第十二节 早产儿特点及救治

早产儿是指胎龄＜37周的新生儿，其中胎龄＜28周者为极早早产儿，出生体重＜2500g者为低出生体重儿，＜1500g者为极低出生体重儿，＜1000g为超低出生体重儿。

一、早产儿体温调节保暖

1．体温调节特点 早产儿体温调节中枢相对足月新生儿发育更不成熟，皮下脂肪更薄，体表面积相对较大，更易散热，并且胎龄越小，棕色脂肪越少，缺乏寒冷发抖反应，代偿产热能力也越差，如环境温度低时，更易发生低体温，甚至硬肿症。因汗腺发育差，如环境温度高时，体温也易升高，因此合理的保暖可以提高早产儿的存活率。

2．保暖保湿 出生后即应给予保暖，产房温度应保持在27℃～28℃，出生后迅速将全身水分擦干，放在干燥预热的棉毯中，复苏时应注意保暖，复苏处理后尽快放在预热的暖箱中，箱温应保持在中性温度（婴儿耗氧量最低的适当温度称为中性温度），早产儿的中性温度一般在32℃～35℃之间，出生体重愈低或日龄越小，则中性温度越高。使皮肤的温度保持在36.5℃。体重越低要求湿度越大，温箱湿度一般在55%～65%，对超低出生体重儿，温箱湿度可达80%～90%。注意预防感染。为保持体温稳定，各种操作尽量在暖箱中进行，如需暂时离开暖箱亦应注意保暖，对出生体重较大（＞2000g）的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。

二、呼吸系统特点呼吸管理

1．早产儿呼吸特点 呼吸中枢及呼吸器官不成熟，呼吸浅快不规则，常出现周期性呼吸肌间歇性呼吸暂停，喂奶后暂时性青紫，胎龄越小，发生率越高，因肺泡表面活性物质少，易发生呼吸窘迫综合征。长时间机械通气和（或）吸入高浓度氧易引起支气管肺发育不良症。

2．呼吸管理

（1）吸氧。包括头面罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧，如吸室内空气时经皮测血氧饱和度（TCSO2）低于85%～87%者应给与吸氧。头面罩吸氧流量为4～6L/分钟；对日龄较长者可用鼻导管吸氧，氧流量0.5L/分钟左右，早产儿吸氧必须监测经皮测血氧饱和度，根据TCSO2或血气分析调节吸入氧的浓度，一般TCSO2维持在88%～93%即可，不宜高于95%，浓度过高，吸氧时间过长，容易引起早产儿视网膜病，导致视力障碍。

（2）持续气道正压呼吸。对早期或轻中度呼吸窘迫综合征、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停的患儿可使用鼻塞持续正压呼吸（CPAP）, CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开。CPAP压力以4～6cmH2O（1cmH2O=0.098 KPa）为宜，吸入氧浓度根据TCSO2尽快调整至＜0.4。及时使用CPAP可减少机械通气的使用。

（3）机械通气。如应用CPAP后病情仍继续加重，PaCO2升高（＞60～70mmHg）, PaO2下降（＜50mmHg），则改用机械通气，一般先用常频机械通气，如常频机械通气效果不理想，可使用高频机械通气，根据病情和血气分析调节呼吸机参数。

3．肺泡表面活性物质的应用 对诊断或疑诊RDS的患儿应给予PS治疗，要早期给药，详见新生儿肺透明膜病章节。

4．呼吸暂停 呼吸暂停是指自主呼吸停止超过20s，心率＜100次/分，且有发绀，肌张力下降。分为原发性及继发性。原发性多在生后2～7d出现，但原发性与继发性呼吸暂停有时难以区别，暂按继发性处理。处理措施有：①加强监护；②注意患儿体位 患儿头部置中线位，颈部姿势自然，可在颈肩部垫一薄垫，呈轻度仰伸位，并勤吸痰；③刺激呼吸 托背、弹足底，出现明显青紫需气囊给氧；④药物治疗 氨茶碱，负荷量4～6mg/kg，静脉滴注，12小时后给维持量2mg/kg,2～3次/日，保持血药浓度在5～15μg/ml，一般用5～7d；枸橼酸咖啡因，负荷量20mg/kg,24h后给维持量5mg/kg，静脉滴注，1次/日，保持血药浓度在10～20μg/ml，一般用5～7d；纳洛酮，多用于母亲产前（4～6h）用过哌替啶（吸毒者禁用）或上述药物无效，0.1mg/（kg·d），静脉滴注，4～6h可重复应用；⑤频发阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞CPAP。使用CPAP后呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气，呼吸机参数一般不需要很高；⑥继发性呼吸暂停应积极治疗原发病。

