第一章 新生儿疾病

第一节 新生儿窒息

新生儿窒息（asphyxia of newborn）指由于产前、产时或产后的各种病因使新生儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制，导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒，是我国围生儿死亡和致残的重要原因之一。

诊断要点

一、临床表现

1．宫内窒息（胎儿缺氧）早期有胎动增加，胎心率≥160次/分；晚期胎动减慢甚至消失，胎心率＜100次/分；羊水胎粪污染。

2．窒息程度评定（Apgar评分）Apgar评分是简易、临床上评价新生儿窒息程度和复苏是否有效的可靠指标（表1-1），但国际上评估窒息的金标准是血气分析。

3．多脏器功能损害 不同组织细胞对缺血缺氧易感性各异，脑细胞最敏感，其次心肌、肝和肾上腺，纤维、上皮及骨骼肌细胞耐受性较高，各器官损伤发生的频率和程度有差异，如中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血等；呼吸系统：羊水或胎粪吸入综合征、呼吸窘迫综合征和肺出血等；心血管系统：持续性肺动脉高压，缺氧缺血性心肌损害等；泌尿系统：肾功能不全、肾静脉血栓形成等；消化系统：应激性溃疡和坏死性小肠结肠炎，黄疸加重或时间延长等；代谢方面：低血糖或高血糖、低血钙及低钠血症等；血液系统：DIC（常在生后数小时或数天内出现）、血小板减少（骨髓缺血性损伤可致骨髓抑制，5～7d后可逐渐恢复）。

4．诊断标准（1996年7月 AAP与 ACOG制定）①Apgar评分0～3分并且持续时间＞5min;②脐动脉血提示严重代谢性或混合性酸中毒，PH＜7.0; ③神经系统表现如惊厥、昏迷、肌张力低下等；④多脏器受损。

二、辅助检查

出生后检测动脉血气分析示PH降低，PCO2升高，PO2下降；血电解质及肾功能检查。

治疗原则

新生儿复苏需争分夺秒，Apgar评分不是决定是否开始复苏的指标，更不是决定下一步该怎么复苏的决定一句，等待一分钟结果出来再开始复苏会失去宝贵的抢救时间。。复苏的目的是尽快清除呼吸道分泌物，建立呼吸，供氧及改善通气，保证足够的心输出量，恢复循环功能，纠正酸中毒。

一、国内目前采用国际通用的 ABCDE复苏方案 A（airway）清理呼吸道；B（breathing）建立呼吸；C（circulation）维持正常循环；D（drug）药物治疗；E（evaluation）进行动态评价。前三项最重要，其中A是根本，B是关键，E贯穿于整个复苏过程中。呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评估的三大指标，但由于肤色变化不能及时反映病情，目前临床上以经皮血氧饱和度检测替代肤色，并遵循：评估→决策→措施程序，如此循环往复，直到完成复苏。应严格按照A→B→C→D步骤进行复苏，顺序不能颠倒。

1．最初复苏处理

（1）置保暖处：将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。有条件的医疗单位对体重＜1500g、孕周＜32周的极低出生体重儿（VLBW）可将头部以下躯体和四肢放在灭菌的塑料袋内或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，先摆好体位再继续初步复苏的其他步骤。因会引发呼吸抑制也要避免高温。

（2）摆好体位：置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。

（3）清理呼吸道：在肩娩出前助产者用手将新生儿的口咽、鼻中的分泌物挤出。娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管深度和吸引时间（＜10s），吸引器的负压不超过100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。羊水胎粪污染时的处理：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠是稀，初生儿一娩出先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引。

（4）快速擦干全身。

（5）刺激：用手拍打或手指轻弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压人工呼吸。

2．有自主呼吸，且心率＞100次/分时，评价肤色，如肤色红润或仅手足发绀，继续观察；如肤色发绀，则给予80%～100%氧气吸入后观察。可用21%～100% 的氧对足月儿或早产儿进行复苏。如用非纯氧复苏至出生后90秒时仍无改善则应将氧浓度提高到100%；复苏时有条件可应用空氧混合仪和脉搏氧饱和度测量仪，以调整吸氧浓度和监测氧饱和度，使早产儿在复苏中得到合适浓度的氧（以＜ 40% 为宜）并及时使用经皮氧饱和度测定仪监测氧饱和度使其维持在90% ～95%。如用自动充气式气囊时去除储氧袋（或管）即可得到40% 浓度的氧。

3．若出现（1）呼吸暂停或抽泣样呼吸；（2）心率＜100次/分钟；（3）持续的中心性紫绀。应先面罩加压100%给氧30秒。观察自主呼吸并评价心率，心率＞100次/分，且出现自主呼吸时继续观察，如自主呼吸不充分，或心率＜ 100次/分钟，继续面罩加压给氧或气管导管施行人工呼吸；如心率＜60次/分时，继续正压人工呼吸并开始胸外按压如仍无好转则应用药物。

4．药物：在新生儿窒息复苏时，很少需要用药。

（1）肾上腺素：①指征：心搏停止或在30s的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续＜60次/分钟。② 剂量：静脉：0.1～0.3ml/kg的1∶10000溶液；气管注入：0.3～1ml/kg的1∶10000溶液，需要时3～5分重复1次。浓度为1∶1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。③ 用药方法：首选脐静脉导管或脐静脉注入，有条件的医院可经脐静脉导管给药。如在进行脐静脉插管操作过程尚未完成时，该初生窒息儿具有使用肾上腺素指征者可气管内注入1∶10000肾上腺素0.3～1ml/kg一次；无条件开展脐静脉导管的单位根据指征仍可采用气管内注入。

（2）扩容剂：①指征：有低血容量，怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时考虑扩充血容量。②扩容剂的选择：可选择等渗晶体溶液，推荐生理盐水。大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O型红细胞悬液。③方法：首次剂量为10ml/kg，经外周静脉或脐静脉（＞10分）缓慢推入。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注射1次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。

3．新生儿窒息复苏时不推荐使用碳酸氢钠和纳洛酮。

5．持续气囊面罩人工呼吸（＞2分）可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和在空气中敞开端口来缓解。

二、复苏时常用药物及剂量（表1-2）

三、复苏后处理

1．监护体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色氧饱和度、血细胞压积、血糖、和窒息所致神经系统症状及酸碱失衡、电解质紊乱等。

2．新生儿转运 如出现严重并发症，需转运至NICU治疗。

3．呼吸平稳、面色转红半小时后停止给氧，并吸净胃内容物。

4．凡进行气管插管或脐血管插管疑有感染可能者，需给予抗生素防治感染。

5．重度窒息患儿推迟喂养，予静脉补液50～60ml/kg·d。