第七章 其他技术

第一节 脑电图检查

【概述】

脑电图（e1ectroencepha1ography, EEG）是脑生物电活动的检查技术，通过测定自发的有节律的生物电活动以了解脑功能状态。脑电图检查对区别脑部器质性或功能性病变、弥漫性或局限性损害，对于癫痫的诊断及病灶定位、脑炎的诊断、中毒性和代谢性等各种原因引起脑病的诊断均有辅助诊断价值，特别是对癫痫的诊断意义更大。

【适应证】

（一）成人脑电图主要用于：癫痫、脑血管疾病、老年性痴呆、脑外伤、脑肿瘤、发作性睡病等。

（二）小儿脑电图主要用于：小儿各种癫痫、热性惊厥、脑性瘫痪、缺氧性脑病、脑发育延迟、围产期脑损害等都需要借助脑电图来进行诊断和推测预后。

（三）成人与小儿中枢神经系统感染性疾病，如急性脑膜炎、急性脑炎、单纯疱疹病毒性脑炎、亚急性硬化性全脑炎等。

（四）临床上各种代谢性疾病引起的脑功能障碍，如肝性脑病、尿毒症脑病等。

【操作方法】

电极安放采用国际10～20系统，参考电极通常置于双耳垂。电极可采用单极和双极法的连接方法。开颅手术时电极可直接置于暴露的大脑皮质表面，也可将电极插入颞叶内侧的海马及杏仁核等较深部位。进行脑电图检查时，还可以通过一些特殊的手段诱发不明显的异常电活动，最常用的方法如过度换气、闪光刺激、睡眠等，还有戊四氮或美解眠静脉注射等。

【判断标准】

（一）正常脑电图

1．正常成人脑电图：在清醒、安静和闭眼放松状态下，脑电的基本节律是8～12Hz的α节律，波幅20～100 μv，主要分布在枕部和顶部。β活动频率为14～25Hz，波幅为5～20μv，主要分布在额叶和颞叶。部分正常人在半球前部可见少量4～7Hz的θ波。频率4Hz以下为δ波，清醒状态下几乎没有，但入睡可出现，而且由浅入深逐渐增多。8Hz以下的波均为慢波。

2．儿童脑电图：与成人不同，儿童的脑电图以慢波为主，随着年龄增加，慢波逐渐减少，而α波逐渐增多，14～18岁接近于成人。

3．睡眠脑电图：根据眼球运动可分为：①非快速眼动相或慢波相（non-rapid eye movement, NREM）：第1期困倦期，α节律消失，被低波幅慢波取代。在顶部可出现短暂的高波幅双侧对称的负相波称为“V”波，第2期浅睡期，出现睡眠纺锤波（12～14Hz）。第3、4期深睡期，广泛分布的高波幅慢波。②快速眼动相（rapid eye movement, REM）：出现低电压、混合频率的电活动。

（二）异常脑电图

1．弥漫性慢波：背景活动为弥漫性慢波，是最常见的异常表现，无特异性。可见于各种原因所致的弥漫性脑病、缺氧性脑病、中枢神经系统变性病及脱髓鞘性脑病等。

2．局灶性慢波：是局灶性脑实质功能障碍所致。见于局灶性癫痫、脑脓肿、局灶性硬膜下或硬膜外血肿等。

3．三相波：一般为中至高波幅、频率为1.3～2.6Hz的负-正-负或正-负-正波。主要见于肝性脑病和其他中毒代谢性脑病。

4．癫痫样放电：包括棘波、尖波、棘慢波综合、多棘波、尖慢波综合及多棘慢波综合等。50%以上患者发作间期也可见癫痫样放电，放电的不同类型通常提示不同的癫痫综合征，如多棘波和多棘慢波综合通常伴有肌阵挛，见于全身性癫痫和光敏感性癫痫等。高波幅双侧同步对称，每秒3次重复出现的棘慢波综合提示失神小发作。

5．弥漫性、周期性尖波：通常指在弥漫性慢活动的基础上出现周期性尖波，可见于脑缺氧和Cretzfe1dt-Jakob病。

【脑电地形图】

脑电地形图（brain e1ectrica1 activity mapping, BEAM）是脑电信号输入电子计算机进行处理后，将脑电信号转换成一种能够定位和定量分析，并用不同颜色的图像进行显示的一项较新的检查技术。其优点是能将脑的功能变化与形态定位结合起来，图像直观、形象、定位较准确。但不能反映脑电波形及各种波形出现的方式等，因此不能将脑电图取而代之，两者结合更有意义。脑电地形图最主要的临床应用价值在于脑血管病的早期诊断、疗效及预后评价等。

（王磊 王云甫）

第二节 经颅多普勒超声检查

【概述】

经颅多普勒超声（transcrania1 dopp1er, TCD）是利用颅骨薄弱部位为检查“声窗”，应用多普勒效应研究脑底动脉主干血流动力学变化的一种无创性检测技术。TCD无创伤、快速、简便，可早期发现颅脑血管病变的存在，动态观察血管病变产生的血流动力学变化。

【适应证】

（一）颅内外段脑动脉狭窄或闭塞。

（二）脑血管畸形和动静脉瘘。

（三）脑动脉瘤。

（四）脑血管痉挛。

（五）锁骨下动脉盗血综合征。

（六）偏头痛。

（七）脑动脉血流中微栓子的监测。

（八）颅内压增高。

（九）脑死亡。

【操作方法】

TCD一般配备2MHz和4MHz两种探头。颅内动脉探测采用2MHz探头，颅外颈部动脉探测采用4MHz探头。

（一）颅内动脉检测方法

TCD最常用的检查部位是颞、枕和眶三个窗口。①颞窗位于颧弓上方的眼眶外缘和耳屏之间，经颞窗可检测大脑中动脉、颈内动脉终末端、大脑前动脉、大脑后动脉及前交通动脉。②枕窗可检测椎动脉颅内段、小脑后下动脉和基底动脉。③眶窗可检测眼动脉和颈内动脉虹吸段。TCD检查中对各个有关血管的识别主要是通过探头的位置、超声束的角度、血流方向的变化、血流速度、信号的音频特点、波形变化及压颈试验等。

（二）颅外颈部动脉检测方法

用4Hz探头，在锁骨上窝颈总动脉搏动处检测颈总动脉，在下颌角水平检测颈内动脉起始段和颈外动脉，可以通过颞浅动脉震颤压迫试验对颈内外动脉鉴别。

（王磊 王云甫）

第三节 脑诱发电位

【概述】

诱发电位（evoked potentia1, EP）是中枢神经系统在感受体内外各种特异性刺激所产生的生物电活动，该项检查也是脑的电活动测定技术，常用以了解脑的功能状态。

【躯体感觉诱发电位】

躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potentia1s, SEP）指刺激肢体末端粗大感觉纤维，在躯体感觉上行通路不同部位记录的电位，主要反映周围神经、脊髓后束和有关神经核、脑干、丘脑、丘脑放射及皮层感觉区的功能。

（一）检测方法：表面电极置于周围神经干体表部位。常用的刺激部位是正中神经、尺神经、胫后神经和腓总神经等。

（二）波形的命名：极性+潜伏期（波峰向下为P，向上为N）。

（三）SEP异常的判断标准和影响因素标准：①潜伏期>平均值+3个标准差。②波幅明显降低伴波形分化不良或波形消失。③双侧各相应波幅差值>50%。影响因素主要是年龄、性别和温度、身高。

（四）SEP的临床应用：用于检测周围神经、神经根、脊髓、脑干、丘脑及大脑的功能状态。主要应用于格林-巴利综合征、颈椎病、后侧索硬化综合征、多发性硬化及脑血管病等。还可用于脑死亡的判断和脊髓手术的监护等。

【视觉诱发电位】

视觉诱发电位（visua1 evoked potentia1, VEP）是头皮记录的枕叶皮层对视觉刺激产生的电活动。

（一）检测方法：通常在光线较暗的条件下进行，检测前应粗测视力并行矫正。临床上最常用黑白棋盘格翻转刺激VEP（pattern reversa1 visua1 evoked potentia1, PRVEP）和闪光刺激VEP, PRVEP优点是波形简单易于分析、阳性率高和重复性好。闪光刺激VEP受视敏度影响小，适合PRVEP不能合作者。

（二）波形命名及正常值：PRVEP是一个由NPN组成的三相复合波，分别按各自的平均潜伏期命名为N75, P100、N145。正常情况下P100潜伏期最稳定而且波幅高，是最可靠的成分。

（三）VEP的临床应用：视通路病变，特别对MS患者可提供早期视神经损害的客观依据。

【脑干听觉诱发电位】

脑干听觉诱发电位（brain stem auditory evoked potentia1, BAEP）指经耳机传出的声音刺激听神经传导通路在头顶记录的电位。检测时通常不受受试者意识状态的影响。

（一）波形命名：正常BAEP通常由5个波组成，依次以罗马数字命名为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、和Ⅴ。

（二）BAEP异常判断标准：①各波潜伏期延长>平均值+3个标准差，或（和）波间期延长>平均值+3个标准差。②波形消失或波幅Ⅰ/Ⅴ值>200%。③（Ⅲ～Ⅴ）/（Ⅰ～Ⅲ）>1.0。

（三）BAEP的临床应用：主要用于客观评价听力、脑桥小脑角肿瘤、多发性硬化、脑死亡等。

【运动诱发电位】

运动诱发电位（motor evoked potentia1, MEP）指经颅磁刺激大脑皮层运动细胞、脊髓及周围神经运动通路在相应的肌肉上记录的复合肌肉动作电位。近年来被广泛应用于临床，为运动通路中枢传导时间的测定提供了客观依据。上肢磁刺激的部位通常是大脑皮层相应运动区、C7棘突和Erb点等，在拇短展肌等肌肉上记录诱发电位。下肢刺激部位为相对应的大脑皮层运动区、L4棘突及窝等，记录部位多为伸趾短肌和胫前肌。磁刺激MEP的主要检测指标为各段潜伏期和中枢运动传导时间（centra1 motor conduction time, CMCT）。临床应用于运动通路病变的诊断。

【事件相关电位】

事件相关电位（event-re1ated potentia1s, ERP）也称内源性事件相关电位，是人对外界或环境刺激的心理反应，潜伏期在100ms以上，因此为长潜伏期电位，目前对其起源和确切的解剖定位尚不完全清楚。ERP主要研究认知过程中大脑的神经电生理改变，亦即探讨大脑思维的轨迹。ERP包括P1、N1和P2（外源性成分）及N2和P3（内源性成分）。ERP中应用最广泛的是P300电位。ERP可通过听觉、视觉、体感刺激，从头皮上记录到一组神经元所发出的电活动，但与SEP、BAEP及VEP有着本质的不同。要求受试者对刺激进行主动反应，受心理状态的影响明显，主要反应大脑皮层认知功能状况。

（王磊 王云甫）

第四节 肌电图

【概述】

肌电图（e1ectromyography, EMG）指同心圆针电极记录的肌肉安静状态下和不同程度收缩状态下的电活动，对神经源性损害和肌源性损害具有重要的临床诊断价值。

【适应证】

主要是诊断及鉴别诊断神经源性损害、肌源性损害和神经肌肉接头病变。发现临床下病灶或容易被忽略的病灶，如早期运动神经元病、深部肌肉萎缩、肥胖儿童的肌肉萎缩，以及对病变节段进行定位诊断。

