热疫毒从表入里，郁而不达，内阻中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，不能泄越，以致肝失疏泄，胆汁外溢，浸淫肌肤，下流膀胱。热毒炽盛，弥漫三焦，化火、化瘀、痰凝、腑实、化风，出现高热、神昏、抽搐、腹胀、出血、尿少、黄疸等实证。

后期，正气虚甚，心、肝、脾、肾诸脏气阴耗竭，常见脾肾阳虚或肝肾阴虚、气血亏虚等虚证。

临床表现

极度疲乏；频繁呕吐、呃逆等严重消化道症状；黄疸急剧加深；皮肤、黏膜出血；神经、精神症状（嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等）；出现肝性脑病、肝肾综合征、腹水等严重并发症。

治法治则

由于重型肝炎在不同阶段病理特点及临床表现差异较大，治疗也截然不同，故应仔细辨证，尤其应区分阳黄、阴黄和虚证、实证。按卫气营血、三焦辨证，如湿热毒盛，弥漫三焦，治宜重剂清热解毒；湿热伤营入血，迫血妄行，治宜清营凉血化瘀；瘟邪逆传心包，治宜清营开窍；邪入血分应凉血止血。按阳黄、阴黄辨证，阳黄治以清热化湿为主，必要时还当同时通利腑气，以使湿热下泄；阴黄以温中化湿为主。

1.茵陈合小承气汤加味

出处：名老中医验方

【组成】茵陈蒿30g，栀子12g，大黄后下15g，枳实12g，厚朴10g，硝石30g，猪苓10g，泽泻10g，滑石30g，板蓝根20g，车前草20g，金钱草30g，田基黄20g，白茅根20g，牡丹皮10g，犀角粉冲服1.5g（或用水牛角30g水煎代）。

【功效】清热利湿，解毒通腑，凉血化瘀开窍。

【主治】重型肝炎，中医辨证为急黄者。症见：目肤全身发黄，黄色鲜明，其色如金，烦躁，胁胀满，高热，不能食，鼻衄，齿衄，便结，小便量少色如浓茶，舌质红绛，苔黄燥，脉数等。

【用法】水煎，按需不定时服用。

【处方总结】此方乃李昌源名老中医治疗急性重型肝炎的常用经验方。李老认为，中医对重型肝炎的治疗当从四个方面着手，即清热解毒，利湿通腑、前后分消，活血化瘀，凉血开窍。湿热疫毒内侵肝胆，弥漫三焦，导致多器官的严重损害，方用板蓝根清热解毒，以捣其根，折其势，阻止病情恶化；茵陈蒿、栀子、大黄、金钱草、田基黄等，大队清热利湿通腑药物合用，利湿通腑、前后分消，则可使湿热疫毒速从二便出，邪气祛，则诸病可解；肝主藏血，湿热疫毒内侵肝胆，肝疏泄失常，则瘀血内停，瘀血不去，可使黄疸加深，方中大黄、白茅根活血化瘀，使瘀祛黄退；牡丹皮、犀角，凉血开窍。若见热陷心包症候，当急投清营凉血之品，增用安宫牛黄丸、紫雪丹等，以凉血解毒，清心开窍。若腑实证不明显者，可改用茵陈蒿汤合大柴胡汤随证加减。

【来源】李昌源. 重症肝炎的中医临床治疗[J]. 贵阳中医学院学报， 1988（1）：17-18.

2.下瘀血合犀角地黄加减汤

出处：名老中医验方

【组成】犀角9g，桃仁9g，生地黄30g，地鳖虫9g，生大黄24g，牡丹皮12g，连翘12g，黑大豆30g，对坐草30g（大叶金钱草），黄连6g，龙胆草9g，栀子9g，田基黄30g，茵陈蒿30g，白茅根30g。