5．支气管肺发育不良（BPD）的防治：应采取综合防治措施。呼吸支持：BPD患儿对呼吸机和吸氧产生依赖，要以尽可能低的平均气道压力和吸入氧浓度，维持血气指标基本正常，争取尽早撤离呼吸机。限制液体量：BPD的发生与液体量过多、肺水肿有关，应限制液体入量，一般每天100～120ml/kg。可使用利尿剂，但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小，可用氢氯噻嗉（双氢克尿塞）和氨体舒通口服，或呋塞米（速尿）每次0.15mg/kg，每天1次。糖皮质激素：激素具有抗炎作用，治疗BPD有一定疗效，但不良反应较多，不能常规使用激素治疗或预防BPD。对严重病例可适当使用，以气道局部雾化给药为宜，每次50 Lg，每天2次，疗程1周。抗感染：BPD患儿常并发肺部感染，而感染可促使BPD的发生和发展，抗感染治疗非常重要，多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素。营养支持：给足够的热量，每天100～120（kcal/kg），需及时补充微量元素和维生素。

三、消化系统特点及常见病的处理

1．消化系统特点 早产儿吸吮及吞咽能力弱、贲门括约肌松弛、胃容量小、胃肠动力弱，可出现哺乳困难，进奶量少，易发生溢奶、呛咳、胃食管反流、喂养不耐受、动力学肠梗阻，胃肠道消化吸收功能不成熟，各种消化酶活性低下，导致对蛋白、脂肪及淀粉吸收能力不足，黏膜屏障功能不成熟，易发生坏死性小肠结肠炎。肝脏合成蛋白能力差，常发生低蛋白血症和水肿，白蛋白减少使血游离胆红素增加，易引起黄疸。糖原储备少，易发生低血糖。早产儿易出现胃食管反流和坏死性小肠结肠炎等疾病。

2．胃食管反流 胃食管反流常导致吸入性肺炎和呼吸暂停，胎龄越小和（或）出生体重越低，胃食管反流发生率越高。诊断主要依据临床表现、放射性核素显像或食管下段24hPH检查。防治措施有：喂奶速度要缓慢，喂奶后不要立即平卧，取头部和上身抬高30℃，右侧卧位；呕吐严重者可适当应用多潘立酮，0.3mg/kg，每日3～4次，于喂奶前15min喂服，亦可以服用小剂量红霉素（3～5mg/kg·次）；

3．坏死性小肠结肠炎的防治 主要防治措施有：①禁食：对有可能发生NEC的患儿可先禁食1～2d，观察病情的发展，计划下一步治疗。对确诊的患儿，症状轻者禁食3～5d，重者禁食7～10d，大部分患儿同时需要胃肠减压。禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充，可以从静脉滴入。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复，才可开始喂奶，以新鲜母乳为宜，或用早产儿配方奶。从少量开始（3～5毫升/次），逐渐缓慢加量，如胃中有积乳（可从胃管抽取积乳量大于前一次入量1/3量来衡量）则不加量或降至前一次量。加奶后如症状复发，需再次禁食。②防治感染：根据细菌学检查结果选用抗生素，在未报告前可用第三代头孢抗生素。③改善循环：NEC患儿常发生休克，休克原因多为感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。需扩容、应用多巴胺和多巴酚丁胺等。④外科治疗：肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗，切除坏死和穿孔的肠段。要密切观察腹部体征、动态跟踪腹部X线摄片表现，并与小儿外科医师密切联系，严密观察病情发展。

四、循环系统特点及动脉导管开放（PDA）的处理

1．循环系统特点 早产儿的动脉导管关闭常常延迟，胎龄越小，PDA发生率越高，如PDA分流量较大常可导致心肺负荷增加，引起充血性心衰、肾脏损害以及坏死性小肠结肠炎，由于血容量不足或心肌功能障碍，容易导致低血压，且心率偏快。

