6 胸部损伤
6.1 女性乳房
[重伤二级]5.6.2 c）女性双侧乳房损伤，完全丧失哺乳功能；女性一侧乳房大部分缺失。
[轻伤一级]5.6.3 b）女性一侧乳房损伤，丧失哺乳功能。
[轻伤二级]5.6.4 a）女性一侧乳房部分缺失或者乳腺导管损伤。
注释 乳房的损伤主要以损害乳房的外观和哺乳功能的程度来鉴定其损伤程度。女性乳房系重要的第二性征和副性器官。其结构是由皮肤、纤维组织、脂肪组织和乳腺构成。损伤致女性乳房的缺失，本意是指乳房组织结构即体积上的缺失，但要准确确定乳房缺失的体积非常困难，建议按以下方法进行测量：被检者女性取仰位平躺，以健侧乳房作为参照，置乳头于乳房基底的中心点，以乳头为圆心、以乳房基底为周径设定为360度圆周，减去伤侧乳房缺失组织所占的弧度数，再除以360度，即为伤侧乳房缺失百分比。须注意乳房的形态并非正圆形，在测量上应注意修正。此外，若行CT扫描，采用图像后处理及测量软件，可以更为准确地评估乳房体积的缺损程度。乳房的哺乳功能决定于产生乳液即乳腺的结构和功能正常，以及通道的通畅。乳腺由腺叶构成，每个腺叶由腺小叶构成，腺小叶由小乳管和腺泡组成，妊娠及哺乳时乳腺明显增生，腺管延长，腺泡分泌乳液。哺乳的功能主要取决于结构和功能。因此，哺乳功能出现障碍，应有乳腺、输乳管、输乳管窦和乳头等结构上的改变，常规有乳腺管造影等方法辅助诊断。乳房缺失或畸形程度的判定，可根据查体明确病损象限，结合医学影像学检验结果。乳房的辅助检查主要包括B型超声探查与CT、MRI扫描，必要时可行钼靶摄片。[2]
女性乳房损伤的鉴定主要把握乳房缺失与哺乳功能，本标准所规定的乳房缺损条款可适用于任何年龄的女性；哺乳功能相关条款一般适用于生育年龄的女性及其尚未达生育年龄的少女、幼女。[2]
[轻微伤]5.6.5b）女性乳房擦挫伤。
6.2 胸壁
[轻伤二级]5.6.4 g）胸壁穿透创。
[轻伤二级]5.6.4 e）胸部损伤，致皮下气肿1周不能自行吸收。
6.3 胸骨、锁骨、肩胛骨及关节脱位
[轻伤二级]5.6.4 c）胸骨骨折；锁骨骨折；肩胛骨骨折。
注释 胸骨骨折多为创伤性，极少数为病理性，多系遭直接暴力作用所致，常见于拳击、挤压、坠落等损伤，也有因背部压伤躯干呈过伸位所致。胸骨骨折多发生在接近胸骨角的胸骨体部，有些则为胸骨柄和胸骨体交界的软骨连接部的完全离断。胸骨骨折主诉为胸骨前痛和压痛，咳嗽和深呼吸时疼痛明显加重，影像学诊断较为容易，鉴定时要注意排除医源性损伤。[2]
锁骨骨折以间接暴力造成的多见，跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端冲击，可以形成骨折；肩部着地更多见，可撞击锁骨外端造成骨折。间接暴力造成的骨折多为斜行或横行，其部位多见于锁骨的中外1/3处。直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横行。[2]
肩胛骨体部骨折是肩胛骨骨折中常见的类型，肩胛骨体部骨折可为斜行、纵行或星形，亦可贯通至肩胛冈。由于肩胛骨被肌肉、筋膜紧紧包裹，骨折移位多不明显。钝器打击所致的肩胛骨骨折均属轻伤范围，锐器砍切所致肩胛骨骨皮质砍（刺）痕不属于轻伤范围。[2]
[轻伤二级]5.6.4 d）胸锁关节脱位；肩锁关节脱位。
