3.6 阴道前壁修补术
3.6.1 适应证
（1）有自觉症状的Ⅱ度、Ⅲ度阴道前壁膨出的患者。
（2）膀胱膨出引起尿潴留和膀胱排空不全而引起反复性膀胱感染者。
3.6.2 手术方法与技巧
3.6.2.1 传统手术
（1）取膀胱截石位，阴道拉钩充分暴露手术野，暴露宫颈及阴道前壁，用宫颈钳向下牵拉宫颈前唇，用组织钳钳夹阴道横沟处作牵引（图3-19）。
图3-19 阴道横沟处缝牵引线
（2）切开阴道黏膜：以金属导尿管探测膀胱宫颈附着处；于术野中的阴道黏膜内注射生理盐水或稀释的血管升压素（1U溶于30ml盐水中）；在膀胱宫颈附着处下方0.3～0.5cm的阴道壁上做一横切口切开阴道黏膜，深达阴道黏膜下层（图3-20）。
图3-20 宫颈阴道黏膜切口
（3）分离阴道黏膜膀胱间隙并切开阴道黏膜：在阴道黏膜与膀胱间分出一间隙，将剪刀弯面朝上，插入间隙内，剪刀撑开阴道膀胱间隙（图3-21）。行倒“T”形切开阴道黏膜，上至尿道横沟（图3-22）。
图3-21 分离阴道膀胱间隙
图3-22 剪开阴道黏膜
（4）分离两侧阴道黏膜与膀胱：组织钳夹持阴道黏膜切缘，钝锐性分离阴道黏膜与膀胱之间的结缔组织，使膨出部膀胱游离（图3-23）。
图3-23 分离阴道黏膜与膀胱
（5）分离膀胱：在膀胱附着宫颈的最低处，用弯剪刀剪开膀胱附着在宫颈上的膀胱宫颈筋膜而使膀胱自宫颈部分离，膀胱需上推至阴道切线的上部（图3-24）。
图3-24 分离膀胱
（6）缝合膀胱外筋膜：4号丝线“U”形折叠缝合膀胱外筋膜3～4针，入针及出针分离在两叶根部，加固膀胱筋膜，将膀胱固定于宫颈上部较高部位（图3-25）。
图3-25 缝合膀胱外筋膜
（7）缝合阴道黏膜：切除多余阴道黏膜，用2-0可吸收线连续缝合阴道黏膜，垂直缝合切口的水平部分。术中阴道黏膜不宜修剪大多，否则可能影响伤口愈合和阴道腔狭窄。
3.6.2.2 普林网片行阴道前壁修补术（Prolift术前片）
（1）切开阴道黏膜，分离膀胱阴道间隙、阴道旁间隙：用组织钳钳夹距尿道口约2cm阴道黏膜，于术野中的阴道黏膜内注射生理盐水或稀释的血管升压素（1U溶于30ml盐水中）60ml；正中切开距尿道口3cm的膀胱宫颈沟阴道黏膜（图3-22），分离膀胱阴道间隙（图3-23），向两侧分离至耻骨降支内侧阴道旁间隙，触及坐骨棘。
（2）取平行于尿道外口闭孔的前内侧缘切开皮肤4mm，用带导管的引导器从切口穿过闭孔外肌到达闭孔膜，向内侧在盆腔筋膜腱弓的近端1cm处穿过闭孔内肌达阴道旁间隙。固定导管，将导丝穿过导管至阴道引出并固定，同法行对侧（图3-26至图3-28）。
图3-26 穿刺尿道外口闭孔的前内侧缘
图3-28 置入导丝
（3）在闭孔的后外侧缘前述皮肤切口的外侧1cm、下方2cm另行一个皮肤切口，同样使用引导器在盆底筋膜腱弓后方的阴道旁间隙的底部距坐骨棘约1cm处穿出闭孔内肌。按前述方法引出导丝并固定，同法行对侧。
图3-27 回抽引导器
（4）修剪Prolift网片前叶（图3-29），用7号丝线固定网片顶端于宫颈筋膜12点，将4根固定带的末端依次穿过相应导丝末端的内环内，将导丝从导管内拉出（图3-30），固定带随之引出，调整固定带，使网片无张力衬垫于膀胱阴道间隙，剪去皮肤外固定带，连续锁边缝合阴道前壁。
图3-29 Prolift网片
（a）全片（b）前片（c）后片
图3-30 导丝引出固定带
（许学先 周筠 周利梅）