2．PDA的诊断 早产儿PDA由于症状、体征不够典型，因此仅凭临床表现作出早期诊断比较困难，如分流量较大可发生心功能不全，使病情加重，出现呼吸困难、青紫、心率＞ 160次/分钟、肝大，心前区出现收缩期或收缩舒张期连续杂音，PDA的诊断主要依赖于超声心动图检查。

3．PDA的治疗 对合并心功能不全的PDA应给予治疗。

（1）一般治疗。限制液体量，一般每天80～100ml/kg；保暖；供给热量，保持水电解质平衡；应用利尿剂；呼吸末正压呼吸（IPPV）。

（2）药物治疗。常选用前列腺素合成抑制药物，首选吲哚美辛，日龄0～7d者首剂0.2mg/kg，其后每隔12h～24h给药一次，每次0.1mg/kg，共3次。在24h内完成给药。大于7d者3次剂量均为0.2mg/kg，静脉滴注，也可以口服或栓剂灌肠，一般生后24～48h内给首剂者效果最佳。吲哚美辛（消炎痛）不良反应有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、黄疸加重、血钠降低、血钾升高等。如果考虑吲哚美辛的副作用较多也可使用布洛芬，首剂10mg/kg，第2、3剂每次5mg/kg，每次间隔24h，静脉滴注。

（3）手术治疗 若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管，病情严重影响心肺功能时，可考虑手术结扎导管。

五、神经系统特点及脑损伤的防治

1．神经系统特点 早产儿神经系统发育未成熟，原始反射均较弱，胎龄越小，原始反射越难引出，且协调功能差，肌张力低，觉醒时间短，早产儿尤其极低出生体重儿，因脑室管膜下存在着发达脆弱的胚胎生发层以及脑室周围的脑动脉侧支尚未发育完全，脑室管膜下出血和脑室周围白质损伤发生率较高。早产儿常见的脑损伤为颅内出血和脑室周围白质软化（PVL）。

2．颅内出血 主要表现为室管膜下-脑室出血，影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段，为能早期诊断早期治疗，对出生体重＜1500g者在生后第3～4天可进行床旁头颅B超检查，生后第14天和30天随访B超，以后还要定期随访，必要时行头颅CT检查。预防早产儿颅内出血的措施有：维持血压稳定和血气正常，保持体温正常，避免液体输入过多过快、血渗透压过高，减少操作和搬动、保持安静。生后常规用维生素K11mg静脉滴注给1次。详见新生儿颅内出血章节。

3．早产儿脑病 主要表现为脑室周围白质软化（PVL），与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、产前感染等因素有关，多发生在极低或超低出生体重儿，临床症状不明显，可表现抑制、反应差、肌张力低下、喂养困难，严重者发生脑瘫，对出生体重＜1500g者在生后定期进行头颅B超检查，在第4周行随访B超，必要时头颅CT、MRI检查。

六、免疫发育特点及感染的防治

1．免疫系统发育特点 早产儿由于体液免疫和细胞免疫均不成熟，缺乏来自母体的抗体，IgG含量少，皮肤黏膜的屏障功能差，故对感染的抵抗力差，容易引起各种类型的感染。

2．感染的诊断 早产儿的感染可为先天感染和出生后获得性感染，先天感染即宫内感染，30%以上的早产是源于宫内感染，宫内感染主要是TORCH感染，还包括宫内细菌感染所致的感染性肺炎或败血症等，宫内感染可于生后72h内发病。早产儿的后天感染多于出生72h后发病，可发生感染性肺炎、败血症及坏死性小肠结肠炎等，以肺炎较多见，其病原菌可为细菌、病毒、真菌、支原体等，其他有尿路感染和中枢感染。由于早产儿常长时间住NICU，接受侵袭性诊疗，常发生院内感染，产超广谱B内酰胺酶（ESBL）细菌、真菌感染比较多见。早产儿感染的临床表现不典型，需密切观察病情变化，对可疑感染者应做血培养、CRP、血常规、血气分析、尿培养、X线胸片等检查。

3．感染的预防 早产儿感染应以预防为主，如严格遵守消毒隔离制度，尽可能减少接触患儿，减少侵袭性操作，每次检查患儿或操作前都必须认真洗手，各种仪器（如监护仪、呼吸机、暖箱等）要严格消毒。