注释 肩锁关节脱位分为三型：（1）Ⅰ型：肩锁关节囊、韧带挫伤，尚未断裂，临床为肩锁关节处疼痛、肿胀、肩部活动时加重，局部压痛明显，但X线摄片常不能发现明显移位，治疗仅为固定制动2-3周，均可恢复，应不属于轻伤范围；（2）Ⅱ型：肩锁关节囊破裂，部分韧带损伤或者断裂，关节半脱位，在具备Ⅰ型临床症状体征外，手指按压锁骨外端有弹性感，CR片拍摄时可见锁骨外端向上撬起，为半脱位，治疗考虑到手法复位外固定不理想，可选择手术治疗，应属于本条款规定的情形，评定为轻伤二级；（3）Ⅲ级：完全脱位，评定为轻伤二级。习惯性脱位不属于本条款规定的脱位情形，除非影像学明确诊断有关节囊破裂、部分韧带损伤等情形存在，可以评定为轻伤二级。[2]
肩锁关节脱位影像学检验方法：首选肩关节X线正位摄片。摄片时，被鉴定人直立于摄片架前，背靠摄片架，两足分开，使身体站稳；两臂自然下垂并两手各握重量相等的重物（4.0～6.0kg），身体正中面对摄片架纵向正中线，使锁骨呈水平状。中心线对准胸3椎体。影像学认定标准：X线示肩锁关节间隙增宽（正常成人关节间隙宽度＜0.5cm）或锁骨外侧端向上移位。双侧对比有助于明确认定。影像学认定原则：a）须有明确肩部外伤史；b）应对比两侧肩锁关节摄片征象。[4]
6.4 肋骨、肋软骨
[轻伤一级]5.6.3 c）肋骨骨折6处以上。
[轻伤二级]5.6.4 b）肋骨骨折2处以上。
[轻微伤]5.6.5 a）肋骨骨折；肋软骨骨折。
注释 肋骨骨折的诊断主要依据受伤史、临床表现和影像学检查。X线平片是诊断肋骨骨折的首选方法，一般伤后两周左右骨痂开始形成或者出现骨膜反应时骨折线能够比较清晰地显现，建议复摄平片，有条件的加行多层螺旋CT检查。肋骨骨折的认定原则：（1）明确的胸部外伤史，骨损伤与案情所提供的损伤方式在成伤机制上互相吻合；（2）必要时需观察影像学随访检验结果，损伤后不同时期的骨损伤部位图像特点应符合不同经过时间的影像学特征；（3）各种影像学检查技术之间可以互相补充、互相印证，应综合分析影像学资料；（4）注意扫描后单根肋骨重组图像可能造成的人为或设备因素造成的伪影。[4]
肋骨骨折影像学检验方法：常用影像学技术为X线摄片、CT扫描及肋骨CT图像重组。X线摄片包括肋骨后前位、左或右前斜位。肋骨CT选择轴位扫描，必要时可选择多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）、表面遮盖法（SSD）、容积再现（VR）及曲面重组（CPR）等图像重组技术。肋骨X线摄片及CT扫描均应在屏气状态下进行。肋骨后前位X线摄片时，被鉴定人直立于摄片架前，面向影像板或射线接收器，两足分开，头稍抬高，两肘弯曲放置于臀部，两臂及肩部尽量内转，避免肩胛骨影像与肋骨重叠。肋骨（左、右）前斜位摄片时被鉴定人直立于摄片架前，面向影像板或射线接收器，两足分开，头稍抬高，摄片时两肘部弯曲并将两手背放置于臀部，手臂及肩部尽量内转，将身体向摄片侧转45度，使胸腋部靠近影像板或射线接收器。以上检查X线中心均对准胸4椎体。影像学认定原则为：（a）须有明确的胸部外伤史；（b）必要时需观察影像学随访检验结果；（c）多种影像检验技术之间可互相补充、互相结合，应综合分析相关影像学资料；（d）应注意鉴别CT重组图像可能存在的因人为或设备因素造成的伪影。[4]
6.5 胸腔积血、积气
[重伤二级]5.6.2 g）血胸、气胸或者血气胸，伴一侧肺萎陷70%以上，或者双侧肺萎陷均在50%以上。
[轻伤一级]5.6.3 e）血胸、气胸或者血气胸，伴一侧肺萎陷30%以上，或者双侧肺萎陷均在20%以上。
[轻伤二级]5.6.4 f）胸腔积血；胸腔积气。
注释 外伤性气胸往往具有确切的外伤史，肋骨骨折或锐器砍、刺致胸膜腔破裂等损伤为基础。气胸压迫肺致其萎缩，体积测量方法有目测法、面积与体积法、平均胸膜间距离法、三线法和CT测量法，其中以CT测量法最为准确。[2]
胸腔积液量的影像学观察与分级（以X线胸片为依据）: I级（少量）：第5前肋以下。Ⅱ级（中量）：第5至第2前肋之间。Ⅲ级（大量）：第2前肋以上。[4]
