第二节 结直肠癌

结直肠癌又称大肠癌，是常见的消化道恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第二位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，占60%。

一、流行病学

（1）年龄：我国结直肠癌中位发病年龄为58岁，比欧美等国家提前12～18年；近年国内大城市统计中位发病年龄已超过60岁，男性比女性多，约1.3∶1。

（2）分布：我国直肠癌比结肠癌多见，欧美国家则以结肠癌多见，发病率与死亡率的地理分布特征为：沿海东部地区比内陆西北地区高发，其中最高的是长江中下游地区，也就是经济发达地区发病率高，城市较农村高，大城市又较小城市高。

（3）饮食因素：一般认为高动物蛋白、高脂肪、高能量和低纤维饮食是结直肠癌高发的因素。高脂，高肉食，低纤维饮食与直肠癌的发生有密切关系，高脂饮食不但可刺激胆汁分泌增加，而且可促进肠道内某些厌氧细菌的生长，胆醇和胆盐一经厌氧菌分解形成不饱和胆固醇，如脱氧胆酸和石胆酸在肠道内部都有增加，后两者都是致癌物质或辅癌物质，因此可导致直肠癌的发生。研究表明，胡萝卜素、维生素B2、维生素C、维生素E（βE, γE, δE）均能降低结直肠癌发病相对危险度，维生素D、钙、葱和蒜类食品则具有保护作用。油煎炸食品烤（炸）焦的部分（尤其是肉类食品）和腌制食品中可能含有能作用于结肠的致癌剂。一些微量元素缺乏亦与结直肠癌发生有关。

（4）遗传因素：据统计20%～30%的结直肠癌患者中，遗传因素可能起着重要的作用。结直肠癌患者的家族成员发生结直肠癌的危险性也较大。

（5）疾病因素：如慢性溃疡性结肠炎、息肉病、腺瘤等。直肠癌的发病与息肉有密切关系。有人认为，直肠息肉是癌症的前期病变，特别是家族性多发性腺瘤息肉病，发生癌变的可能性极大；乳头状腺瘤性息肉，癌变的机会也较多。慢性炎症刺激：慢性的炎症刺激，可导致直肠癌的发生。如血吸虫病、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、慢性菌痢等，可通过肉芽肿，炎性和假性息肉阶段而发生癌变。溃疡性结肠炎病程超过10年的患者，容易演变，且癌变的恶性程度高，易于转移，预后较差；有关资料统计，肠癌的病人中，患结肠炎的发病率比未患结肠炎的高8～10倍。

此外，肿瘤的发生，还与精神因素、年龄、内分泌因素、环境应激能力、气候因素、免疫功能失常及病毒感染等有密切关系，但尚需在一定条件下才能发生直肠癌。

二、病理学分类

1．直肠癌按组织病理学分类

1）腺上皮癌

（1）乳头状腺癌：肿瘤组织全部或大部分呈乳头状结构，发生率为0.8%～18.2%。

（2）管状腺癌：肿瘤组织形成腺管状结构，发生率为66.9%～82.1%。

此型又可分为三级：①高分化腺癌；②中分化腺癌；③低分化腺癌。

（3）黏液腺癌：癌细胞分泌大量黏液并形成“黏液糊”。

（4）印戒细胞癌：肿瘤由印戒细胞构成，无腺管状结构。

（5）未分化癌：癌细胞弥漫成片或呈团块状浸润性生长，不形成腺管或其他组织结构。

（6）腺鳞癌：亦称腺棘细胞癌，此类肿瘤细胞中的腺癌与鳞癌成分混杂相间存在。

2）鳞状细胞癌癌

以鳞状细胞为主。

3）类癌

起源于神经脊来源的神经内分泌细胞，也可由腺上皮衍化而来。

2．病理学分期

1）隆起型

也有称息肉型或蕈伞型。肿瘤呈息肉样或蕈伞型向肠腔突出，有蒂或为广基，肿瘤表面常发生坏死或溃疡。

2）溃疡型

肿瘤表面形成溃疡，溃疡形态很不规则，直径多在2cm以上，如肿瘤外形似火山口，中央坏死形成深溃疡，边缘呈围堤状隆起于黏膜表面，称之为局限溃疡型。如肿瘤向肠壁深层浸润而形成深的溃疡，且溃疡低大，边缘由肠黏膜围绕，稍显斜坡型隆起，称之为浸润溃疡型。