4．感染的治疗 根据病原体特点和药敏试验结果选用抗感染药物，革兰阳性菌感染，可选用青霉素或第一代头孢抗生素，革兰阴性菌感染，可选用阿莫西林或第三代头孢抗生素，产ESBL细菌感染，可选用加耐酶剂抗生素或碳青霉烯类抗生素。严重感染者加强支持疗法，可使用静脉丙种球蛋白或新鲜血浆。对机械通气合并肺部感染者，应加强局部治疗和肺部物理治疗。

七、保持体液平衡 生后第1天液体量为50～60ml/kg，以后每天增加15ml/kg，直至150ml/kg，如患儿体重每天减轻超过2%～5%或任何时候体重减轻超过10%～15%，尿量少于0.5ml/kg·h，超过8h，需增加液体量。

八、保持血糖稳定，预防低血糖和高血糖症。

1．低血糖症 不论胎龄和出生体重，凡血糖低于2.2mmol/L（40mg/dl）均为低血糖症，早产儿因肝糖原储存量少，糖原异生作用差，消耗过多，若不及时喂养，很容易发生低血糖，因此早产儿出生后应常规监测血糖，每天3～4次，直到血糖稳定，早产儿反复发生低血糖很容易导致脑损伤，应积极防治。防治措施有：对可能发生低血糖症者生后1h即开始喂5%葡萄糖，生后2～3h开始喂奶。静脉滴注葡萄糖，血糖低于2.2mmol/L（40mg/dl），无论有无症状，均应给10% 葡萄糖6～8mg/（kg·min）静脉滴注，如血糖低于1.7mmol/L（30mg/dl），应给予10%葡萄糖8～10mg/（kg·min）静脉滴注，维持血糖在正常水平。反复发生或顽固性低血糖要积极寻找病因。

2．高血糖症 血糖超过7mmol/L（125mg/dL）为高血糖症，其主要病因为早产儿血糖调节功能差、应激性高血糖、医源性高血糖，高血糖患儿可出现尿糖和渗透性利尿，甚至发生脱水，为高渗性脱水，出现烦躁不安，而脱水体征不明显，还可增加颅内出血发生率和极低出生体重儿的伤残率，应注意防治。防治措施有：监测血糖，根据血糖水平调整葡萄糖输注量、速度和浓度。如血糖持续超过15mmol/L（270mg/dL），其他治疗方法无效时，可应用胰岛素，开始剂量为0.1U/（kg.h），静脉滴注维持，根据血糖调节剂量。

九、早产儿黄疸 早产儿胆红素代谢能力差，血脑屏障不成熟、人血白蛋白低，常伴有缺氧、酸中毒、感染等，游离胆红素易通过血脑屏障，发生胆红素脑病。具体治疗措施详见新生儿高胆红素血症章节。较小的早产儿易发生胆汁淤滞综合征，常在生后3～4周开始出现阻塞性黄疸，直接胆红素显著升高。防治措施包括尽可能早期肠内喂养、减少肠道外营养的剂量和时间、防治感染、口服或静脉应用利胆中药。

十、营养需求和营养支持

1．营养需求 早产儿能量需求为生后第1天30kcal/（kg·d），以后每天增加10kcal/（kg·d），直至110～120kcal/（kg·d）；蛋白质、脂肪、糖需要量按比例分配（2010版ESPGAN指南：体重＜1000g的早产儿蛋白质推荐量为4.0～4.5g/（kg·d），体重为1000～1800g为3.5～4.0g/（kg·d），出院前上述推荐量可根据患儿的喂养情况逐步减少；膳食脂肪最小摄入量为4.8g/（kg·d），有些早产儿由于严格限水，不得不摄入高脂肪以满足其能量需求，上限为4.8～6.8g/（kg·d）或4.4～6.0g/100kcal；早产儿配方奶粉碳水化合物的最大含量为12.0g/100kcal，最低含量为10.5g/100kcal,；同时补充维生素、微量及矿物质。