【正常EMG】

（一）肌肉静息状态：包括插入电位和自发电位。插人电位指针电极插人时引起的电活动，正常人变异较大。自发电位指终板噪音和终板电位，后者波幅较高，通常伴有疼痛，动针后疼痛消失。

（二）肌肉轻度自主收缩状态：测定运动单位动作电位（motor unit action potentia1, MUAP）的时限、波幅、波形及多相波百分比，不同肌肉有其不同的正常值范围。

（三）肌肉大力收缩状态：观察募集现象，指肌肉在大力收缩时运动单位的多少及其发放频率的快慢。正常情况下，大力收缩时肌电图上呈密集的相互重叠的难以分辨基线的许多运动单位电位，即为干扰相。

【异常EMG】

（一）插入电位的改变：插入电位减少或消失见于严重的肌肉萎缩、肌肉纤维化和脂肪组织浸润以及肌纤维兴奋性降低等。插入电位增多或延长见于神经源性和肌源性损害。

（二）异常自发电位：①纤颤电位：是由于失神经支配肌纤维运动终板对血中乙酰胆碱的敏感性升高引起的去极化，或失神经支配的肌纤维静息电位降低所致的自动去极化产生的动作电位。其波形多为双相，起始为正相，时限1～2ms，波幅一般为20～200μv，见于神经源性损害和肌源性损害。②正锐波：其产生机制及临床意义同纤颤电位。波形特点为双相，起始为一正相，之后为一时限较宽、波幅较低的负向波，形状似“V”字形，时限为10～100ms。③束颤电位：指一个或部分运动单位支配的肌纤维自发放电，见于神经源性损害。

（三）肌强直放电：肌肉自主收缩或受机械刺激后出现的节律性放电。波幅通常为10μv～1mv，频率为25～100Hz。放电过程中波幅和频率逐渐衰减，扩音器可传出类似“飞机俯冲或摩托车减速”的声音。见于萎缩性肌强直、先天性肌强直、副肌强直及高钾型周期性瘫痪等。

（四）异常MUAP: ①神经源性损害：表现为MUAP时限增宽、波幅增高及多相波百分比增高，见于脊髓前角细胞病变、神经根病变和周围神经病等。②肌源性损害：表现为MUAP时限缩短，波幅降低及多相波百分比增高，见于进行性肌营养不良、炎性肌病和其他原因所致的肌病。

（五）大力收缩募集电位的异常改变：①单纯相和混合相：前者指肌肉大力收缩时，参加发放的运动单位数量明显减少，肌电图上表现为单个独立的电位。后者是运动单位数量部分减少，表现为单个独立的电位和部分难以分辨的电位同时存在，见于神经源性损害。②病理干扰相：肌纤维变性坏死使运动单位变小，在大力收缩时参与的募集的运动单位数量明显增加，表现为低波幅干扰相，又被称为病理干扰相。

（王磊 王云甫）

第五节 神经传导速度

【概述】

神经传导速度（nerve conduction ve1ocity, NCV）是用于评定周围运动神经和感觉神经传导功能的一项诊断技术。通常包括运动神经传导速度（motor nerve conduction ve1ocity, MCV）、F波和感觉神经传导速度（sensory nerve conduction ve1ocity, SCV）的测定。

【适应证】

MCV和SCV的主要异常所见是传导速度减慢和波幅降低，前者主要反映髓鞘损害，后者为轴索损害，严重的髓鞘脱失也可继发轴索损害。NCV的测定主要用于周围神经病的诊断，结合EMG可鉴别前角细胞、神经根、周围神经及肌源性疾病等。F波的异常表现为出现率低、潜伏期延长或传导速度减慢及无反应等，通常提示周围神经近端病变。

【操作方法】

（一）MCV测定：①电极放置：阴极置于神经远端，阳极置于神经近端，两者相隔2～3cm。记录电极置于肌腹，参考电极置于肌腱。地线置于刺激电极和记录电极之间。②测定方法及MCV的计算：超强刺激神经干远端和近端，在该神经支配的肌肉上记录复合肌肉动作电位（compound musc1e action potentia1, CMAP），测定其不同的潜伏期，用远端和近端之间的距离除以两点间潜伏期差，即为神经的传导速度。计算公式为：神经传导速度（m/s）：两点间距离（cm）×10/两点间潜伏期差（ms）。波幅的测定通常取峰～峰值。

（二）SCV测定：①电极放置：刺激电极置于或套在手指或脚趾末端，阴极在阳极的近端。记录电极置于神经干的远端（靠近刺激端），参考电极置于神经干的近端（远离刺激部位）。地线固定于刺激电极和记录电极之间。②测定方法及计算：顺行测定法是将刺激电极置于感觉神经远端，记录电极置于神经干的近端，然后测定其潜伏期和记录感觉神经动作电位（sensory nerve action potentia1, SNAP）。刺激电极与记录电极之间的距离除以潜伏期为SCV。

（王磊 王云甫）

第六节 脑、神经与肌肉活组织检查

脑、神经和肌肉活组织检查主要目的是明确病因或做出特异性诊断，或通过病理检查结果进一步解释临床和神经电生理改变。随着病理诊断技术不断发展，组织化学、免疫组化及DNA等技术应用，病理诊断阳性率不断提高。然而，活组织检查也有一定的局限性，如受取材部位和大小的限制，散在病变的病理结果阴性不能排除诊断，当病变较轻或与正常组织难于鉴别时应慎下结论。

【脑活组织检查】

脑活组织检查（biopsy of brain tissue）不及神经或肌肉活检应用广泛，主要用于亚急性硬化性全脑炎，遗传代谢性脑病如脂质沉积病、脑白质营养不良等，以及A1zheimer病、Creutzfe1d－Jakob病、CT或MRI检查证实的占位性病变但性质不能肯定等情况的确诊。

脑活检取材途径取决于病变部位，较浅的、靠近皮质病变可采用颅骨环钻钻孔后切开脑膜，然后锥形切取脑组织。也可用小颅钻钻孔后穿刺采取脑标本。脑深部病变通常是在神经外科医生开颅手术时切取标本或在CT下行立体定向穿刺活检，近年来也在MRI定向导引下行脑组织穿刺活检。

脑活检标本应根据需要进行特殊处理，制成冰冻切片和石蜡切片等，然后用不同的染色技术显示病变。还可从脑活检组织中分离病毒或检测病毒抗原，应用聚合酶链反应检测病毒特异性DNA，是病变早期可靠的诊断方法。但脑活检毕竟是一种创伤性检查，有可能造成严重后果，必须权衡利弊后再作决定，特别是脑功能区更应慎重。

【神经活组织检查】

神经活组织检查（biopsy of nerve）可对周围神经病进行病因诊断和判断病变程度。适应证是各种原因导致的周围神经病，儿童的适应证还包括异染性白质营养不良、肾上腺脑白质营养不良和Krabbe病等。

神经活检最常用的取材部位是腓肠神经，因该神经走行表浅、易于寻找、后遗症轻微（仅出现足背外侧皮肤麻木或感觉丧失）。胖浅神经分支也是神经活检的取材部位。

神经活检的意义是可发现某些特异性改变，是目前其他检查不能取代的。可帮助诊断血管炎如结节性多动脉炎、原发性淀粉样变性、麻风性神经炎、恶性血管内淋巴瘤及某些遗传代谢性周围神经病等，还有助于脱髓鞘性周围神经病（如Gui11ain－Barré综合征）与轴索损害性周围神经病（如糖尿病性、酒精中毒性周围神经病）的鉴别。

【肌肉活组织检查】

肌肉活组织检查（biopsy of musc1e）有助于明确病变性质，鉴别神经源性与肌源性肌萎缩。临床主要用于多发性肌炎、皮肌炎、包涵体肌炎、进行性肌营养不良、先天性肌病、脊髓性肌萎缩、代谢性肌病、内分泌肌病和癌性肌病等。肌肉活检的最后结论应参考病史，特别是家族遗传史、临床特点、血清肌酶谱测定和肌电图检查等。

肌肉活检通常选择临床和神经电生理均受累的肌肉，但应避免在检查肌电图部位附近取材，最常用的取材部位包括肽二头肌、三角肌、股四头肌和肺肠肌等。慢性进行性病变时应选择轻、中度受累的肌肉，急性病变应选择受累较重甚至伴疼痛的肌肉。切忌选择严重萎缩的肌肉。

肌肉活检标本可根据需要进行标本处理和染色，制成冰冻切片和石蜡切片等，然后经过不同的染色（常规组织学、组织化学及免疫组化等）技术显示病变。常规组织学检查有助于神经源性与肌源性损害的鉴别。发现肌纤维坏死、再生、肌浆糖原聚集和结缔组织中淋巴细胞浸润等，有助于皮肌炎、多发性肌炎和包涵体肌炎诊断。组织化学染色可测定肌肉中各种酶含量，有助于糖原沉积病诊断。免疫组化染色可发现Duchenne型肌营养不良病人Dystrophin缺乏和线粒体脑肌病的线粒体DNA异常等。

（王磊 王云甫）

第七节 心脏电复律与电除颤

【概述】

心脏电复律和电除颤是用电能来治疗快速异位心律失常，使之转为窦性心律的方法，又叫心脏电除颤。电除颤和电复律的机制是将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分的心肌在瞬间除极，然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房结。电复律与电除颤的种类有①交流和直流电除颤；②体外与体内电复律和电除颤；③同步电复律与非同步电除颤；④经食管内低能量电复律；⑤经静脉电极导管心脏内电复律；⑥植入式心脏复律除颤器。本节讲述的是体外直流电复律和电除颤。

【适应证】

（一）紧急适应证：心室颤动及扑动；阵发性室性心动过速。

（二）选择性适应证：①心房纤颤，下列情况时可考虑选用：风湿性二尖瓣病变伴房颤时间在1年以内或二尖瓣手术后仍持续房颤超过1月或术后发生房颤者；甲亢、肺炎、肺梗塞等病因或诱因已控制或去除，房颤仍持续者；有反复栓塞病史，但距栓塞已三个月者；由于房颤存在使心衰、心绞痛难以药物控制或由于心室率快而感到明显心慌、焦虑者。②心房扑动。③阵发性室上性心动过速，兴奋迷走神经措施及药物治疗无效者。④预激综合征伴心动过速。⑤心电图一时难以辨明的快速异位心律失常，病情危重者。

【禁忌证】

（一）洋地黄过量。

（二）电解质紊乱，特别是低钾血症。

（三）伴有病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞者。

（四）3个月内有栓塞史者。

（五）甲亢引起的心律失常，原发病尚未控制或伴有急性感染。

【操作方法】

（一）患者准备：术前应禁食6h，如果患者正在服用洋地黄药物，应在复律前停服24～48h。

（二）设施：施行电复律的房间应较宽敞，除了除颤器外，还应配备各种复苏设施，例如氧气、吸引器、急救箱、血压和心电监测设备。

（三）麻醉：目前最常使用的是异丙酚或咪唑安定直接静脉注射。

（四）电复律与电除颤的能量，选择电能高低的选择主要根据心律失常的类型和病情：心房颤动常为100～150J；心房扑动通常为50～100J；室上性心动过速通常为100～150J；室性心动过速通常为100～200J；心室颤动通常为200～360J。

（五）操作技术要点：将两个电极板涂以导电糊，电极板的安放常用的位置是前尖位，即一个电极板置于胸骨右缘第二、三肋间（心底部），另一个电极板安置在心尖部。两个电极板之间距离不小于10cm，电极板防止一定要贴紧皮肤，并有一定压力。充电，按充电按钮，除颤仪自动充电至显示所选的能量水平。检查术者及他人确无与患者身体接触后开始放电。