【功效】清热解毒化湿，清营凉血散瘀。

【主治】重型肝炎，证属急黄。症见：黄疸迅速加深，目肤全身发黄，黄色鲜明，其色如金，烦躁或见谵语狂躁，发热，腹胀满，胁痛，厌食等。

【用法】每日1剂，水煎，分早晚2次，饭后半小时温服。

【处方总结】此方乃姜春华名老中医治疗重型肝炎的经验方。中医认为，此病由于热毒所致，或天行疫疠造成。姜老认为，治疗须以猛药重剂直接截断病邪入侵，迅速扭转病势，不能再守卫气营血之分，而将清热解毒、清营凉血散瘀合为一方。方中犀角，其清热解毒，凉血散瘀之力甚强；大黄，清热解毒，攻下邪热，亦具凉血散瘀之功；黄连、龙胆草、栀子、连翘，皆清热解毒利湿之药，大清心、肝、肾三焦之火邪；生地黄，凉血养阴清热，经临床验证治疗传染性肝炎特别是降低谷丙转氨酶有较显著的效果；牡丹皮、白茅根有清热凉血的作用；地鳖虫，《神农本草经》说其能治血积癥瘕，破坚，下血闭；桃仁，主祛瘀血，药理证明桃仁有抗凝血作用及溶血作用；对坐草，清热利湿，治黄疸，消结石，药理证明有促进黄疸排泄的作用；茵陈蒿、田基黄，经临床证实对急性肝炎有很好的退黄除湿作用；黑大豆，《别录》说其“主逐水胀，除胃中热痹，下瘀血”。全方既以清热解毒、凉血，祛除病毒，又以凉血散血，改善肝脏的病理变化，力求挽救危急重症。

【来源】张云鹏. 中国百年百名中医临床家丛书—姜春华[M]. 北京：中国中医药出版社，2002：59-60.

3.清化逐水汤

出处：名老中医验方

【组成】半边莲30g，猫须草20g，玉米须20g，地胆草30g，荠菜20g，薏苡仁30g，厚朴6g，莱菔子10g，茵陈蒿30g，郁金10g，茯苓皮30g，猪苓15g，田三七粉冲服2g，葶苈子12g，大腹皮10g，泽泻15g，琥珀粉冲服2g。

【功效】化瘀逐水，泻火解毒。

【主治】重型肝炎，属毒陷脾肾证。热毒内陷证者，迅速出现腹大坚满，脘腹撑急或胀或痛，小便短赤，甚至癃闭，大便秘结或有肝臭，舌质红绛或紫绛，苔黄腻或灰黑，脉弦数。

【用法】每日1剂，水煎，分早晚2次，饭后半小时温服。

【处方总结】此方乃康良石名老中医治疗毒陷脾肾型重型肝炎的经验方。方用泻火解毒、化瘀逐水的半枝莲，合茵陈蒿、郁金、琥珀、田七、玉米须、猫须草加强清热化湿，化瘀行水，利胆退黄之效；配猪苓、薏苡仁、茯苓皮、腹皮、地胆草、葶苈子更能发挥通调水道，渗湿消肿，共达行气化瘀以泄水湿，清热泻火以消疸胀。若尿癃便秘者，加牵牛子10g，郁李仁10g，二味捣如泥同煎，以利水走别道，增强逐水之功；若有轻度性格改变和行为异常或嗜睡者，可加至宝丹或牛黄丸，以开窍醒神，泻火解毒。

【来源】康俊杰，康素琼. 肝脏七病诊断与治疗.康良石医案选[M]. 厦门：鹭江出版社，1994：79-80.

4.加减黄连解毒汤合牛黄丸

出处：名老中医验方

【组成】黄连10g，黄芩10g，龙胆草10g，蚤休6g，败酱草20g，板蓝根20g，蒲公英30g，水牛角30g，栀子根60g，茵陈蒿30g，郁金10g，玄参15g，万氏清心牛黄丸4粒，白花蛇舌草30g。

【功效】凉血救阴，泻火解毒。

【主治】重型肝炎，属热毒内陷证。症见：高热，口渴引饮，烦躁不宁，黄疸迅速加深，身目较快呈深金黄色，且极度疲惫困重，胁灼胁痛或胁腹胀满，不思饮食，恶心、呕吐频繁，小便短赤色深，大便干结，舌质红绛，苔多黄燥，脉弦大或弦滑数。