3）浸润型

肿瘤向肠壁深层弥漫浸润，常累及肠管全周，使局部肠壁增厚，表面常无明显溃疡。有时肿瘤伴有纤维组织增生可使肠管管腔周径缩小，形成环形狭窄。

4）胶样型

肿瘤外观及切面均呈半透明胶冻状。

3．结直肠癌TNM分期

原发肿瘤（T）

Tx原发肿瘤无法评价

T0无原发肿瘤证据

Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层

T1肿瘤侵犯黏膜下层

T2肿瘤侵犯固有肌层

T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织

T4a肿瘤穿透腹膜脏层

T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构

区域淋巴结（N）

Nx区域淋巴结无法评价

N0无区域淋巴结转移

N1有1-3枚区域淋巴结转移

N1a有1枚区域淋巴结转移

N1b有2-3枚区域淋巴结转移

N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移

N2有4枚以上区域淋巴结转移

N2a4-6枚区域淋巴结转移

N2b7枚及更多区域淋巴结转移

远处转移（M）

M0无远处转移

M1有远处转移

M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结）

M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移

三、临床表现

1．早期症状

直肠癌在早期缺少症状，病人无明显异常改变。当肿块达1～2cm时，由于肿瘤的侵蚀，肠黏膜遭受到肿块的异物性刺激，分泌物增多，因此在排便时也有少量的黏液排出，多数在大便的前端或于粪便的外面附着。随着肿瘤的增大，分泌黏液也增加，有时随着排气或突然咳嗽腹内压增加，可有黏液从肛门流出。当肿瘤增大，形成溃疡或有坏死合并感染时，便会出现明显的直肠刺激症状，出现排便次数和粪便性质的改变。排便次数增加，每天2～3次，呈黏液便，稀便，黏液血便。常被误诊为“肠炎”“痢疾”“溃疡性结肠炎”等。但是，直肠癌腹泻症状并不像结肠炎那样，来势急，好转快；也不像痢疾那样典型的出现里急后重症状。直肠癌的直肠刺激症状是既缓慢又逐渐进展，在合并感染时刺激症状明显，一经对症处理也可以暂时好转，但是经过较长时间的治疗仍有黏液血便者，应引起足够的重视。当病人出现下列情况时，应去医院做详细检查。

（1）大便习惯异常，排便次数增加，同时出现少量黏液性便、黏液血便，经治疗不好转者，或经治疗后好转而复发者，应及时确诊治疗。

（2）既往有黏液便、腹泻病史，但症状轻微者突然增重，与原来排便次数、排便的性质发生变化时，也应再次复查确诊。

（3）无明显原因的便秘与腹泻交替出现，经短期治疗无好转者，在胃部经过钡剂透视未发现异常时，应去医院做直肠部位的检查。

（4）排便费力，排出的大便有压迹，呈槽沟状扁条状、细条状等，一定要做直肠指诊。以上四种情况有任何一项都应及时去医院检查。有条件的地方，最好请外科或肛肠科医生检查。

2．中晚期症状

早期直肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变，在癌肿局限于直肠黏膜时便血作为唯一的早期症状占85%，可惜往往未被病人所重视。当时作肛指检查，多可触及肿块，中、晚期直肠癌患者除一般常见的食欲不振、体重减轻、贫血等全身症状外，尚有排便次数增多，排便不尽、便意频繁、里急后重等癌肿局部刺激症状。癌肿增大可致肠腔狭窄，出现肠梗阻征象。

直肠癌到晚期常侵犯周围组织器官，如膀胱和前列腺等邻近组织，引起尿频、尿急和排尿困难。侵及骶前神经丛，出现骶尾和腰部疼痛。直肠癌还可以向远处转移到肝脏，引起肝肿大，腹水、黄疸，甚至恶液质等表现。

四、辅助检查

1．实验室检查

（1）血常规：了解有无贫血。

（2）尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。

（3）大便常规：检查应注意有无红细胞、脓细胞。

（4）粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。

2．内窥镜检查

直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。

所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查，以下情况除外：①一般状况不佳，难以耐受，②急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻，③肛周或严重肠道感染、放射性肠炎，④妇女妊娠期和月经期。

内窥镜检查之前，必须做好准备，检查前进流质饮食，服用泻剂，或行清洁洗肠，使肠腔内粪便排净。

内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，结肠镜检时对可疑病变必须病理学活组织检查。

由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物距离肛门距离可能存在误差，建议结合CT或钡剂灌肠明确病灶部位。

3．影像学诊断

1）结肠钡剂灌肠检查

特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但建议疑有肠梗阻的患者应谨慎选择。

2）B型超声

超声检查可了解病人有无复发转移，具有方便快捷的优越性。

3）CT检查

CT检查的作用在以下几个方面：

（1）明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远处转移的部位，提供结直肠恶性肿瘤的分期。

（2）发现复发肿瘤。

（3）评价肿瘤对各种治疗的反应。

（4）阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质。

（5）对钡剂检查发现的腹内肿块做出评价，明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。

4）MRI检查

作用：1直肠癌的术前分期；2结直肠癌肝转移病灶的评价；3腹膜以及肝被膜下病灶。

5）经直肠腔内超声

推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。

6）PET-CT

不推荐常规使用，但对于常规检查无法明确的转移复发病灶可作为有效的辅助检查。

7）排泄性尿路造影

不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。

4．血清肿瘤标志物检查

结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；建议检测CA242、CA72-4；有肝转移患者建议检测AFP；有卵巢转移患者建议检测CA125。