（六）首次除颤后立即进行5个循环心肺复苏，然后观察并记录即刻心电图。如心电监测显示心电静止，立即给予肾上腺素注射。

【并发症】

主要并发症有：皮肤灼伤及击伤他人。

【注意事项】

（一）患者皮肤清洁，保持干燥，胸毛浓密者应刮之。

（二）电极板应涂导电糊（膏），院前急救时如无耦合剂，可以用0.9%氯化钠溶液浸泡的纱布代替。紧贴皮肤并施加一定压力，以减少胸部阻抗；两块电极板之间的距离不能小于10cm。除颤时电极板左右位置不要混淆颠倒。

（三）断开与患者相连的其他仪器设备，例如心电图机（除非这些仪器设备具有“抗除颤”功能）。

（四）正确选择除颤时机，如心电监护显示为心室细颤，则应将肾上腺素1mg用0.9%氯化钠溶液稀释成5mL做气管内注射，或肘前静脉或颈外静脉穿刺并弹丸式静注（用20mL液体冲入并抬高该侧肢体10～20s）肾上腺素1mg，同时为患者胸外心脏按压，待细颤转为粗颤时再行除颤。

（五）尽量避免在潮湿环境下操作

（六）在心室颤动的两次除颤间隔期，当除颤器充电时应为患者实施胸外心脏按压，维持患者的基本血液循环。

（七）严格确认电击复律的适应证和非适应证，如无脉电活动（电－机械分离）和心电静止时电击除颤，无用有害，故不应进行，应该实行常规心、肺、脑复苏；洋地黄中毒和严重的低钾血症导致的室颤电击效果较差，且容易造成心脏电活动丧失，故不宜立即电击除颤等。

（八）对除颤器的放电方式一定要认真确认，切勿轻易用非同步除颤来转复室上性和室性心动过速，否则如果非同步的放电时间恰恰落在易损期，就有可能导致室颤的发生。但有时室速的R波峰值较低或患者心率过快，无法触发同步放电，此时可以采用非同步放电的方式。

（九）转复过程中与转复成功后，均须严密监测并记录心律/心率、呼吸、血压、神志等病情变化。

（詹中群）

第八节 呼吸监护

【概述】

呼吸监护的对象是呼吸功能不全和呼吸衰竭的患者，监护的重点是患者的生命体征，通气状况，氧合状况，酸碱平衡，电解质和体液平衡状况。

【生命体征的监测】

（一）神志：轻度缺氧可出现注意力不集中，定向力障碍。缺氧严重出现烦躁，神志恍惚，谵妄甚至神志丧失。二氧化碳潴留者常先出现兴奋症状，如失眠、烦躁、躁动；二氧化碳潴留严重时出现中枢抑制表现：神志淡漠、肌肉震颤、抽搐、昏睡，甚至昏迷。

（二）体温：体温过高提示感染加重，体温过低且皮肤湿冷提示可能有休克。

（三）缺氧状态下心率增快，机械通气时气道压力增高，胸腔内压增大，使回心血量减少，血压下降，心率反射性增快。

（四）呼吸的频率和深度，节律是否整齐，有无呼吸暂停，自主呼吸和呼吸机送气是否同步。呼吸形式是否出现胸腹矛盾呼吸、吸气三凹征。

（五）患者因插管应用镇静剂或入量不足引起血压下降应适当补液。

【通气监测】

保持气道通畅是抢救呼吸衰竭的首要步骤，在气道通畅的前提下通过以下检测判断通气情况。

（一）动脉二氧化碳分压（PaCO2）：是了解通气状况的可靠指标，PaCO2升高提示通气不足，PaCO2下降提示通气过度。通过动脉血气分析监测。

（二）潮气量（VT）：潮气量乘以呼吸频率为分钟通气量（VE）, VE过低表明通气不足，常见于中枢抑制者，VE过大提示通气过度，提示肺内气体交换率下降，常见于急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）早期患者。

【氧合情况监测】

纠正低氧血症为抢救呼吸衰竭最重要的因素。首先应立即进行动脉血气分析，以便对病情和预后进行初步估价。

（一）动脉血氧分压（PaO2）：吸氧为治疗低氧血症的重要手段，纠正低氧血症的难易取决于呼吸衰竭的类型。高碳酸血症性呼吸衰竭，其低氧的原因是低通气和通气/血流比例失衡，充分吸氧后可明显改善低氧状态。这类病人吸氧最低浓度应保持PaO2介于60～90mmHg之间。不伴有PaCO2增高的低氧性呼吸衰竭，例如ARDS，其低氧血症的原因是肺内分流存在，即使吸入60%～100%高浓度的氧，有时也难保持PaO2在60mmHg以上，这时需要机械通气。

（二）肺内分流量（QS/QT）: ARDS时因肺水肿和弥漫性肺泡气道关闭，不能进行正常的气-血交换，肺内分流量显著增高，这是一项重要的诊断指标。QS/QT正常值小于5%, ARDS患者的QS/QT常常高于10%，当高于15%时，应考虑采用呼吸机辅助通气。

（三）混合静脉血氧分压的测定（PVO2）: PaO2正常，有时不一定说机体组织氧合充分。通过漂浮导管测定PVO2可以了解组织内的氧合状态。如果PVO2高于30～35mmHg，说明组织氧化充足。而PVO2低于30mmHg，则表明组织处于缺氧的危急状态。

【酸碱平衡监测】

呼吸系统疾病中由于体内酸碱平衡状态的改变，氧和二氧化碳的运送常受到影响。

公式：PH=pK+1og HCO3-/0.03PaCO2，0.03为二氧化碳溶解系数，正常情况下碳酸氢盐[HCO3-]＝24mmo1/L，0.03PaCO2＝0.03×40＝1.2mmo1/L, pK为常数6.1。

所以pH＝6.1+1og20/1＝6.1+1.30＝7.40

血液pH平均值为7.40（7.36～7.44）。其数值的改变由HCO3-/PaCO2比值决定。pH直接说明酸碱状态的紊乱程度和发生酸碱失衡的急剧或缓慢。一旦pH不在正常范围，说明酸碱紊乱已相当显著（例如pH大于7.45为碱血症，pH小于7.35为酸血症）。有时pH在正常范围，但已发生明显的酸碱紊乱，此乃通过体内代偿机制维持pH在正常范围。因此PH值必须与HCO3-和PaCO2综合分析。

【液体与电解质的监护】

液体的补充与电解质的调整是治疗呼吸衰竭的重要因素。如果病人的心率不快、手足温暖、尿量正常，能安静地长时间平卧而且神志状态良好，则补液量保持血压在正常偏低水平即可。根据病情选择不同性质的液体。

【其他监测】

（一）出入量的检测：在救治呼吸衰竭时出入量的监测很重要。也可通过患者的体重间接反映。

（二）末梢循环和皮肤温湿度的监测：观察皮肤颜色（有无紫绀）、弹性。

（涂明利）

第九节 肺功能测定

【概述】

肺功能检查是呼吸系统疾病的必要检查之一，对于早期检出肺、气道病变，评估疾病的病情严重程度及预后，评定药物或其他治疗方法的疗效，鉴别呼吸困难的原因，诊断病变部位、评估肺功能对手术的耐受力或劳动强度耐受力及对危重病人的监护等方面有重要的指导意义。

【适应证】

（一）诊断患者呼吸功能状况，确诊肺功能损伤的性质与程度。

（二）确诊慢性阻塞性肺疾病的必备检查（chronic obstructive pu1monary disease, COPD）的必备检查。

（三）有助于明确COPD的严重程度，并依据疾病严重程度制定相应的治疗方案。

（四）对反复上呼吸道感染者观察肺功能是否有损伤。

（五）对有吸烟史及长期咳嗽者看小气道功能是否改变。

（六）对季节性咳喘发作者看是否患有哮喘。

（七）对慢性支气管炎定期复查，监控病程发展。

（八）对胸片异常者判断肺功能损害程度。

（九）麻醉、外科手术的危险评估，以及术后恢复的预测。

（十）典型哮喘发作时的肺功能检查。

【禁忌证】

肺功能仪器（肺量计）检测无绝对禁忌，患者特别衰弱、意识障碍等不能配合的情况属于相对禁忌。

【测定内容与方法】

（一）肺容量

1．测定内容

（1）肺的基础容积：①潮气容积（TV）：在平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量。②补吸气容积（IRV）：平静吸气后所能吸入的最大气量。③补呼气容积（ERV）：平静呼气后能继续呼出的最大气量。④残气容积（RV）：补呼气后肺内不能呼出的残留气量。

（2）肺的基础容量：有2个或2个以上基础容积组成。①深呼气量（IC）：平静呼气后能吸入的最大气量。由潮气容积与补吸气容积组成。②肺活量（VC）：最大吸气后能呼出的最大气量。由深吸气量与补呼气容积组成。③功能残气量（FRC）：平静呼气后肺内所含有的气量。由补呼气容积与残气容积组成。④肺总量（TLC）。深吸气后肺内所含有的总气量。由肺活量与残气容积组成。

2．测定方法：潮气容积、深吸气量、补呼气容积和肺活量可用肺量计直接测定，功能残气量及残气容积不能直接用肺量计来测定，只能采用间接的方法，如惰性气体稀释法（氮冲洗法、氦稀释法）或体容积描记法。肺总量测定可由肺活量与残气容积相加求得。

（二）肺通气

1．测定内容

（1）每分钟静息通气量：指静息状态下，每分钟进出肺的气量，等于潮气容量与呼吸频率的乘积。正常男性约6663±200m1，女性约4217±160m1。大于10L为通气过度，小于3L为通气不足。由于通气功能有极大的储备，除非有严重通气障碍，一般静息通气量不会出现异常。

（2）肺泡通气量：指在吸气时进入肺泡的有效通气量。肺泡通气量=（潮气容积-死腔量）×呼吸频率。

（3）死腔量：呼吸道中留存于解剖无效腔内，不参与气体交换的气量，称为无效腔气，即死腔量，正常约150m1。正常情况下，死腔量/潮气量的比值为0.3～0.4，比值越大，即死腔量越大，有效通气量越小。

（4）最大通气量：指在单位时间内以最大幅度、最快速度进行呼吸的最大气量。正常男性约107±2.71L，女性约82.5±2.17L。

（5）用力肺活量（FVC）：指深吸气后以最大的力量、最快的速度所作的最大呼气肺活量。正常人FVC=VC，有气道阻塞时FVC<VC。

（6）呼气高峰流量（PEFR）：在TLC位，猛力快速之最高呼气流速，受性别、年龄及身高的影响。

2．测定方法

（1）肺泡通气量不能用肺量计直接测定：一般先测定生理死腔量（VD），然后由VA=（VT-VD）×RR（呼吸频率）求出。

（2）最大通气量：受检者取坐位，加鼻夹，与肺量计相连作每秒钟一次的最大呼吸，连续12次，累计12次的呼气量乘以5为每分钟最大通气量。通常根据实测值占预计值（%）进行判定，<80%为异常。

（3）用力肺活量：受检者取坐位，加鼻夹，口含与肺量计相连的咬口，深吸气后尽可能快而用力地作一深呼气，记录其用力呼气肺活量曲线，共测3次，最佳差异小于100mL，取FVC及FEV1均为最大值者为最佳曲线，并计算出第1、第2、第3秒钟所呼出之气量占FVC的百分率，正常值分别为83%、96%、99%。一般以第一秒钟用力呼出量（FEV1）及一秒率（FEV1/FVC%或FEV1%）作为判定指标，其正常值前者男性约3179±117mL，女性约2314±48mL；后者均应>80%。FEV1%<70%说明气道阻塞，常见于慢性阻塞性肺疾病；可逆性气道阻塞如支气管哮喘，应用支气管扩张剂后能使FEV1%得到改善。