【用法】每日1剂，水煎，分早晚2次，饭后半小时温服，每次送服万氏清心牛黄丸2粒。

【处方总结】本方既取黄连解毒汤之意，通泄三焦火毒，又用疏利肝胆、解毒退黄的栀子根、茵陈蒿、白花蛇舌草、郁金；并依据“泻火必先清心”，用清心牛黄丸合胆草、蚤休直折肝胆之火并消肿解毒，加入败酱草、蒲公英、板蓝根，更提高清热解毒、活血化瘀之功；妙在早用凉血养阴的水牛角、玄参，以拯救受邪火逼灼之营阴。

若高热不退者，可加羚羊角2～3g（冲服），金银花10～15g，连翘10～15g，以清解肝热邪毒；若有嗜睡状态或轻度性格改变和行为异常者，清心牛黄丸可改用至宝丹，增强开窍醒神，清热解毒；若恶心、呕吐频繁或食入则吐者，加半夏10～20g，竹茹10～20g，以和胃降逆止呕；若大便干结者，可加用生大黄粉30g，调开水保留灌肠，以泻火解毒，通腑泄热；若口渴不解者，可加石斛10g，芦根10g，麦冬10g，以存津止渴；若有出血倾向者，加紫珠草30g，仙鹤草30g，凉血止血，以防暴衄；若有臌胀趋势者，加半边莲30g，玉米须30g，以清热解毒，利水退黄消肿，防臌胀日重。

【来源】康俊杰，康素琼. 肝脏七病诊断与治疗.康良石医案选[M]. 厦门：鹭江出版社，1994：74-76.

5.至宝牛黄合加减清宫汤

出处：名老中医验方及古方新用

【组成】石菖蒲6g，郁金10g，玄参15g，莲子心10g，鲜竹心15g，金银花15g，连翘15g，水牛角30g，麦冬15g，茵陈蒿30g，栀子根60g，至宝丹或牛黄丸2粒

【功效】开窍醒神，泻火解毒。

【主治】重型肝炎，属毒陷心包证。症见：迅速出现喜卧嗜睡，神志朦胧不清，或由烦躁不宁继而狂躁不安，出现神昏谵语，舌紫有裂痕，起芒刺，或伴肝臭，脉弦细数。

【用法】每日1剂，水煎，分早晚2次，饭后半小时温服，每次服一粒至宝丹或牛黄丸。

【处方总结】方用牛黄丸，具清心、泄热、凉血、泻火解毒，并辟秽、开闭、豁痰、通窍醒神为主；配清心解毒、养阴生津的清宫汤以泄心包之邪热；合泻三焦、凉肝胃、利膀胱的栀子根、茵陈蒿解毒退黄；与郁金、石菖蒲配伍，更增强芳香开窍的功能。若瘛疭痉厥者，加服羚羊角5g（磨汁），钩藤10g，蝉蜕5g，麦冬15g，生地黄15g，龟板15g，五味子6g，水煎，每日1剂，与牛黄丸合清宫汤交替，以增强凉肝息风；若痰涎壅盛者，再加珍珠母30g，川贝母10g，竹沥汁一杯，猴枣散，以息风化痰。

【来源】康俊杰，康素琼. 肝脏七病诊断与治疗.康良石医案选[M]. 厦门：鹭江出版社，1994：77-78.

6.解毒化瘀汤、凉血化瘀汤

出处：名老中医验方

解毒化瘀汤

【组成】茵陈蒿30g，白花蛇舌草30g，赤芍30g，丹参30g，田基黄15g，栀子10g，郁金10g，石菖蒲10g，木通10g，枳壳6g，生甘草5g，生大黄后下 10～15g。

凉血化瘀汤

【组成】赤芍60～80g，丹参30g，葛根30g，茵陈蒿30g，牡丹皮20g，半枝莲20g，茜草15g，白花蛇舌草15g，虎杖15g，生大黄后下15g。

【功效】清热解毒，活血化瘀退黄。

【主治】急性黄疸型肝炎、慢性肝炎伴重度黄疸、重型肝炎以及淤胆型肝炎和肝炎后肝硬化伴高胆红素血症，属急黄证。症见：黄疸迅速加深，全身皮肤巩膜深度黄染如金，小便短赤如浓茶，伴神倦乏力，胸闷不饥，少食腹胀，恶心厌油，肝区疼痛，甚则呃逆频作或现腹水，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。