2．营养支持 早产儿开奶时间一般应在出生后3～6h，体重过低或一般情况差的早产儿，可以推迟喂养，但应防止低血糖的发生，应根据早产儿的出生体重确定每次喂养量，一般以每次2～5ml开始喂养，以后逐步增加，每次增加1～2ml，直到达到每日需要热量，喂养频率2～3h一次。母乳对早产儿的免疫、营养和生理方面都更为有利，但对极低和超低出生体重儿，喂未强化人乳生长速度缓慢，需补充母乳强化剂。对无法母乳喂养者，可选用早产儿配方乳。对有吸吮、吞咽功能不协调的低出生体重儿或超低出生体重儿，可根据病情给以胃管喂养和（或）肠道外静脉营养。对肠道内喂养耐受性较差者，要同时辅以肠道外喂养。脂肪和氨基酸用量，从1.0g/（kgd.d）开始，每天增加1.0g/（kgd·d），一般最大剂量3.0～3.5g/（kg·d）。对出生体重较小的早产儿，需要较长时间肠道外营养，可通过外周静脉中心置管（PICC）输注营养液。对肠道外营养患儿可给予非营养性吸吮，防止胃肠功能萎缩。

十一、早产儿贫血的防治

早产儿贫血包括急性贫血和慢性贫血，急性贫血多为失血所致，慢性贫血与营养缺乏有关，常发生在生后2～3周，应积极防治。防治措施有：

1．减少医源性失血 应尽量减少抽血量，并每天记录取血量，推广微量血或经皮检查。

2．药物治疗 对慢性贫血可使用重组促红细胞生成素（EPO），每次250IU/kg，每周3次，皮下注射或静脉滴注，疗程4～6周，在使用EPO的同时，可给予维生素E,5mg/次，每日2次，口服，1周后再给铁剂，先用元素铁2mg/（kg·d），分2次口服，每周增加2mg/（kg ·d），至6mg/（kg ·d）维持。使用EPO仅减少输血次数，不能避免输血，中重度贫血应输血。

3．输血 对急性贫血，如失血量超过血容量的10%或出现休克表现，应及时输血，对慢性贫血，如血红蛋白低于80～90g/L，并出现以下情况者需输血：胎龄小于30周、安静时呼吸增快＞50次/分、心率加快＞160次/分、进食易疲劳、呼吸暂停、每日体重增加＜25g、血乳酸＞1.8mmol/L。一般输浓缩红细胞，输血量每次10～15ml/kg。

十二、早产儿视网膜病的防治

1．积极预防 积极治疗早产儿各种并发症，减少对氧的需求；合理用氧，如必须吸氧应严格控制吸氧浓度和持续时间，监测经皮测血氧饱和度，不宜超过95%，避免血氧分压波动过大。

2．早期诊断 ROP早期诊断的关键在于早期筛查。筛查对象为出生体重＜2000g的早产儿，不论是否吸氧都应列为筛查对象。对发生严重并发症、长时间高浓度吸氧者应重点筛查，筛查时机宜在生后第4周或矫正胎龄32周开始，筛查方法用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底，根据第一次检查结果决定随访及治疗方法。

3．及时治疗 Ⅰ、Ⅱ期为早期ROP，以密切观察为主。Ⅲ期ROP早期治疗是关键，对Ⅲ期阀值病变，在72h内行激光治疗。

十三、预防听力障碍 早产儿易发生如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等许多并发症，需机械通气、长时间在NICU监护治疗，这些因素可促使发生听力障碍，对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查，生后3d、30d各查1次，如筛查未通过，需做脑干诱发电位检查，做到早期发现早期治疗。

十四、护理

1．环境舒适：灯光柔和，在保暖箱上盖深颜色的小被单，减少光线刺激，同时要减少噪音。

2．减少不良刺激：尽量减少不必要的操作，必需的操作尽量集中在一起进行。

3．消毒隔离：严格消毒各种仪器，各种操作要严格无菌。

4．仔细观察：每小时记录1次病情变化。

5．严密监护：随时监护TCSO2、心率、呼吸、血压、血气分析、电解质等。

6．发育护理措施：对早产儿还要采取一些积极的发育护理措施，促进发育，减少后遗症发生率，如肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉刺激等。

十五、随访

早产儿出院后必须随访，第一年的前半年应1～2个月随访1次，后半年应2个月随访1次，以后仍需继续随访。随访的重点是神经系统及生长发育评估，做行为测试、头颅B超或CT、脑电图等检查，随访过程中发现问题，应及时将患儿转给相关科室采取干预措施。