（4）呼气高峰流量：受检者取立位，加鼻夹，吸足气后，猛力快速用最高呼气流量向仪器内吹气，记录表上读数。测定3次，每次间隔至少1min, 3次读数相差在5%以内，取最大值。

（三）小气道功能测定

1．测定内容

（1）大呼气流量-容积曲线（maxima1 expiratory f1ow-vo1umecurve, MEFV）：指从TLC位一次用力呼气至RV位过程中，用X-Y记录仪（X轴为容量、Y轴为流量）描绘出肺容量及相应气流速度的曲线，以肺活量的75%、50%、25%时的流量为定量指标，通常以FEF50%（V50）、FEF25%（V25）、FEF75%（V75）表示，为用力呼气50%（或25%、75%）时的瞬间流速。原理是以等容积压力-流速曲线为基础，以等压点学说为理论的。Mead等（1964年）根据流速-容量曲线的分析提出等压点学说（equa1 pressure point），指在呼气过程中，气道内压力逐渐下降，达到胸内压的水平，即促使气道扩张的气道内压与促使气道陷闭的胸内压两种压力相等的那点。其中，FEF50%（V50）、FEF25%（V25）是反映小气道阻力最敏感的指标。

（2）等流量容积（vo1ume of isof1ow, Viso-V）：吸入80%氦和20%氧的混合气达TLC位后，一次用力呼气至RV位，描记出MEFVHeO2与MEFV空气两个曲线相交处所示的肺容量即为等流量容积。

（3）闭合容积（c1osing vo1ume, CV）：从肺总量（TLC）位一次呼气过程中，在下肺区小气道开始陷闭时，上肺区气道继续呼气至结束的肺活量。通常以CV/VC%表示，正常值<15%。

（4）闭合容量（c1osing capacity, CC）：从TLC位一次呼气过程中，在下肺区小气道开始陷闭时肺内留存的气量。CC=CV+RV。通常以CC/TLC%表示，正常值<15%。

2．测定方法

（1）最大呼气流量-容积曲线：受检者取立位，加鼻夹，口含纸筒，平静呼吸二三次缓慢吸气至TLC位，然后尽快用力一次呼气至RV位。

（2）流量容积曲线：受检者取立位，加鼻夹，口含纸筒测定吸空气流量-容积曲线后，休息片刻，然后呼吸80%氦和20%氧混合气作二次肺活量以冲洗肺泡氮。第三次吸入氦氧混合气至TLC位后作最大呼气流量-容积曲线。将此曲线复绘于第一次流量-容积曲线上。

（3）闭合容积：测定原理是利用吸入标记气体后肺上部和下部分布的浓度不等，呼出时上下肺部浓度各异的气体又是非同步排空的差异来计算，目前主要有弹丸法和氮气法。弹丸法（bo1us technique）：用氦作为指示气体，嘱受试者在用力呼气至残气位后，缓慢吸气，于吸气开始插入一定数量（约10%VC）指示气体（氦气），吸气至肺总量位后，再缓慢而均匀地将气体完全呼出至残气位。由于上肺气体先“进”后“出”，在浓度描记曲线的尾端，可出现指示气体浓度陡然上扬曲线。闭合容积曲线分为四段，Ⅰ段为不含指示气体的死腔气；Ⅱ段为气道与肺泡之混合气，指示气体浓度急剧上升，曲线斜行向上；Ⅲ段为各区域肺泡呼出气体的混合气，由于各区气体同步呼出，混合气中指示气体浓度大致相同，曲线是高浓度的水平线，有“肺泡坪”（a1veo1ar p1aten）之称，此相可出现心源波动；Ⅳ段：由于下肺小气道开始闭合，含有较高浓度的指示气体开始从上肺呼出，曲线明显上升，呈上扬型。氮气法或称残气稀释法（residua1 gas technique）：用空气中不参与气体交换的氮气作指示气体，要求受试者用力呼气至残气位，然后吸入纯氧至肺总量，最后缓慢而均匀地将气体完全呼出至残气位。在残气位时上肺区的残气容积大，氮气含量高，同时通气量又小，肺底部的残气容积小，氮气含量低，而通气量又大，稀释后浓度低，造成上肺氮浓度高于下肺。当呼气接近残气位时，由于下肺受胸内压大，小气道闭合，此时呼出气体主要来自上肺，在浓度描记曲线上出现浓度陡然升高的上扬型。

（四）弥散功能

1．原理和意义：肺的主要功能是气体交换，即氧与二氧化碳的交换。肺内气体交换的部位在肺泡，并遵照弥散原则，即气体分子由高分压通过肺泡毛细血管膜（血气屏障）弥散至低分压，一直达到气体在膜两侧压力平衡为止。分压是指在混合气体中，某一气体的压力占气体总压力的百分比。肺泡气中氧分压较肺泡膜毛细血管中血氧分压为高，故氧自肺泡弥散通过肺泡膜至毛细血管中，并与红细胞内的血红蛋白结合。血二氧化碳分压较肺泡内气体高，故二氧化碳自血中弥散至肺泡。由于二氧化碳弥散能力比氧大20倍，所以一旦出现弥散障碍，主要是氧弥散的障碍，严重时可出现缺氧。弥散功能减低主要见于肺间质疾患，如弥漫型肺间质纤维化，其它如肺气肿时，由于肺泡壁的破坏，弥散面积减少，或贫血时血红蛋白减低，都能使肺弥散量减少。

2．测定方法：单次呼吸法、恒定状态法和重复呼吸法。

【注意事项】

检测肺功能时对患者的要求：因鼻子被夹住，所以应保持用嘴呼吸；尽可能含紧口嘴，保证测试过程中不漏气；尽可能配合操作者的口令，即时做呼气和吸气动作；尽最大可能吸气，然后以最大力量、最快速度呼出。

（涂明利）

第十节 支气管反应性测定

【概述】

气道高反应性是指气道受到各种因素（如尘螨、花粉、动物毛皮、冷空气、甲苯、二氧化硫等）的刺激后引起过早或过强的收缩反应，通过使用支气管扩张剂后收缩的气道可以得到缓解。气道的高反应性多见于支气管哮喘患者。气道反应性的测定主要包括支气管激发试验、舒张试验、呼气流速峰值变异率的测定三个方面。

支气管激发试验

【适应证】

（一）对于长期咳嗽怀疑咳嗽变异性哮喘者。

（二）临床高度怀疑支气管哮喘者进一步明确诊断。

（三）临床需要排除支气管哮喘。

（四）支气管哮喘患者经过治疗评估药物的疗效。

【禁忌证】

（一）新近出现心脑血管疾病如脑血管意外、不稳定性心绞痛、夹层动脉瘤等。

（二）甲亢患者。

（三）肺功能障碍（FEV1<60%）。

（四）妊娠患者等。

【试验方法】

让患者先吸入生理盐水，测定FEV1结果作为对照值。然后用APS给患者吸入恒定的非特异性刺激剂（乙酰甲胆碱），采用浓度法或累积剂量方法反复进行吸入乙酰甲胆碱，休息3min后复查FEV1，若吸入正常乙酰甲胆碱剂量时出现FEV1较基础值下降20%则考虑支气管激发试验阳性，若达到极量后FEV1无明显下降，则考虑支气管激发试验阴性。

【并发症】

可能引起低氧血症或诱发哮喘发作等并发症。

【注意事项】

支气管激发试验具有一定危险性，试验时吸入激发物浓度应从小剂量开始，逐渐增加剂量。应备有急救器械和药品，如氧气、雾化吸入装置与输液设备、吸入型β2受体兴奋剂、注射用肾上腺素等。试验时需有经验的临床医师在场。同时支气管激发试验阳性并非均为支气管哮喘，尚需排除支气管内膜病变如支气管结核等。

支气管舒张试验

【适应证】

对于肺功能出现阻塞性通气功能障碍，FEV1%小于70%的患者均可考虑行支气管舒张试验。

【操作方法】

让患者先进性肺功能检查，完成肺功能检查后给予患者支气管舒张剂（万托林或喘康速）1～2喷，若吸入不能配合，可考虑行储物罐下吸入，吸入支气管扩张剂后15min再次行肺功能检查测定FEV1，计算FEV1改善率[FEV1改善率=（FEV1吸入后-FEV1吸入前）/FEV1吸入前×100%]。若改善率大于等于12%，同时需满足FEV1绝对值增加200mL为阳性，小于12%为阴性。

【注意事项】

对于部分经万托林或喘康速舒张试验、结果阴性者，仍高度怀疑存在可逆性气流受限的患者可考虑口服糖皮质激素5～7d后复查肺功能，若FEV1改善率≥12%，同时满足FEV1绝对值增加200mL，亦可考虑为支气管舒张试验阳性。

呼气流速峰值变异率（PEF）测定

每天进行3次呼气流速峰值测定，分别于晨起（6～8点）、中午（12～13点）及夜间（6～8点），每次测定吹2～3次，取最高值，原后计算PEF变异率，计算方法：PEF变异率=（PEF最高值—PEF最低值）×2/（PEF最高值+PEF最低值），若PEF变异率大于20%为阳性，表明存在支气管哮喘或哮喘未控制，需要加强治疗。

（刘玉全）

第十一节 特异性皮肤试验与脱敏治疗

一、特异性皮肤试验

【概述】

特异性皮肤试验是用特异性抗原在皮肤进行试验的方法，它常被用来诊断Ⅰ型和Ⅳ型变态反应病的致敏物。在进行试验前，先采集病史，根据患者病史所提供的线索确定测试物的范围；如果病史无法提供有关致敏物的线索，也可作常规皮试，包括最易引起反应的吸入物和食物变应原。特异性皮肤试验包括以下几种：①皮内试验（最常用）。②点刺试验。③皮肤划痕试验。④斑贴试验。

皮试部位一般选用上臂伸侧，也可选大腿或背部，但以四肢较好。在发生剧烈全身反应时，如试验部位在四肢，则可在试验的近端扎一止血带，以减缓抗原的吸收速度，同时进行相应抢救。皮试可有技术员或护士操作，但必须有值班医师在场，以便万一发生严重反应可及时处理。

【操作方法】

（一）皮内试验

皮内试验是最常用的一种特异性皮肤试验。一般吸入物皮试用1∶100（W/V）的浓度，食物皮试常用1∶10的浓度。先用酒精消毒皮肤，等干燥后，用吸有变应原浸液的1mL注射器进行皮内注射。进针角度约为45°，针头斜面向下，进入皮内后，针头逐渐改为与皮肤平行，稍向前推进，即可注入变应原浸液。注入的剂量为0.01～0.02mL，以形成一个直径为3～4mm的皮丘。同时进行多项试验时，各试验点之间间隔应大于5cm，以免反应重叠，给观察带来困难。

Ⅰ型变态反应的皮试在15min后观察结果，最多时间不应超过30min，如在15min后所有试验均为阴性，应过15min再观察一次，并记录后一次的结果。皮内试验的反应主要表现为风团和红晕，可用玻璃纸覆盖在试验部位，分别将风团和红晕描下进行测量或者直接用卡尺测量，反应程度可用“+”号表示（表1为国内常用的分级标准）。