6.6 纵隔、大血管
[重伤二级]5.6.2 d）纵隔血肿或者气肿，须手术治疗。
注释 气管、食管破裂后气体可经破裂口进入纵隔，颈部外伤后气体由于胸腔负压的作用进入纵隔，空气由胸壁进入纵隔形成气肿比较少见。纵隔血管破裂，血液积聚于纵隔内，形成纵隔血肿。张力性纵隔气肿或者血肿不断增大，压迫纵隔器官，引起呼吸、循环衰竭，须手术减压。后前位胸片上显示纵隔胸膜向两侧移位，纵隔器官之间有细条状气体阴影，CT显示纵隔内有气体影或高密度的血肿影。[2]
[轻伤一级]5.6.3 d）纵隔血肿；纵隔气肿。
[重伤二级]5.6.2 j）胸腔大血管破裂。
注释 本标准所称大血管是指胸主动脉、主动脉弓分支、肺动脉、肺静脉、上腔静脉和下腔静脉，腹主动脉、髂总动脉、髂外动脉、髂外静脉。（见本标准附则6.8）
6.7 气管、支气管、食管
[重伤二级]5.6.2 e）气管或者支气管破裂，须手术治疗。
注释 气管或支气管破裂多见于严重挤压或撞击胸部等闭合性损伤，也可见于枪弹、锐器等穿透伤。（1）穿透性气管、支气管破裂X线检查显示一侧或双侧气胸，纵隔气肿。闭合性气管、支气管破裂X线检查可以看到广泛皮下气肿、纵隔气肿、张力性气胸、血胸。若一侧主支气管从根部断裂，胸膜腔无粘连，萎陷的全肺并不向肺门退缩，由于失去支持结构，肺组织常下垂于胸腔底部心膈角处，在立位X线片上呈肺坠落征；CT见一侧胸腔被气体占据，仅见少量肺组织岛被气体包围，三维重建可见支气管断裂的部位。颈椎、胸椎包括颅底的X线侧位像，若脊椎前缘呈现透光带是颈纵隔气肿的表现，为气管、支气管外伤的最早、最可靠的X线征象；（2）纤维支气管镜检查不仅可以发现支气管断裂部位，还可以判断裂口大小，对早期诊断及治疗均有帮助。裂口小于气道周径1/3的损伤，若严重漏气，呼吸困难，则符合手术指征。[2]
[重伤二级]5.6.2 h）食管穿孔或者全层破裂，须手术治疗。
注释 胸段食管损伤，临床主要表现为胸痛、纵隔气肿、纵隔炎、食管穿破入胸腔则表现为气胸、胸腔积液和感染等。胸部X线检查见颈部或纵隔气肿，纵隔阴影增宽，有时纵隔内可见液平面，造影检查见造影剂自破裂口溢出食管外，口服小量美兰可从胸腔引流管中排出。食管镜检查易加重创伤而不提倡。[1]
[轻伤一级]5.6.3 f）食管挫裂伤。
6.8 肺
[重伤一级]5.6.1 b）肺损伤致一侧全肺切除或者双肺三肺叶切除。
注释 肺严重破裂、支气管创伤病例，管腔部分闭塞，且已并发严重感染者，需行肺切除术。肺切除术尤其是一侧肺或三叶肺切除直接导致心脏血管并发症（术后胸腔大出血、术后心律失常、术后心肌梗死、术后心力衰竭、术后肺水肿、术后肺栓塞）、肺部并发症（术后呼吸衰竭、术后肺不张、术后肺部感染、术后余肺扭转、术后余肺坏死）、胸膜腔并发症（胸腔积液、术后漏气、术后脓胸、支气管胸膜瘘）、上消化道出血等并发症，极易危及生命，故评定为重伤一级。[2]
急诊开胸的适应征：（1）进行性血胸，连续3小时所引流的血性液体＞200ml/h，血红蛋白（Hb）进行性下降，脉搏增快，血压下降；凝固性血胸；生命体征继续恶化，胸腔内无血性液或仅引出少量血性液，胸部X线检查显示胸腔阴影不断增大，表明可能为凝固性血胸；（2）置胸腔引流管后，大量气体逸出，呼吸困难，提示有气管或支气管裂伤，或广泛的肺裂伤；（3）心脏损伤、心包填塞；（4）胸内残留异物较大，子弹穿过纵隔、子弹栓塞和全身性空气栓塞；（5）食管破裂。[2]
[重伤二级]5.6.2 f）肺破裂，须手术治疗。
6.9 心脏
[重伤二级]5.6.2 b）心脏破裂；心包破裂。
