第十节 新生儿坏死性小肠结肠炎

新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis, NEC）多见于早产儿及极低出生体重儿，临床上以腹胀、呕吐、便血为主要表现，腹部X线平片以肠壁囊样积气为特征，病理改变以回肠远端和结肠近端的坏死为特点，病死率高达10%～50%。

诊断要点

一、病史 有早产、极低出生体重儿、窒息缺氧、感染、喂养不当等病史。

二、临床表现 NEC的临床表现差异很大，男多于女，散发，无明显季节性，出生后胎粪正常，常在生后2～3周内发病，以2～10d为高峰，轻症只表现为腹胀及胃潴留，重者可并发败血症、肠穿孔、腹膜炎、中毒性肠麻痹等。

1．腹胀 一般最早出现并持续存在。

2．呕吐 部分患儿无呕吐，尤其是早产儿，但自胃中可抽出含胆汁或咖啡渣样胃内容物。

3．腹泻、血便 一般先有腹泻，稀水样便，每天5～6次至19余次不等，1～2d后为血便，可为鲜血、果酱样或黑便，或仅于大便中带血丝，轻型病例仅大便隐血阳性。

4．全身症状 反应差、拒奶、嗜睡、精神萎靡，呼吸暂停，心率减慢，低热或体温正常，严重病例面色苍白或青灰，四肢厥冷、休克、酸中毒、黄疸，如病情继续进展，可并发败血症，多脏器功能不全，肠穿孔和腹膜炎，腹膜炎时腹壁可能出现轻微红肿。

三、腹部X线平片表现 腹部X线平片是确诊NEC的重要条件，可动态观察其变化，X线腹部平片对NEC最具诊断价值的是肠壁积气和门静脉积气。小肠排列紊乱，肠道充气，扩张，肠腔内有多个液气平面。肠壁间距因水肿而增宽，肠壁囊样积气，表现为肠壁内密集小泡沫样透亮区。有时可见门静脉积气影，即气体从肠壁至门静脉，在肝的门脉处向肝内呈树枝状延伸，但该特征多于4h消失。气腹征提示肠穿孔，但穿孔处可被肠系膜覆盖封闭，溢出的气体被吸收，片中不一定显示。四、辅助检查

1．粪便检查 镜检可见白细胞和红细胞，潜血试验多为阳性，粪便细菌培养多阳性。

2．血常规 白细胞增高，分类有核左移，血小板多减少。

3．血培养和腹腔液培养可阳性。

4．电解质测定及血气分析 可有代谢性与呼吸性酸中毒及电解质失衡。

五、临床诊断与分型

1．诊断 同时具备以下3者可以确诊：①全身感染重度表现：体温不升、面色苍白、呼吸不平稳、心动过缓等；②胃肠道表现：胃潴留、呕吐、肉眼血尿、腹胀，肠鸣音消失；③腹部平片：肠梗阻、肠壁积气。

2．分型 改良的Bell分期标准（表1-8）。

六、鉴别诊断 NEC临床上应与中毒性肠麻痹、机械性小肠梗阻、先天性巨结肠、胎粪性腹膜炎、肠梗阻、新生儿溶血症、自发性胃穿孔等疾病相鉴别。

治疗原则

一、禁食 可疑NEC患儿禁食1～2d，对确诊NEC患儿，轻症禁食3～4d，重症7～10d或更长。待腹胀呕吐消失，大便潜血转阴，临床一般情况明显好转后开奶。以小量（5～10毫升/次）开始，根据耐受情况逐渐加量，不可开奶过早或增奶过快，如有残奶则不加量或降至前一次量，如加奶后症状复发，需再禁食。

二、胃肠减压 禁食期间常同时胃管持续减压。

三、抗感染 根据血、粪细菌培养给以抗生素治疗，初选用广谱可覆盖需氧，厌氧菌的抗生素，如氨苄西林舒巴坦钠、三代头孢、甲硝唑、碳青霉烯类等。疗程7～10d，重症14d甚至更长。

四、补充液体，维持营养 静脉补液保持电解质及酸碱平衡，同时尽量提供足量热卡。禁食期间应给予肠外静脉营养维持，液体120～150ml/kg，热能从209kJ/kg（50kcal/kg）开始，逐渐增加到418～503kJ/kg（100～120kcal/kg），同时注意补充必需氨基酸、必需脂肪酸、维生素，必要时输鲜血、血浆或丙种球蛋白。

五、其他对症治疗 吸氧、保温、纠正贫血及休克等。

六、手术治疗 凡气腹，腹腔积液经内科积极治疗后，病情仍恶化和腹部出现包块者，明显腹膜炎，肠坏死，肠穿孔均应手术治疗。