Ⅰ型变态反应的皮试一般在1h后慢慢消退，如果反应不消退，甚至在12～24h后扩大，或出现迟发反应，往往说明患者的敏感性较强，或有Ⅰ型变态反应以外的其他类型变态反应，应进一步作有关检查以确定其意义。

（二）点刺试验

点刺试验是用特制的点刺针将皮肤刺破，使测试浸液直接与皮肤内的致敏肥大细胞接触而引起反应。

先在测试部位滴一滴变应原浸液的原液，而后将针尖刺入皮内后上挑，随即退出。1min后拭去浸液，也是15min后观察反应。明显的风团和红晕反应也可用卡尺测量，点刺试验一般只记录阳性或者阴性，不一定作分级。

优点：①试验简便；②进入体内的变应原量比皮内试验少的多，所以发生全身反应的机会也少；③由于不作加压注射，引起假阳性的机会也少。

缺点：①点刺试验不能很好地进行分级；②通过它来了解患者的反应程度或者进行动态观察，明显不如皮内试验准确。

【注意事项】

抗组胺药、肾上腺素能药、黄嘌呤类药、色甘酸钠等可影响速发型（Ⅰ型）变态反应；皮质类固醇可延缓型（迟发相）或迟发型（Ⅳ型）变态反应，所以应根据不同的目的在试验前停用相应药物，一般抗组胺药要求停药24h，长效抗组胺药（如息斯敏）要求停药7d；皮质类固醇若为观察速发变态反应，则无需停药，若为观察延缓或迟发变态反应，应停药1～2d，其余药物停药8～12h即可。同时，局部用药一般不影响皮试结果。

二、脱敏治疗

【概述】

脱敏治疗是通过小剂量递增的方法使变态反应患者接触其所敏感的抗原，通过不断的刺激提高患者对致敏抗原的免疫耐受性，从而达到接触一定量的致敏抗原后可以不发生反应或明显减轻反应程度的一种治疗方法。

【适应证】

（一）Ⅰ型呼吸系统变态反应病，吸入致敏物明确且难以有效避免的患者。

（二）部分食物或药物所致的Ⅰ型变态反应，由于职业或其他原因无法避免者。

（三）昆虫变态反应，已查明致敏昆虫者。

（四）皮试证明有阳性反应，但治疗极端需要，且无其他代用药物，可审慎使用。

【禁忌证】

（一）非Ⅰ型变态反应。

（二）患有Ⅲ型变态反应的患者，有可能通过注射变应原形成新的免疫复合物使病情加重。

（三）反应过分剧烈，脱敏治疗可能发生危险者。

（四）致敏物不明确者。

（五）对于一些物理性因素所致的变态反应。

（六）Ⅰ型变态反应急性发作期。

【操作方法】

脱敏治疗常采用皮下注射法，也可采用舌下脱敏法。以下介绍皮下注射法。根据皮肤强度来确定起始浓度，常用的方法是系列稀释滴定法或称终点滴定法。日常工作中，为了简化程序，也可直接根据皮试反应强弱来确定起始浓度。脱敏液的稀释度一般以1∶100000为极限。起始浓度确定后，即可用皮下注射法进行脱敏治疗第一阶段（常规脱敏治疗）。起始剂量一般为0.1mL，递增方法常有两种，注射次数一般为每周2次或3d一次。当注射用变应原浸液浓度达到1∶100并且注射1.0mL后，第一阶段脱敏治疗即结束，从而进入第二阶段（维持脱敏治疗）。维持剂量为0.5mL，注射次数为1次/7d（10次）, 1次/10d（10次）, 1次/15d（10次）, 1次/30d（10次）。脱敏治疗的期限应根据患者的敏感程度、致敏物性质、患者耐受程度而定，一般应进行3～5年，最少不能少于2年。一般来说，停止治疗的标准为患者症状完全消失后再用维持量每30d注射一次，一年后中止治疗。

脱敏治疗开始后，一般4个月临床症状开始改善，如果经过半年治疗仍未见效，应重新检查所用变应原浸液是否正确。

（涂明利）

第十二节 多导睡眠图

【概述】

多导睡眠图（Po1ysomnogram, PSG）又称睡眠脑电图。现行正规PSG监测除脑电图外，应包括心电图、肌电图、眼动图、胸式和腹式呼吸张力图、鼻及口通气量、体位体动、血氧饱和度以及阴茎海绵体肌容积等10余个通道的生理信号，对于睡眠障碍的诊断具有极其重要的意义。

【适应证】

（一）慢性失眠或难治性失眠。

（二）昼夜节律失调性睡眠障碍：①睡眠时相提前或延后；②各种倒班工作所致睡眠紊乱；③国际长途旅行时差所致睡眠紊乱。

（三）导致白天过度嗜睡的疾病：白天难以抗拒的嗜睡或发作性入睡表现为白天无论在什么场合和时间下都会出现难以忍受的瞌睡或想睡，有些患者还常伴有睡眠麻痹、入睡前出现生动的梦境或者在情绪激动时无力、摔倒等症症状。

（四）在抑郁症中的应用及梦境的研究中的应用。

【操作方法】

将受试者鼻腔的温度传感器经呼吸监测仪及胸腹式呼吸动度传感器分别连于脑电图的记录笔，同时将患者头部的脑电C3-A1、C4-A2、眼睑颏肌的电极及心电（置导联E导）分别连于脑电图仪。用血氧饱和度监测仪同步监测血氧饱和度的改变。测试前先测身高体重，睡前和醒后取平卧位袖带法测臂部血压，入睡前先描记一段清醒时的脑电图，再测全夜7h的脑电图的改变及口鼻气流、胸腹运动、体动及肢体运动、氧合等情况。

（罗国仕）

第十三节 结核菌素试验

【概述】

结核菌素试验广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病。结核菌素试验对儿童、青少年的结核病诊断有参考意义。目前WHO和国际防痨和肺病联合会推荐使用的结核菌素为纯蛋白演化物（PPD）PPD-RT23，以便于国际结核感染率的比较。

【适应证】

临床疑诊结核菌感染的患者。

【操作方法】

结核菌素试验选择左侧前臂曲侧中上部1/3处，0.1mL（5IU）皮内注射，试验后48～72h观察和纪录结果，手指轻摸硬结边缘，测量硬结的横径和纵径，得出平均直径=（横径+纵径）/2，而不是测量红晕的直径，硬结为特异性变异反应，而红晕为非特异性反映。

【判断标准】

以硬结大小作为判断反应的标准。

（一）阴性：注射部位无硬结或硬结平均直径≤4mm。第一次的皮试液浓度为0.1mL含1个单位的结核菌素，注射后48h由主管医生看结果；如果为阴性则再做第2次，皮试液浓度为0.1mL含5个单位结核菌素，再过48h看结果。如果两次试验均为阴性，才能确定为阴性。

（二）阳性：硬结平均直径≥5mm。5～9mm为一般阳性；10～19mm为中度阳性；≥20mm（儿童≥15mm）为强阳性；如果直径＜20mm但有水泡、坏死、双圈、淋巴管炎等均为强阳性。

【注意事项】

（一）注射部位不能用手抓、擦，以免感染发炎，也不能涂抹任何药物和花露水、风油精、肥皂等等，以免影响结果判断。

（二）试验后休息片刻无不适再离开，特别是过敏体质者要注意有无过敏反应。

（三）密切观察试验后反应，一般无不良反应。曾患过重结核病者或过敏体质者，局部可能出现水疱、浸润或溃疡，有的出现不同程度发热，一般能自行消退或自愈。严重者应及时到医院作局部消炎或退热处理。

（四）试验后48～72h准时到医院看反应结果，提前或推迟规定时间会影响结果判断的准确性。

（五）尽可能避免用激素类的药物。

（六）如有活动结核灶，慎做此试验，以免发生严重过敏反应或导致病情加重。

（涂明利）

第十四节 胸腔闭式引流术

【概述】

胸腔闭式引流术是把胸腔内的气体液体利用负压吸引的原理吸出体外而减轻胸腔压力，减轻液体和气体对心肺组织的压迫而康复。它主要是利用半卧位达到顺位引流，当肺组织本身扩张及病人有效咳嗽时，利用呼吸时的压力差，将胸膜腔内的气体或液体引流到体外，从而达到治疗的作用。主要目的是将胸膜腔的气体或液体排出；重建胸膜腔内负压，促使肺复张；平衡胸腔两侧的压力，预防纵隔移位及肺萎陷；观察引流液的性质、颜色、量。

【适应证】

（一）张力性气胸。

（二）开放性气胸。

（三）有症状气胸，穿刺抽气失败或合并基础疾病。

（四）复杂性肺炎旁积液或脓胸。

（五）恶性胸腔积液缓解症状或行胸膜固定术。

（六）血胸或血气胸。

（七）胸腔镜术后。

【禁忌证】

（一）肺与胸壁粘连。

（二）出血倾向是相对禁忌证。

【操作方法】

（一）患者取斜坡卧位。手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标记。常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌洞孔巾，用2%利多卡因自皮肤至壁层胸膜进行局部分层浸润麻醉。

（二）将引流管置入胸膜腔。

1．肋间切开置管法：沿肋间走行切开皮肤1～2cm，沿肋骨上缘插入血管钳，钝性分离皮下组织和肌肉至壁层胸膜表面，刺破壁层胸膜；以止血钳将胸腔引流管的远端夹闭，用另一止血钳夹住胸腔引流管的近端一并送人至胸腔内适当深度，引流管末端连接于消毒长橡皮管至水封瓶，松开止血钳，见有液体或气体溢出。调整引流管置入胸腔深度不宜超过4～5cm，以中号丝线缝合胸壁皮肤切口，并结扎固定引流管，敷盖无菌纱布；纱布外再以长胶布环绕引流管后粘贴于胸壁。并用胶布将接水封瓶的橡皮管固定于床面上。引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。

2．经套管针置管法：沿肋间走行切开皮肤1～2cm，沿肋骨上缘插入血管钳，适当钝性分离皮下组织和肌肉，将套管针插入胸膜腔，拔出针芯，将引流管经套管送入胸膜腔内适当的深度，退出套管针，引流管末端连接于消毒长橡皮管至水封瓶，见有液体或气体溢出，以中号丝线缝合胸壁皮肤切口，并结扎固定引流管，敷盖无菌纱布；纱布外再以长胶布环绕引流管后粘贴于胸壁。并用胶布将接水封瓶的橡皮管固定于床面上。引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。

【并发症】

主要并发症有：①疼痛。②引流位置不当。③手术后气肿（气胸时）。④感染。⑤组织损伤。⑥出血。⑦复张性肺水肿。⑧引流管刺激心脏引起心律失常。

【注意事项】

（一）保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化。

（二）每日帮助患者起坐及变换体位，或鼓励病人作深呼吸，使引流充分通畅。

（三）如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。如为张力性气胸，可于病侧锁骨中线第2前肋间、腋前线或腋中线的第4或第5肋间处置管。

（四）如系大量积血（或积液），初放引流时应密切监测血压，以防病人突然休克或虚脱，必要时间断施放，以免突发危险。

（五）如发现引流液性状有改变，为排除继发感染，可作引流液细菌培养及药敏试验。

（六）更换消毒水封瓶时，应先临时阻断引流管，待更换完毕后再重新放开引流管，以防止空气被胸腔负压吸入。

（七）定期胸部X线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液情况

（八）拔引流管时，应先消毒切口周围皮肤，拆除固定缝线，以血管钳夹住近胸壁处的引流管，用12～16层纱布及2层凡士林纱布（含凡士林稍多为佳）覆盖引流口处，术者一手按住纱布，另一手握住引流管，迅速将其拔除。并用面积超过纱布的大块胶布，将引流口处的纱布完全封贴在胸壁上，48～72h后可更换敷料。

