三、临床表现

（一）症状

多数起病缓慢，部分患者早期无症状，或症状轻微者缺乏特异性，但咳嗽、咳痰≥2周、午后发热为最主要的肺结核可疑症状。随着病变进展，患者可逐渐表现为咳嗽、咳痰，一般为白色痰，当肺结核合并各种病原菌感染时，多有中高度发热，咳痰性状则会有相应变化，如咳黄色、绿色痰等。有时以咯血痰或咯血而发现肺结核。当有支气管结核时，咳嗽较剧，以刺激性干咳为主，持续时间较长。

1．局部症状

（1）咳嗽、咳痰。咳嗽是由于支气管、肺等组织的炎症、淤血、分泌物等因素，通过神经经分支传达到延髓咳嗽中枢引起咳嗽。亦可由于气管外受压或纵隔胸膜受刺激引起咳嗽，这是肺结核常见症状。

（2）咯血。是肺结核患者较特异的症状，咯血量随肺内病灶侵蚀血管的大小而异，可表现为咯血痰、小量咯血或大量咯血，反复咯血是结核病变肺内播散的重要原因。

（3）胸痛。肺本身无痛觉神经，只有在肺内病变侵蚀具有丰富感觉神经末梢的壁层胸膜时才出现疼痛。胸膜炎早期疼痛剧烈，胸膜炎症可波及肋间神经、脊神经引起背痛、腰部疼痛。疼痛性质因人而异，可为钝痛、酸痛、烧灼痛、针刺样疼痛等。

（4）呼吸困难。轻症肺结核患者并无呼吸困难出现，多于重症肺结核、肺不张、气管受压、胸腔积液、气胸、心包积液及心功能不全等引起。

（5）面颊潮红。耳轮发热，女性常见，此种症状出现并非体温升高。

（6）结核变态反应。表现为疱疹性结膜角膜炎、结节红斑、结核风湿症。当有上述症状出现提示有肺结核病的可能性。

2．全身中毒症状

（1）发热。以低热及中度发热为主，亦可高热，多午后出现，发热程度与病灶范围、严重程度有关，发热常提示结核病为活动进展状态。

（2）盗汗。常与发热、乏力同时存在，为结核菌毒素刺激交感神经过度兴奋，神经系统控制失调所致。

（3）疲倦、乏力。周身不适，全身感觉疲倦、无力，重者难以坚持日常工作，这类症状多出现在疾病早期或复发时。

（4）消化系统。表现为食欲不振、恶心、腹胀、便秘、体重下降。

（5）血液系统。结核病可继发血液系统改变，贫血、白细胞增多或减少、血小板减少、类白血病反应。

（6）内分泌改变。多数中青年女性病人可有月经不调或闭经表现。

（二）体征

肺结核病变轻而局限者，可能无阳性体征。但随着病变的发展，可以出现阳性体征。

1．肺部的体格检查

（1）视诊。胸廓形态异常，扁平胸常见，也可见漏斗胸。桶状胸见于肺结核合并慢性阻塞性肺部疾病的患者。单侧肺广泛结核、慢性纤维空洞肺结核、慢性胸膜炎、广泛胸膜粘连或支气管阻塞形成肺不张等肺容积缩小，而健侧肺可出现代偿性肺气肿者，可见一侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸运动不对称，气管和纵隔移位。胸腔积液或积气时则可见患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸运动减弱。

（2）触诊。肺实变或干酪性肺炎与支气管相通时触诊语颤常增强；胸膜增厚、胸腔积液或积气、肺气肿、肺大泡以及支气管完全阻塞引起的肺不张等，触诊语颤常减弱或消失。干性胸膜炎或渗出性胸膜炎积液的上缘可触到胸膜摩擦感。

（3）叩诊。在病人胸部是否发现叩诊异常视肺内病变面积及部位深浅而定。当病变距体表较近或面积较大时可发生叩诊异常。肺尖清音峡为肺在锁骨上方的清音带，约4～6cm宽，此峡变窄或消失对早期肺结核的诊断有一定的参考意义。以渗出性病变为主的肺实变、干酪性肺炎、胸膜肥厚或胸腔积液时叩诊呈浊音，胸腔积气或巨大肺大泡叩诊可呈鼓音。肺气肿叩诊呈过清音。幼儿支气管淋巴结结核若并发肺不张，则在肺不张相对应的体表位置即3、4、5胸椎旁及胸骨旁叩诊呈短浊音。