【用法】每日1剂，水煎，分早晚2次，饭后半小时温服。

【处方总结】谌宁生名老中医认为，重型肝炎的病因病机关键在“瘀”、“毒”二字，毒为致病之因，瘀为病变之本，而毒与瘀又可互为因果。针对“毒瘀胶结”这一病机，其提出重型肝炎的治疗法则“重在解毒，贵在化瘀”，采取快速截断治疗的果断措施，以阻断瘟邪热毒侵入营血，扭转病机，不致内陷心包。解毒化瘀汤以清热解毒为主，佐以凉血活血化瘀，加强利湿退黄功效；而凉血化瘀汤则以凉血活血化瘀为主，佐以清热解毒利湿退黄为辅；二方治则用药虽侧重不同，但基本法则一致，均具有强大的清热解毒、活血化瘀退黄的功效。谌老认为，赤芍和大黄为治疗重型肝炎之要药。

【来源】谌宁生，孙克伟. 试谈重型肝炎辨证论治之经验[J]. 中西医结合肝病杂志，2002，12（3）：163-164.

7.丹黄方

出处：经验方

【组成】丹参30g，大黄15g。

【功效】化瘀解毒。

【主治】慢性乙型重型肝炎，辨证属毒盛血瘀型。症见：黄疸，神昏，乏力，纳差，腹胀，胁痛，大便不爽，舌红绛或有瘀点、瘀斑等。

【用法】每日1剂，水煎，分早晚2次，饭后半小时温服。在西医综合治疗基础上服用。

【处方总结】此方为综合慢性乙型重型肝炎治疗的文献，选取使用频率最高的两味中药，既丹参、大黄，以2∶1的比例组方而成。大黄通里攻下，现代药理研究发现，大黄具有排毒、抗菌消炎之功；丹参活血化瘀，现代药理研究发现，丹参具有减轻中毒性肝损伤和改善肝脏微循环的作用，针对肝衰毒盛血瘀的成因合而用之，达到清热解毒，活血化瘀，减轻中毒性肝损伤和改善肝脏微循环，促进肝再生，防治肝衰竭之效。

【来源】梁红梅.丹黄方治疗慢性乙型重型肝炎的临床研究[D].武汉：湖北中医学院，2009.

8.茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减

出处：古方临床新用

【组成】茵陈蒿60g，栀子10g，大黄10g，黄连10g，黄柏6g，黄芩6g，金银花15g，连翘15g，板蓝根30g。

【功效】清热化湿解毒。

【主治】重型肝炎，属热毒炽盛证型。症见：黄疸急起，迅速加深，黄色鲜明，如橘子色，高热烦渴，呕吐频作，脘腹胀痛，大便干结，小便短少，舌质红而干，苔黄少津，脉弦大。

【用法】每日1剂，水煎，分早晚2次，饭后半小时温服。

【处方总结】方中茵陈蒿汤清热利湿退黄，黄连解毒汤泻火解毒，并加金银花、连翘、板蓝根，加强清热泻火解毒的功效。全方大队清热解毒祛湿药合用，使湿热毒邪迅速溃退。若热毒重者，加虎杖30g；若见出血伴发热、口渴、便秘、舌红、苔黄、脉弦数者，治当清热解毒、凉血止血，以犀角地黄汤合十灰散加减治疗。

【来源】杨丽华，曹廷华. 重型肝炎新论[M]. 北京：人民卫生出版社，1997：270.