（刘为舜）

第十五节 无创正压通气技术

【概述】

无创正压通气（noninvasive positive pressure venti1ation, NIPPV）是指不经人工气道（气管插管或气管切开）进行的通气，是通过鼻面罩将呼吸机与患者相连，由呼吸机提供正压支持而完成同期辅助的人工通气。早期主要是用来治疗睡眠呼吸暂停综合征，现已广泛用于治疗多种急、慢性呼吸衰竭。NIPPV可以减少急性呼吸衰竭患者的插管率，缩短有创通气时间，降低住院费用。

【适应证】

应用NIPPV，患者必须具备以下基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定和良好的配合NIPPV能力。当患者出现较为明显的呼吸困难，动用辅助呼吸机，常规氧疗（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用NIPPV。

（一）以呼吸机疲劳为主要诱因的呼吸衰竭，如轻-中度COPD高碳酸血症，特别是PH7.25～7.35的患者。

（二）心源性肺水肿。

（三）免疫抑制患者（如血液系统恶性肿瘤等），严重肺部感染合并呼吸衰竭。

（四）拔管后急性呼吸衰竭。

（五）对多种肺疾病的终末期患者，已无拔管指征或患者拒绝插管治疗时，NIPPV也可起到一定的作用。

（六）严重的肺感染和ARDS。

（七）重症支气管哮喘，手术后呼吸衰竭，创伤后呼衰、肺不张及肺部感染合并呼吸衰竭的治疗。

【禁忌证】

（一）心跳呼吸骤停者。

（二）血流动力学不稳定者（存在休克、严重的心律失常者）。

（三）需要保护气道者。

（四）严重的脑病患者。

（五）未经引流的气胸或纵隔气肿。

（六）近期面部及上气道手术、创伤或畸形。

（七）上气道阻塞。

【操作方法】

（一）选择呼吸机，连接和检查呼吸机，初步设定参数，特别注意呼气阀功能、氧气管路，选择合适的面罩。

（二）病人取坐位或卧位（头高30°以上），医护人员或患者本人扶持面罩或鼻罩，佩戴头带，连接和开动呼吸机，开始用低的压力（容量），用自主触发的模式；吸气压8～12cmH2O，呼气压3～5cmH2O，如口腔漏气严重可加用下颌带。

（三）通气参数的进一步调节。按照患者的耐受性逐渐增加吸气压（10～20cmH2O）或潮气量（10mL/kg左右），达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量的目的，病人与呼吸机的同步性良好。

（四）给氧，使SPO2≥90%。

（五）检查漏气，必要时调整固定带的张力。

（六）打开湿化器开关，根据季节调节湿化温度

（七）间歇检测血气，评价临床效果。

【并发症】

主要并发症有：①幽闭恐惧。②口干及痰液黏稠。③胃肠胀气。④误吸。⑤面部压伤。

【注意事项】

（一）加强病情观察和患者交流，早期发现并发症。

（二）检测PaO2及PaCO2。

（三）及时检查面罩，防止漏气。

（涂明利）

第十六节 有创机械通气

【概述】

通过气管插管或气管切开建立有创人工气道进行呼吸功能支持的治疗手段称为有创机械通气。其生理学作用：改善肺泡通气，改善氧合，提供吸气末压（平台压）和呼气末压（PEEP）以增加吸气末肺容积（EILV）和呼气末肺容积（EELV），降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳，为使用镇静剂和肌松剂保驾（全麻手术），稳定胸壁（如肺叶切除、连枷胸）。

【适应证】

（一）经无创呼吸机治疗后患者病情无改善或仍继续恶化。

（二）意识障碍，气道保护能力差。

（三）严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）。

（四）呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35～40次/min或<6～8次/min，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失。

（五）血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍PaO2<50mmHg; PaCO2进行性升高，pH动态下降。

【禁忌证】

有创通气无绝对禁忌症，但是如果患者出现下列情况时可能会导致病情加重：

（一）气胸及纵隔气肿未行引流者。

（二）肺大疱和肺囊肿。

（三）低血容量性休克未补充血容量者。

（四）严重DIC有出血倾向、大咯血、呼吸道积血等肺出血症状。

（五）气管-食管瘘。

【操作方法】

（一）根据患者的病情选择控制或辅助通气，确定机械通气的方式。

（二）潮气量（VT）和通气频率（f）设置：成人预设VT一般为5～12mL/kg, f为12～20次/分，预设Vmin需考虑患者的通气需要和PaCO2的目标水平。

（三）吸气时间或吸呼气时间比：自主呼吸患者通常设置吸气时间为0.8～1.2s，或吸呼比为1∶1.5～2，控制通气患者为抬高平均气道压、改善氧合，可适当延长吸气时间及吸呼比。

（四）吸气流速：成人常用吸气流速设置在40～60L/min。

（五）设定FiO2：机械通气初始阶段，可给予高FiO（2100%）以迅速纠正严重缺氧，以后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SaO2＞90%，若不能达到上述目标，即可加用PEEP和MAP，应用镇静剂或肌松剂；若适当PEEP和MAP可以使SaO2＞90%，应保持最低FiO2。

（六）设定PEEP。当仍FiO2＞0.6而PaO2＜60mmHg，应加用PEEP，并将FiO2降至0.5以下。

（七）确定报警限。不同呼吸机报警参数不同，参照说明书调节。气道压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5～10cmH2O，一般设置在40cmH2O。

（八）调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34～36。

（九）调节同步触发灵敏度。对于需要触发呼吸的患者，一般将触发灵敏度设置在2cmH2O或2L/min。流速触发较压力触发能明显减低患者呼吸功。

（十）调节好参数后，连接病人，开始机械通气。

（十一）如果发生报警，首先检查病人及呼吸机功能然后再根据呼吸机提示对各参数进行调整。

（十二）停机。患者脱机，持续按压STANDBY（开机/确认）键3s以上，即可停机。

【并发症】

主要并发症有：①气胸、肺不张、人－机对抗。②通气不足或过度通气、氧中毒。③应用镇静肌松药副作用：血压降低、心率加快；某些肌松药引起组胺释放，诱发或加重支气管痉挛或哮喘；抑制患者活动和咳嗽反射，气道分泌物潴留导致肺不张和肺部感染；抑制呼吸肌易导致呼吸肌的废用和萎缩，引起呼吸机依赖。④肾脏灌注减少，可能导致肾脏功能不全。⑤呼吸机相关性肺损伤：气压伤；肺水肿；系统性气体栓塞。⑥呼吸机相关性肺炎。

【注意事项】

（一）根据患者病情明确时候有创通气的指征。

（二）判断是否有创通气的相对禁忌症，进行必要的整理。

（三）注意基本模式的正确选择。

（熊畅）

第十七节 食管测压

【概述】

食管测压主要用于研究胸痛、烧心、反流、吞咽困难等症状与食管动力改变的关系。

【适应证】

（一）评价食管动力障碍性疾病

1．原发性食管动力障碍（贲门失迟缓症、胡桃夹食管、弥漫性食管痉挛、LES高压）。

2．非特异性食管动力障碍。

3．继发性食管动力障碍，如硬皮病、糖尿病、慢性特发性假性小肠梗阻。

（二）PH值检测前LES定位

（三）抗反流手术前除外食管动力障碍性疾病

【禁忌证】

（一）鼻咽部或上食管梗阻。

（二）严重而未能控制的凝血性疾病。

（三）严重的上颌部外伤和（或）颅底骨折。

（四）食管黏膜的大疱性疾病。

（五）心脏疾病未稳定的患者，或对迷走神经刺激耐受差的患者。

（六）近期做过胃手术。

（七）食管肿瘤或溃疡。

（八）食管静脉曲张。

（九）不能合作的患者。

【操作方法】

（一）让患者取直立位、导管润滑后经鼻腔插入。

（二）将所有用来测LESP的通道均插入LES正下方的胃内，插管60cm应即可让所有通道进入胃中。

（三）患者体位

1．进行灌注式测压时，患者应取平卧位，压力换能器位置应调至患者腋中线水平。

2．使用固态导管时患者无需平卧。

（四）使用呼吸运动传感器时，将其固定在两侧肋弓最低处，嘱患者正常呼吸，即可检测到呼吸时的肋弓运动。

（五）插管后让患者休息片刻（5～10min），适应导管，并观察患者言谈及皮肤颜色，以确认导管位置正确无误。

（六）LES压力测定。

（七）食管体部压力测定。

（八）UES压力测定。

【并发症】

可引起鼻腔出血或食管血肿的可能。

【注意事项】

（一）术前48h停服下列药物：硝酸甘油、钙通道阻滞剂、促动力药、镇静剂、止痛剂、抗抑郁药物、抗胆碱能药物。

（二）术前至少禁食6h以防呕吐或误吸。

（王强）

第十八节 24h食管pH监测

【概述】

食管24h pH监测可检测有无胃食管反流，并算出食管真正接触到反流胃酸的时间，据此可将患者的反流类型归入立位、卧位或餐后反流其中一种，从而了解胃食管反流与症状间的关系，并可区分生理性反流与病理性反流。

【适应证】

（一）内镜检查无食管炎，但有典型胃食管反流症状者。

（二）非典型症状患者（耳鼻喉科疾病，非心源性胸痛，肺部疾病）。

（三）抗反流手术前、后评价。

【禁忌证】

（一）鼻咽部或上食管梗阻。

（二）严重而未能控制的凝血功能障碍性疾病。

（三）严重的上颌部外伤和（或）颅底骨折。

（四）食管黏膜的大疱性疾病。

（五）心脏疾病未稳定的患者，或对迷走神经刺激耐受差的其他患者。

（六）近期做过胃手术。

（七）食管肿瘤或溃疡。

（八）食管静脉曲张。

（九）不能合作的患者。

【操作方法】

（一）根据操作手册先定标。

（二）嘱患者取坐位，让患者从不同鼻孔吸气以决定哪个鼻孔更通畅，插管时应循较通畅一侧进行。

（三）进行鼻腔麻醉（如利多卡因喷雾或凝胶）。

（四）轻柔地将pH导管插入鼻腔，感觉到导管进入鼻咽部时，使患者头前倾，直至下颌碰到胸部，同时嘱患者正常呼吸并作吞咽动作。

（五）将导管先插至胃内，记录仪显示酸性pH值，表示pH探头已进入胃内，缓慢向外牵拉pH导管，使pH电极置于LES上端上方5cm处。

（六）固定pH导管。

（七）连接导管与记录仪，调节pH值至正确起始值，填写开始时间。

（八）让患者了解注意事项，嘱患者次日返回检查室，终止检测。

（九）将导管与记录仪分开，拔出导管。

【注意事项】

（一）术前48h停服下列药物：硝酸甘油、钙通道阻滞剂、促动力药、质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂、镇静剂、止痛剂、抗抑郁药物、抗胆碱能药物。

（二）术前至少禁食6h以防呕吐或误吸。

（王强）

第十九节 肛管直肠测压

【概述】

肛门内、外括约肌是构成肛管压力的解剖学基础。肛门直肠的解剖结构决定了肛门直肠测压能够既能客观反映肛肠功能状态，指导临床诊断及治疗的方法。肛管直肠压力测定值则是客观评价肛门自制能力的重要参数，肛管直肠功能测定能从以下几个检测指标体现：肛管静息压、收缩压、直肠肛管反射、直肠顺应性、直肠感觉等。