（4）听诊。听诊在肺部体格检查中占有重要地位。

呼吸音的变异：①呼吸音增强及减弱。正常情况下，呼吸音增强见于幼儿及胸壁较瘦者，体力活动后也增强。如呼吸音增强仅发生于一侧肺或肺的局部称之为代偿性呼吸音，多见于一侧肺发生病变使呼吸功能减退，健侧肺或同侧无病变的肺组织进行代偿而发生呼吸音增强。胸腔积液或积气、胸膜粘连、支气管阻塞或肺实变时，可在患侧听到呼吸音减弱或消失，而在健侧或同侧无病变组织听到呼吸音增强。②病理性支气管呼吸音。正常支气管呼吸音可在颈部两旁和胸骨柄两旁闻及，其他部位听不到。空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音，称之为病理性支气管呼吸音。③支气管肺泡呼吸音。正常支气管肺泡呼吸音在胸骨两旁和脊椎3、4椎体两旁可闻及。在发生上述病变时，病变较轻者可在肺泡呼吸音的听诊部位闻及支气管肺泡呼吸音。④空洞（瓮）性呼吸音。是一种呼气比吸气音调更低的金属调的空瓮音，是因气体经支气管出入空腔而产生，见于巨大结核性空洞。⑤齿轮性呼吸音。在吸气时或偶尔在呼气时发生的间断呼吸音。多在肺尖部由于肺尖的粘连或小支气管的病变所引起，常见于早期肺结核。

肺部听诊附加音：①啰音。a．干性啰音。当支气管内有黏稠的分泌物，支气管痉挛性收缩和水肿，支气管黏膜粗糙时，气体通过狭窄的气管发出一种音调比较高的干性啰音。吸气和呼气均可听到，一般在呼气时较清晰。干性啰音变化较大，将痰咳出后可暂时消失。一般肺结核仅局限于某一小区域，当有局部支气管狭窄时可呈音调较高的乐鸣音或哨笛音，支气管结核有局限性哮鸣音。b．湿性啰音。在肺结核浸润面积较大或合并感染时可听到湿性啰音。继发性肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区可闻及细湿啰音，对诊断有很高的提示价值。②金属丁零音。如小钟铃的丁零声，可在肺结核合并液气胸或脓胸时听到。是由于气体通过一个瘘管（此瘘管恰在液平面以下的肺组织内）或水从脓内逸出所致。③振水音。当肺结核合并液气胸时，摇动病人上身，胸腔内液、气体振荡而产生的一种声音。④胸膜摩擦音。脏层和壁层胸膜因炎症使纤维渗出物聚集在其表面，使之变得粗糙，病人呼吸时两层胸膜摩擦而产生。深呼吸时较明显，屏气时消失，常伴有胸痛，见于干性胸膜炎和渗出性胸膜炎的早期。

2．心脏的体格检查

在肺部病变较广泛、纤维化、肺气肿导致肺循环阻力增加，肺动脉高压，可查到肺动脉瓣第二心音亢进，当合并肺心病时可出现肺心病体征，当肺部病变导致纵隔移位时，可见心脏的移位。如纵隔胸膜粘连，心脏可发发生移位。

3．其他部位的体格检查

结核病是一种全身性的慢性传染病，常合并全身其他部位的结核病，因此体检中应注意其他系统的阳性体征，常可提供诊断依据或佐证。如肺结核常可合并全身淋巴结结核，尤其儿童原发结核时，常可摸到耳后淋巴结呈串珠样肿大。合并结核性腹膜炎时，如有腹水可呈蛙状腹，触诊除有压痛外，常有揉面团样之柔韧感，少量腹水叩诊可有移动性浊音。有时腹部可扪及包块。合并肝脾结核时，可引起肝脾肿大。合并结核性脑膜炎时，脑膜刺激征阳性，表现颈项强直、布氏征及克氏征阳性，颅内压升高时，可出现瞳孔大小改变，甚至两侧不对称。合并甲状腺结核时，如甲状腺形成冷脓肿，可触及波动，多数肿块表面平滑，少数凹凸不平，与周围组织明显粘连，椎体结核时椎体可凸出并有压痛，骨与关节结核活动受限，可有寒性脓肿。