33．什么叫痛风性肾病？

痛风性肾病亦称尿酸肾病。由于嘌呤代谢紊乱可引起体内尿酸积聚，或肾脏排泄尿酸减少而引起高尿酸血症，尿酸及其盐类沉积于肾脏产生的病变。一般多见于老年人。痛风常有明显的关节炎临床症状，而肾脏改变常常是隐匿性的。一般说来痛风关节炎反复发作多年，才有肾损害。但也有例外，甚至肾脏损害发生在关节炎之前。痛风肾脏损害有慢性痛风性肾病、尿路尿酸结石及急性梗阻性肾病。

正常人体内尿酸平均为1200毫克，每天产生750毫克，约2/3经肾脏清除，1/3由肠道排出体外。尿酸大部分是以游离尿酸钠盐形式由肾脏排出的，肾脏排泄尿酸主要经过4个过程：① 肾小球滤过。② 近曲小管重吸收。③ 远曲小管分泌。④ 肾小管分泌后重吸收。正常人每日随尿排出的尿酸量约为500毫克，若尿中每日排出量超过700毫克即称为高尿酸尿。影响肾脏排泄尿酸的因素有：① 尿pH值。② 肾小管中的液体流速。③ 肾血流量。前两者和尿酸降低或尿酸盐在集合管和尿道的沉积有关，而肾血流量才是影响尿酸排泄的主要因素之一。少部分尿酸可被破坏，主要是分泌入肠道的尿酸被细菌分解为尿囊素和二氧化碳。在痛风患者并未发现尿酸分解减低，实际上在高尿酸血症时，特别是发生肾功能衰竭后，进入肠腔分解的尿酸只会增加，成为机体的二线防御，因此，嘌呤合成代谢增高及（或）尿酸排泄减少是痛风患者血清尿酸值增高的重要机制。尿酸是2,6,8-三氧嘌呤，其第9位上连接的氢离子可以电离成尿酸盐，而使溶液呈微酸性。尿酸的pH值为5.75，体液偏碱，因此在血液和滑膜中主要以钠盐或钾盐形式存在。由于细胞外液中主要阳离子是钠离子，所以体内尿酸盐主要为尿酸钠。又因肾锥体乳头部钠离子浓度较血浆高2～3倍和肾髓质区尿液呈酸性，尿pH值小于5.5。以上两点使肾髓质区尿酸盐含量较肾皮质高6倍，成为尿酸钠沉积的主要场所。所以痛风性肾病主要损害部位是肾小管和肾间质，病变以肾髓质部位最为严重。沉积的尿酸钠来自血液尿酸或尿液尿酸，可透过肾小管上皮细胞直接进入间质，巨噬细胞吞噬尿酸钠，激活溶酶体酶，刺激局部导致间质炎症反应，肾间质区可见淋巴细胞、单核细胞及浆细胞浸润。另外尿酸结晶沉积于肾小管内可阻塞管腔，最终导致肾小管闭塞、破坏及不可逆转的肾小管功能障碍。光镜下可见呈针状、双折光放射状排列的尿酸盐结晶沉积于肾小管-肾间质内，此为痛风性肾病的特征性变化。晚期肾间质纤维化使肾萎缩，纤维组织压迫血管引起了肾缺血，肾小动脉硬化及肾小球硬化，以上为引起肾功能衰竭的两个重要原因。

慢性痛风性肾病是最常见的肾脏损害，产生的机制主要有以下三个方面：① 高尿酸血症造成肾脏超负荷排泄尿酸。肾脏是排泄尿酸的主要器官，肾脏过度排泄尿酸很容易引起尿酸盐结晶沉积于肾脏组织，沉积的部位主要是肾间质组织，导致间质性肾炎，也可阻塞肾集合管。虽然只有1/3的痛风患者临床上有肾脏损害的表现，但其严重性远大于关节炎。而且肾损害与关节炎的程度并不一定平行。② 高尿酸尿。肾小管管腔和尿液中尿酸浓度增高可对肾脏造成明显的损害，损害的程度甚至比血尿酸浓度增高造成的更为严重。③ 合并症与并发症所致的肾损害。临床上所谓“ 痛风性肾病”多数非单纯的高尿酸血症所致，而系在此基础上合并肥胖、高血压病、高脂血症、糖尿病、动脉硬化、冠心病、脑血管疾病、肾结石和尿路感染等因素共同参与所致。这些合并的疾病或并发症会加重肾脏损害，使病情复杂化。

临床特征：约85% 患者在30岁以后才开始发现肾脏病变。早期有轻度单侧或双侧腰痛，约有20%～40%的患者早期可间歇出现少量蛋白尿，一般不超过++。随着病情进展可出现持续性蛋白尿，还可有镜下血尿。尿呈酸性、可有轻度浮肿、中度良性高血压。几乎均有肾小管浓缩功能下降，肾小管浓缩功能受损早于肾小球功能受损。可有夜尿增多、多尿、尿比重降低、等张尿。其后肾小球滤过率下降，尿素氮升高。病情常缓慢发展，晚期因间质性肾炎或肾结石导致肾功能不全而威胁生命，需要血透析治疗。17% ～25% 死于肾功能衰竭。痛风性肾病导致的慢性肾功能衰竭约占尿毒症病因中的1%。慢性痛风性肾病发生肾功能不全时，应与其他肾脏病引起肾功能不全继发高尿酸血症相鉴别。