【适应证】

（一）便秘。

（二）大便失禁。

（三）药物、手术、或生物反馈治疗前的评价。

（四）术前、术后评价。

【操作方法】

（一）患者左侧屈膝卧位，左侧臀部下置一便盆。

（二）测压导管经润滑剂润滑后经肛门插入。

（三）检查前休息2～10min，以便患者适应导管。

（四）以直肠和（或）肛管内压做基线进行检测，检测过程中要注意超慢波和自发性，慢波收缩或松弛是否存在，标记出患者移动、体位或交谈所导致的误差。

（王强）

第二十节 下丘脑-垂体功能试验

一、禁水-加压素试验

【概述】

正常人禁水后血浆渗透压升高，循环血容量减少，二者均刺激ADH释放，使尿比重升高，尿渗透压升高而血渗透压变化不大。禁水-加压素试验可区别多尿的原因，鉴别垂体性尿崩症与肾性尿崩症。

【操作方法】

禁水时间视患者多尿程度而定，一般6～16h不等，禁水期间每2h排尿一次，测尿量、尿比重或渗透压，当尿渗透压达到高峰平顶，即连续两次尿渗透压差<30mOsm/L，而继续禁水尿渗透压不再增加时，测血浆渗透压，然后皮下注射加压素5U，注射后1h和2h分别测尿渗透压。

【结果】

正常人禁水后尿量明显减少，尿比重超过1.020，尿渗透压超过800mOsm/L，不出现明显失水。注射加压素后，正常人尿渗透压一般不升高，仅少数人稍升高，但不超过5%。精神性多饮、多尿者接近正常或与正常相似。

【意义】

尿崩症患者禁水后尿量仍多，尿比重一般不超过1.010，尿渗透压常不超过血浆渗透压。尿崩症患者注射加压素后，尿渗透压进一步升高，较注射前至少增加9%以上。AVP缺乏程度越重，增加的百分比越多，完全性尿崩症者，1h尿渗透压增加50%以上。部分性尿崩症者，尿渗透压常可超过血浆渗透压，注射加压素后，尿渗透压增加在9%～50%之间。肾性尿崩症在禁水后尿液不能浓缩，注射加压素后仍无反应。

【注意事项】

本法简单、可靠，但也须在严密观察下进行，以免在禁水过程中出现严重脱水。如患者排尿多、体重下降3%～5%或血压明显下降，应立即停止试验，让患者饮水。

二、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验

【概述】

了解垂体储备功能。

【方法】

取TRH200～500μg溶于生理盐水2～4mL中，快速静脉注射，注射前及注射后15、30、60、90min分别取血，测TSH、PRL。

【结果】

TSH：高峰于15～30min出现，女性和40岁以下男性峰值增加≥6mIU/L, 40岁以上男性增加≥2mIU/L。PRL：高峰于15～30min出现，峰值增加≥3倍（可达4～10倍），女性高于男性。

【意义】

（一）TSH

（1）甲状腺性甲状腺功能亢进症：TSH基础值低，对TRH无反应。

（2）原发性甲状腺功能减退：TSH基础值高，峰值增高明显。

（3）垂体性甲状腺功能减退：TSH基础值低，无明显峰值。

（4）下丘脑性甲状腺功能减退：TSH基础值低，对TRH反应增高，但高峰延迟至60～120min出现。

（5）内分泌性突眼：多数对TRH无反应。

（二）PRL

（1）腺垂体功能减退：基础值低，峰值反应减弱或无反应。

（2）高泌乳素血症（包括泌乳素瘤）：基础值高，多数反应减弱或无反应（峰值增高一般<2倍）。

【注意事项】

部分患者注射TRH后可有短暂的不适感，如头昏、恶心、口中异味、尿急、心悸、面色苍白等。

三、促性腺激素释放激素（GnRH）兴奋试验

【概述】

下丘脑合成并分泌的GnRH可刺激腺垂体释放FSH和LH，根据LH、FSH对LRH刺激的反应来判断腺垂体功能。

【方法】

取人工合成的GnRH100μg溶于2～5mL生理盐水中，静脉推注，推注前及推注后15、30、60、120min分别取血测LH和FSH（LH反应更敏感）

【结果】

（一）LH：高峰出现在30min以内，峰值较基础值增加，儿童>3倍，女性>8～12U/L，男性>8U/L。

（二）FSH：高峰出现在30min左右，峰值，儿童增加明显，成年男女增加>3U/L。

【意义】

（一）腺垂体功能减退：原发病变在垂体者，基值低，无峰值出现或峰值低。原发病变在下丘脑者，峰值延迟或呈正常反应。

（二）卵巢或睾丸病变致性腺功能减退：基值高，峰值增加明显。

（三）性早熟和青春期延迟：与正常成人反应相似。

【注意事项】

本试验个体差异大，应做自身对照。

四、促皮质素释放激素（CRH）兴奋试验

【目的】

了解垂体储备功能。

【方法】

（一）清晨空腹安静状态下抽血查ACTH和皮质醇，然后给予CRH 1μg/kg体重静脉注射。

（二）注射后15、30、60和90min抽血查ACTH和皮质醇。

【结果】

正常人15min可出现ACTH分泌增高，皮质醇高峰在30～60min。

【意义】

（一）垂体ACTH分泌细胞破坏所致继发性肾上腺皮质机能减退患者对CRH兴奋试验无反应。

（二）下丘脑病变患者为延迟反应。

（三）原发性肾上腺皮质功能减退时ACTH基础值增高，并对CRH刺激反应过强。

（四）异位ACTH分泌综合征时肿瘤自主性分泌ACTH，可对本试验无反应。

【注意事项】

（一）部分患者注射后出现颜面潮红，或呼吸急促，脉搏增快及低血压等。

（二）试验前2周停用肾上腺皮质激素，或影响肾上腺、脑垂体分泌功能的药物。

五、生长激素分泌抑制试验

【目的】

了解垂体分泌生长激素的功能。

【方法】

（一）8时后禁食，次日晨于卧床情况下进行。

（二）葡萄糖100g溶于300mL水中或50%葡萄糖液200mL加水稀释至300mL，一次口服。

（三）服糖前及服糖后30、60、90和120min抽血测血糖和生长激素。

【结果】

正常人服糖60min时生长激素值下降，低于5μg/L～1μg/L。

【意义】

肢端肥大症或巨人症患者生长激素为自主性分泌，不完全受高血糖所抑制，其抑制率<50%。部分患者有生长激素反常升高反应。

【注意事项】

空腹血糖>8.8mmo1/L时不宜行此项检查。

六、生长激素分泌兴奋试验（精氨酸试验）

【目的】

了解垂体分泌生长激素的功能。

【方法】

过夜、清晨空腹、休息状态下静脉滴注精氨酸0.5g/kg（最大量30g，按5～10%的浓度溶于生理盐水）, 30min滴完，于静滴前及静滴后30、60、90、120min分别取血测GH。

【结果】

GH高峰出现于60～120min，峰值≥10μg/L。正常儿童本试验45%～93%呈阳性反应。

【意义】

（一）GH缺乏性侏儒症病人，GH峰值一般＜5μg/L，峰值5～10μg/L之间者为GH部分缺乏。

（二）肥胖、甲状腺功能减退者反应低下或无反应。

【注意事项】

可引起恶心、呕吐。精氨酸勿漏出血管外，以免引起局部红肿。心、肝、肾功能不良和酸中毒者禁作此检查。

（李雪峰）

第二十一节 甲状腺功能试验

一、甲状腺摄131I率

【目的】

作为判断甲状腺功能状态的一项指标。

【方法】

131碘化钠2μC（i 74kBq）加入20%葡萄糖液20mL中口服后，分别于2h、4h及24h测定放射性。

【结果】

最高摄131I率于24h出现。一般成人正常值为：3h为5%～25%。24h为20%～45%。高峰于24h出现。

【意义】

目前主要用于甲状腺毒血症病因的鉴别：

（一）甲亢型甲状腺毒血症时甲状腺摄131I率明显增高，尤其是高峰时间提前，有助于甲亢的诊断。

（二）非甲亢型甲状腺毒血症时甲状腺摄131I率减低。

【注意事项】

此检查前禁食含碘丰富的食物（如海带、紫菜、发菜、干贝、苔菜、海虾、海鱼等海产品）、含碘药物（如复方碘液、碘化锌、乙胺碘呋酮、碘含片）。孕妇及哺乳期禁用。

二、三碘甲状腺原氨酸抑制试验（T3抑制试验）

【目的】

对一些症状不典型甲亢以及有某些特殊情况的患者，则需作甲状腺抑制试验，以进一步明确诊断。

【方法】

先测定患者的甲状腺摄131I率，于第一次摄131I率后，服用T320μg/次，3次/d，共服6d，第7d作第二次摄131I率。或服用甲状腺粉（干甲状腺片）, 60mg/次，3次/d，连服8d，于第9d作第二次摄131I率。用口服T3前后之摄131I率差值计算出抑制率。

【结果】

甲状腺功能正常者，摄131I率在服用T3后被明显抑制，24h摄131I率绝对值＜25%（0.25）（国外标准），或＜20%（0.20）（国内常用值），抑制率≥50%（0.50）。

【意义】

（一）弥漫性甲状腺肿伴甲状腺机能亢进症与单纯性甲状腺肿患者的131I摄取率增高，但前者服T3后131I摄取率不受抑制，抑制率<50%。而后者131I摄取率明显受抑制，抑制率>50%，甲状腺肿大较显著的单纯性甲状腺肿患者，每天服T360μg常不能抑制其131I摄取率，要加倍服用至每天120μg才能被抑制，浸润性突眼患者T3抑制试验不被抑制，而其他原因引起的突眼者服T3后131I摄取率受抑制。

（二）也可作为判断长期接受抗甲状腺药物治疗者停药后是否易于复发的指标。

【注意事项】

（一）本项试验对合并有高血压、器质性心脏病、心房颤动以及心力衰竭的患者禁用。

（二）甲状腺片抑制试验可使部分正常人及单纯性甲状腺肿患者发生药物性甲亢症状或使甲亢患者加剧病情。

（三）甲状腺片剂应连续服用不得中断。

（李雪峰）

第二十二节 甲状旁腺功能试验

一、磷清除率测定（phosphoric c1earance rate）

【目的】

本试验用于诊断甲状旁腺功能减退症。

【参考值】

6．3～15.5mL/min。

【结果】

升高：见于甲状旁腺机能亢进症。降低：见于甲状旁腺机能减退症。甲状旁腺抑制肾近曲小管对磷的再吸收，故甲状旁腺分泌减少时，肾小管对磷的再吸收增加。甲状旁腺分泌增加时，肾小管对磷的再吸收量减少。由此可知，当肾小管对磷再吸收增加时，清除率减少。而当肾小管对磷再吸收减少时，清除率增大。

【注意事项】

无特殊。

二、双氢克尿噻试验

【目的】

用于甲状旁腺功能亢进症的诊断。

【方法】

口服双氢克尿噻50～100mg, 2次/d，连续4d，测定血钙水平。

【结果和意义】

血清钙升高达2.7mmo1/L，则有甲旁亢可能。

【注意事项】

（一）注意电解质紊乱。

（二）服药后可能产生肠胃道症状，如恶心、呕吐、腹泻、气胀以及皮肤症状，如皮疹、瘙痒症、疹块、光敏性皮炎等。

（三）肝肾功能减退者和痛风、糖尿病病人慎用。

三、甲状旁腺激素（PTH）试验（E11soworth-Howard试验）

【目的】

鉴别甲状旁腺功能减退症病因。

【方法】

（一）试验前患者服低磷饮食5d。

（二）试验前1日晨8时起收集尿液，每小时为1份标本，共4次。测基础cAMP和无机磷水平。

（三）试验日晨8时肌肉或静脉注射PTH 200～400U，时间不短于10min，也可加入生理盐水静滴，持续1h。9时起每30min收集尿液一次，共4份标本，测cAMP和无机磷。也可同时于用药后1h、2h、4h抽血检查血cAMP。