9.清瘟败毒饮/普济消毒饮

出处：古方临床新用

【组成】清瘟败毒饮：生石膏120g，知母9g，犀角（现用水牛角代）15g，生地黄15g，玄参9g，牡丹皮9g，赤芍9g，黄连12g，黄芩9g，栀子9g，连翘9g，竹叶9g，桔梗9g，甘草9g。

普济消毒饮：黄连15g，黄芩15g，牛蒡子3g，连翘3g，薄荷3g，僵蚕2g，玄参6g，马勃3g，板蓝根3g，桔梗6g，甘草6g，陈皮6g，升麻2g，柴胡6g。

【功效】清热解毒，除瘟退黄。

【主治】急性重症肝炎和亚急性重症肝炎，属湿热毒邪弥漫三焦之热毒内陷证。症见：发热或高热，重度黄疸，黄色鲜明，迅速加深，精神萎靡，头晕头沉，肢体困重，极度乏力，食欲大减或无食欲，恶心、呕吐，胁肋胀满疼痛，大便秘结或黏滞不爽，小便黄赤，腹部膨隆，舌质红绛，苔黄或黄褐厚燥或焦黑起刺，脉洪大或滑数。

【用法】每日1剂，水煎，分早晚2次，饭后半小时温服。

【处方总结】清瘟败毒饮，方中用生石膏、知母清阳明经之大热；犀角、地黄、玄参、牡丹皮、赤芍清营凉血解毒；黄连、黄芩、栀子、连翘清热泻火解毒；竹叶清心除烦；桔梗载药上行；甘草解毒，调和诸药；此大寒解毒之剂，重用生石膏则甚者先平，而诸经之火自无不安矣。

普济消毒饮，方中重用黄连、黄芩清泄上焦之热毒，为主药；牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕疏散上焦风热，为辅药；玄参、马勃、板蓝根、桔梗、甘草清解热毒，陈皮理气而疏通壅滞，共为佐药；升麻、柴胡疏散风热，并协助诸药上达头面，共为使药。诸药合用，共奏清热解毒、疏风散邪之效。

本方用于身热不畏寒、胸痞、心烦、口燥、小便黄赤、苔黄腻等湿热证，于上方加入茵陈蒿；热毒内蕴之重症，上方去知母，加半枝莲、白花蛇舌草、大黄等。

【来源】钱英. 肝炎论治学[M]. 北京：人民卫生出版社，1988：165-167.

10.清营汤/犀角地黄汤

出处：古方临床新用

【组成】清营汤：犀角30g，生地黄15g，丹参6g，玄参9g，麦冬9g，竹叶3g，黄连5g，金银花9g，连翘6g。

犀角地黄汤：犀角30g，生地黄24g，芍药12g，牡丹皮9g。

【功效】清营解毒，凉血止血。

【主治】急性重症肝炎和亚急性重症肝炎，属湿热毒邪伤营入血、迫血妄行之热毒入营证。症见：高热不退或高热夜甚，重度黄疸，黄色鲜明，迅速加深，小便短赤，举动失常，性情改变，嗜睡或心烦不寐，躁动不安或神志时清时昧，有时谵语，频繁呕吐，腹胀如鼓，鼻衄，牙龈出血，皮下瘀斑，呕血，便血，可闻及肝臭，肝浊音界有缩小之趋向，舌质红绛，苔黄燥或少苔，脉细数。

【用法】每日1剂，水煎，分早晚2次，饭后半小时温服。

【处方总结】清营汤，方中犀角、生地黄、丹参清热凉血；玄参、麦冬养阴清热；竹叶、黄连、金银花、连翘清泄气分之邪，兼解温热之毒。合而用之，以奏清营解毒、凉血止血、泄热护阴之效。

犀角地黄汤，方中犀角清热凉血、解毒止血、化斑；生地黄协同犀角清热凉血，加强止血，而且还能滋阴养液，补救阴液；芍药和营敛阴，与犀角、生地黄同用亦加强了止血功能；牡丹皮清热凉血而散瘀，与犀角、生地黄同用可化瘀止血。

临证时，若见发热不高（38℃左右），苔黄而燥或无苔，脉细数，为热邪伤阴，津液受劫，宜用清营汤加减，方中犀角可用60g水牛角代替，去丹参易为丹皮，并加茵陈蒿、栀子、大黄等，以增强清热解毒、凉血止血的作用。若黄疸斑疹衄血，兼见高热壮热（39℃以上），舌质红绛，苔黄腻，脉弦数或弦滑有力，宜用犀角地黄汤合黄连解毒汤，加茵陈蒿、大黄、板蓝根、半枝莲、茜草、白茅根等。

【来源】钱英. 肝炎论治学[M]. 北京：人民卫生出版社，1988：171-173.