注释 心脏破裂包括心壁穿透伤、室间隔破裂、瓣膜撕破、腱索断裂等，多因前胸受锐器或火器穿透胸壁伤及心脏，少数由钝性外力如重击、高坠、爆炸等猛烈震荡心脏所致，可致迅速出血、心包填塞、传导障碍、瓣膜功能异常、室壁瘤形成等，严重危及生命，需要紧急手术治疗。[2]
[轻伤一级]5.6.3 a）心脏挫伤致心包积血。
注释 心脏挫伤主要表现为胸前区疼痛，类似心绞痛，但应用扩冠状血管药物不能缓解，可有心动过速和早搏，心电图检查可有窦性心动过速、室性早搏、短暂房室传导阻滞或者束支阻滞，S-T段抬高，T波低平或者倒置，有时类似心肌梗死图形，但恢复正常的时间远比心肌梗死要快。可借助经食管的超声心动图检查，血生化可见磷酸肌酸激酶及其同功酶（CPK-MB）增高以及心肌肌钙蛋白增高。[2]
[重伤一级]5.6.1 a）心脏损伤，遗留心功能不全（心功能Ⅳ级）。
[重伤二级]5.6.2 a）心脏损伤，遗留心功能不全（心功能Ⅲ级）。
注释 心功能分级。Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或者心悸。即心功能代偿期。Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或者心绞痛。亦称Ⅰ度或者轻度心衰。Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。亦称Ⅱ度或者中度心衰。Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。亦称Ⅲ度或者重度心衰。（见本标准附录B.6.1）
6.10 脓胸（肿）、乳糜胸、气管食管瘘、窒息
[重伤二级]5.6.2i）脓胸或者肺脓肿；乳糜胸；支气管胸膜瘘；食管胸膜瘘；食管支气管瘘。
注释 脓胸：创伤性脓胸，指胸段气管或者食管损伤累及胸腔导致胸腔细菌感染，出现充血、渗出等表现，渗出液含白细胞及纤维蛋白，积液增多为脓性液。急性脓胸为全脓胸，大部脓胸。慢性脓胸分三类：轻型：全身消耗不重，胸腔内积脓为200-300ml，多为包裹型；重型：经常有恶化过程，39度以上的高热，有全身消耗，胸腔内积脓为500-1000ml，大部分是多房型；脓毒症状：全身消耗，有严重的并发症。血常规白细胞计数明显增高，X线检查可辅助确诊。鉴定时，依有气管或食管损伤并确认脓胸达到轻型即可引用本条。[1]
肺脓肿：肺部开放性损伤，使污物进入肺内，引起肺实质化脓性感染，肺组织部分坏死、液化所致，肺脓肿为胸部损伤引起的严重并发症。临床表现为高热、咳嗽、胸痛。数日后咳出的痰液多有臭味，病情严重的可有呼吸困难，脓痰排出后，发热减退，症状逐渐缓解。伴支气管阻塞时，痰液不能排出，进而反复感染，病情恶化。鉴定时依：（1）胸部外伤史；（2）肺部病变区叩诊呈实音，听诊时可闻湿性罗音，明显的临床症状，血常规检查时白细胞计数升高；（3）X线检查显示肺部脓肿块状阴影，有时可见空腔和液平面时可确诊。[1]
乳糜胸：由于外伤导致胸导管或其分支的破裂，乳糜液积聚于胸腔，注意：（1）胸部外伤后出现胸闷、气促；（2）有胸腔积液的体征，胸片提示胸腔积液；（3）胸腔穿刺可抽出乳白色液体，乳糜定性为阳性。[1]
支气管胸膜瘘、食管胸膜瘘及食管、支气管瘘：根据病史，临床表现，X线检查，必要时行管腔镜检查，可以确定诊断。[1]
[轻伤二级]5.6.4 h）胸部挤压出现窒息征象。
注释 窒息征象。临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的出血点，以面部与眼眶部为明显；球睑结膜下出现出血斑点。（见本标准附录B.6.3）
6.11 膈肌
[重伤二级]5.6.2 k）膈肌破裂。