【结果】

正常人注射PTH后尿中磷酸盐排泄量，尿cAMP以及尿磷/尿肌酐、尿肌酐比值较基础值增加1倍。

【意义】

（一）原发性甲状旁腺功能亢进症时，无明显排泄增加。

（二）甲状旁腺功能减退症时，尿cAMP和磷酸盐排泄和尿磷/尿肌酐比值明显增加，可达10倍以上。假性甲状旁腺功能减退症时，尿中磷酸盐无增加。

【注意事项】

（一）静脉滴注前需做过敏试验，激素与生理盐水按1∶10稀释，抽取0.1mL皮下注射。

（二）注射PTH后可能出现恶心、呕吐或过敏等反应。

（三）此试验有一定的假阳性，需结合临床判断。

（李雪峰）

第二十三节 肾上腺功能试验

一、促肾上腺皮质激素（ACTH）兴奋试验

【目的】

了解肾上腺皮质功能贮备、鉴别肾上腺皮质功能减退是原发性或继发性，也用于库欣综合征病因鉴别。

【方法】

（一）快速法：晨8时空腹抽血测血皮质醇基础值，静滴ACTH 25单位，注射后30min和60min抽血检测皮质醇。

（二）8h静滴法：试验前空腹静息时抽血测血皮质醇和（或）收集24h尿，测尿游离皮质醇（或17-OHCS和17-KS），将ACTH 25单位加于5%葡萄糖溶液500mL内，静脉滴，维持8h（平均16滴/分）后，1h、4h和滴完后抽血测皮质醇，收集试验24h尿测尿游离皮质醇（或17-OHCS和17-KS）。

【结果】

正常人在兴奋第一天较对照日增加1～2倍，第二天增加1.5～2.5倍。

【意义】

（一）原发性肾上腺皮质功能减退症，血、尿皮质醇不升高，可了解其储备功能。

（二）继发性肾上腺皮质功能减退症，表现为延迟反应，一般静滴4h以后才逐渐升高。

（三）库欣病，双侧肾上腺皮质增生，皮质醇过度升高，而肾上腺瘤时升高不明显，对了解肾上腺增生和肿瘤有一定意义。

【注意事项】

（一）疑肾上腺皮质功能异常时先行快速法检查，如无反应可行8h静脉滴注。

（二）重症原发性肾上腺皮质功能减退症患者行本试验时易致危象发生，可以先给予地塞米松0.5mg或强的松龙5mg口服，不影响试验结果。

（三）长期服用糖皮质激素的病人可引起肾上腺皮质萎缩，皮质醇同样不升高，这种情况下可将8h法延长至3～8d。

（四）4.8h ACTH兴奋试验，尤其动物源纯化ACTH制剂静脉点滴，可发生过敏反应，诱发原发性肾上腺功能减退症患者出现肾上腺危象。制剂中所含的抗利尿激素可促进肾小管自由水回吸收加强，从而加重低钠血症，出现水中毒。

二、小剂量地塞米松抑制试验

【目的】

用于单纯性肥胖和皮质醇增多症的鉴别。

【方法】

（一）午夜法：试验日早上8时抽血备查，晚上11时口服地塞米松1mg，次日晨8时抽血查ACTH和皮质醇。

（二）两日法：对照日晨8时抽血及留24h尿备查。然后给予地塞米松0.5mg，每6h一次口服，连服2天，第二天抽血及留24h尿查皮质醇。

【结果】

正常人及单纯肥胖者皮质醇抑制率>基础值50%以上，或绝对值<5μg/dL。

【意义】

皮质醇增多症患者皮质醇水平不受抑制或比服药前下降<50%。

【注意事项】

（一）试验前1周内停用ACTH、皮质激素、口服避孕药、雌激素、抗癫痫药及中枢兴奋或抑制药。

（二）小剂量和大剂量抑制法亦可用24h尿17-OHCS, 17-KS排泄量，计算抑制率。

三、大剂量地塞米松抑制试验

【目的】

用于对不被小剂量地塞米松抑制的患者，鉴别皮醇增多症的病因。

【方法】

（一）午夜法：留取标本时间及检测项目同小剂量法。地塞米松8mg，午夜11～12时一次口服。

（二）两日法：抽血留标本时间及检测项目同小剂量法。地塞米松2mg，每6h一次口服，连服两天。

【结果和意义】

肾上腺皮质激素增生患者血皮质醇可抑制到基础值的50%以上（>50%），肾上腺皮质肿瘤或异位ACTH综合征患者因腺瘤自主分泌可不受抑制或轻度受抑，血皮质醇抑制率<50%。

【注意事项】

同小剂量地塞米松抑制试验。

四、安体舒通试验

【目的】

诊断醛固酮增多症。

【方法】

安体舒通（微粒型）320～400mg/d，分3～4次连服，1～2周，于服药前、后各二日，测定血钾、钠，以及24h尿钾、钠，血压。

【结果】

血、24h尿钾、钠，血压于服药前后无明显变化。

【意义】

若服药后血压下降，并血钾上升甚至接近正常，以及尿钾下降提示原发性醛固酮增多症。

【注意事项】

试验期间如发现血钾过高，即可判定阳性并终止试验，不必坚持7d。

五、卡托普利（巯甲丙脯氨酸，开博通）抑制试验

【目的】

有助于鉴别原发性醛固酮增多症和原发性高血压

【方法】

清晨卧位抽血测血中的醛固酮、肾素活性，予卡托普利25mg口服，2h后于卧位抽血复测血中的醛固酮、肾素活性。

【结果和意义】

由于卡托普利抑制了血管紧张素Ⅱ的生成，正常人或原发性高血压患者血浆醛固酮水平被抑制到416pmo1/L（15ng/dL）以下，而原发性醛固酮增多症的患者则不被抑制，有助于鉴别原发性醛固酮增多症和原发性高血压。

【注意事项】

血钾<3mmo1/L可抑制A1d（1/3原发性醛固酮增多症A1d正常）。

六、酚妥拉明试验

【目的】

用于嗜铬细胞瘤的诊断试验。

【方法】

当血压持续在170/110mmHg以上时，患者卧床，建立静脉通道缓慢滴注等渗盐水，在患者没有察觉的情况下从皮管内推注酚妥拉明5mg，然后每30s测血压1次，共3min，接着每分钟测血压1次，共7min，或直至血压恢复至试验前水平。

【结果】

正常人及一般高血压患者注射酚妥拉明后收缩压下降一般不超过30mmHg。

【意义】

嗜铬细胞瘤患者血压下降>35/25mmHg，持3min以上。一旦血压下降过低，立即用肾上腺素或去甲肾上腺素纠正。

【注意事项】

（一）有诱发心肌梗塞、脑血管意外的可能，故患者存在心脑血管疾病危险时应予以注意。

（二）静脉注射5mg酚妥拉明，也可先注入1mg，若反应阴性，再给5mg，如此假阳性的结果可以减少，也减少血压剧降的危险性。

（三）试验前停用镇静剂及降血压药，特别是利血平，以免发生假阳性结果。

（四）试验前排除合并肾脏病变，以免发生假阴性结果。

七、立卧位醛固酮试验

【目的】

用于鉴别醛固酮瘤与特发性醛固酮增多症。

【方法】

在隔夜卧床8h测血浆醛固酮，继而保持立位到中午12时，测血浆醛固酮。

【结果】

正常人血浆醛固酮浓度下降，与血浆ACTH、皮质醇浓度的下降相一致。如取立位时，则血浆醛固酮上升，这是由于站立后肾素-血管紧张素升高的作用超过ACTH的影响。

【意义】

特发性醛固酮增多症患者在上午8～12时取立位时血浆醛固酮上升明显，并超过正常人，主要由于患者站立后血浆肾素有轻度升高，加上此型对血管紧张素的敏感性增强。醛固酮瘤患者在此条件下，血浆醛固酮不上升，反而下降，这是因为患者肾素-血管紧张素系统受抑制更重，立位后也不能升高，而血浆ACTH浓度下降的影响更为明显。

【注意事项】

需同时采血测皮质醇，上午8～12时之间皮质醇水平降低，证实ACTH昼夜节律正常，如此期间皮质醇和醛固酮均升高，此试验无意义。

（李雪峰）

第二十四节 胰岛功能试验

一、口服葡萄糖耐量实验（OGTT）

【目的】

了解人体对进食葡萄糖后的血糖调节能力，可以早期发现糖代谢异常，早期诊断糖尿病。

【方法】

0GTT应在清晨空腹进行，成人口服75g无水葡萄糖，或将82.5g含一分子水的葡萄糖，溶于250～300mL水中，5～10min内饮完，然后于60、120、180min分别抽取血标本，测静脉血浆葡萄糖，即血糖。

【结果】

正常人的血糖值为：空腹3.9～6.1mmo1/L，餐后＜7.8mmo1/L。

【意义】

如果空腹血糖＜7mmo1/L，餐后血糖介于7.8～11.1mmo1/L之间，则为葡萄糖调节异常。空腹血糖≥7.0mmo1/L，或餐后2h血糖≥11.1mmo1/L，则诊断为糖尿病。

【注意事项】

（一）试验前每天碳水化合物摄入量不少于150g，有正常的体力活动至少3d。

（二）空腹时间：8～10h。

（三）分别于服糖后1h、2h、3h各抽血1次，测定血糖值，计时应从喝第一口糖水，或吃第一口馒头开始。

（四）若空腹血糖≥15.0mmo1/L，或1型糖尿病有酮症倾向，或年龄＞65岁以上的老年人，可用100g面粉的馒头代替。

（五）避免异常的体力活动、精神紧张及各种刺激。

（六）试验前宜停用口服避孕药物，降血糖药、水杨酸钠、心得安，某些利尿剂、激素等。

二、胰岛素释放试验和C肽释放试验

【目的】

用于胰岛β-细胞的分泌功能和糖尿病的研究，确定糖尿病的类型。

【方法】

成人口服75g无水葡萄糖，或将82.5g含一分子水的葡萄糖，溶于250～300mL水中，5～10min内饮完，然后于60、120、180min分别抽取血标本，测静脉血浆胰岛素水平。

【结果】

正常人空腹基础血浆胰岛素约为35～145pmo1/L（5～20mU/L），口服75g无水葡萄糖，或100g标准面粉制作的馒头后，血浆胰岛素在30～60min上升至高峰，峰值为基础值5～10倍，2h恢复到基础水平。C肽基础值不小于400pmo1/L，高峰时间同上，峰值为基础值5～6倍。也反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。C肽测定不受血清中的胰岛素抗体和外源性胰岛素影响。

【意义】

（一）了解胰岛β-细胞的胰岛素储备功能，有助于1型、2型的分型。

（二）1型糖尿病胰岛素释放呈低平曲线，各时限胰岛素浓度与空腹时无明显增高。

（三）2型糖尿病胰岛素释放延缓，峰值后延。

【注意事项】

同OGTT。

（李雪锋）