5．病理组织学检查

病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。

五、诊断

凡近期出现原因不明的排便习惯改变，如腹泻，大便变扁，便秘，或腹泻与便秘交替出现，腹部不适，便血，均应疑有肠癌的可能，并及时行直肠指检或内镜检查；对有原因不明的缺铁性贫血、消瘦、乏力等患者，要考虑大肠癌慢性失血的可能，应作大便潜血检查证实，必要时行X线钡灌肠及纤维结肠镜检查；成人出现不明原因的肠梗阻、腹部肿块、腹痛等，也应疑及大肠癌的可能；对有慢性结肠炎、结肠腺瘤性息肉，特别是家族性结肠息肉病患者，应重点进行癌前普查；有息肉者尽快切除并明确诊断；凡对疑及本病者，均应借助内镜或指检等行病理涂片检查，以进一步明确诊断。

应与炎症性肠病、肠结核，结肠息肉病等相鉴别。

六、治疗

大肠癌的治疗以手术切除癌肿为首选，辅之以放射治疗、化疗药物治疗及中医药治疗等；最近不少学者对早期大肠癌采用经内镜下切除治疗，也取得较好疗效。

1．手术治疗

是根治结、直肠癌的最有效的方法，凡适合手术的患者，应及早行手术切除治疗。

1）早期结肠癌的手术治疗

（1）T1N0M0结肠癌：建议局部切除。术前直肠腔超声波检查属T1或局部切除术后病理提示T1，如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征（如分化程度良好、无脉管浸润），则无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如果是带蒂但具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。

（2）直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。Ⅰ期的患者无需行术后辅助化疗。

（3）所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌。

2）T2-4, N0-2, M0结肠癌

首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结三站。建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检查；如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有转移必须完整切除，无法切除者视为姑息切除。

对具有遗传性非息肉病性结直肠癌家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。

肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。

结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤，由于某些原因无得到病理学诊断，如病人可耐受手术，建议行剖腹探查。

行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件：由有经验的外科医生实施手术，原发灶不在横结肠（除非进行临床试验），无严重影响手术的腹腔粘连，无局部进展期或晚期病变的表现，无急性肠梗阻或穿孔的表现，保证能进行全腹腔的探查。

对于已经引起梗阻的可切除结肠癌，推荐行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期肿瘤切除近端造口远端闭合，或造瘘术后Ⅱ期切除，或支架植入术后Ⅱ期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术，建议给予姑息性治疗。

2．化学药物治疗

大肠癌根治术后，仍有50%的病例复发和转移，因此术前、术后化疗有可能提高根治术后5年生存率。抗癌药物首选氟脲嘧啶，其次为丝裂霉素和阿霉素。

3．放射治疗

术前放疗，可缩小肿瘤，提高切除率，术后放疗，可杀死残留的肿瘤细胞。单纯放疗，仅用于晚期直肠癌病例，有止血，镇痛、延长存活期的作用。直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗和姑息治疗。辅助治疗的适应证主要针对Ⅱ-Ⅲ期直肠癌；姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的病人，可以试行根治性放疗或放化疗。

4．内镜下治疗

对于早期黏膜层癌，可内镜下切除，晚期肿瘤，可在内镜下放置支架，以防狭窄及梗阻。

5．肠造口康复治疗

有条件的医院推荐配备造口治疗师（专科护士）。造口治疗师的职责包括所有造口（肠造口、胃造口、尿路造口、气管造口等）术前术后的护理、复杂伤口的处理、大小便失禁的护理、开设造口专科门诊、联络病人及其他专业人员和造口用品商、组织造口联谊会并开展造口访问者活动。

术前向患者充分解释有关的诊断、手术和护理知识，让患者接受患病的事实，并对即将发生的事情有全面的了解。

七、术前造口定位

推荐术前由医生、造口治疗师、家属及患者共同选择造口部位。

（1）要求：患者自己能看到，方便护理；有足够的粘贴面积；造口器材贴于造口皮肤时无不适感觉。

（2）常见肠造口位置。

八、肠造口术后护理

（1）术后第一天开放造口，要注意观察造口的血运情况。

（2）选择造口用品的标准应具有轻便，透明，防臭，防漏和保护周围皮肤的性能，病人佩戴合适。

（3）保持肠造口周围皮肤的清洁干燥。长期服用抗生素、免疫抑制剂和激素的患者，应特别注意肠造口部位真菌感染。