第七节 新生儿肺炎

新生儿肺炎分吸入性和感染性两大类，前者包括羊水、胎粪及乳汁的吸入，并常伴有窒息缺氧，以通畅呼吸道、纠正缺氧等对症治疗为主，注意预防感染。本节主要介绍感染性肺炎（infection pneumonia）。

诊断要点

根据感染时间的不同又分为宫内、产时、生后感染三类。

一、病史

1．宫内感染 ①胎盘传播：血行传播，最常见病原体为病毒，如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等，其他还有弓形虫，梅毒螺旋体、李斯特菌等。感染可发生于妊娠各阶段，肺炎为全身感染表现的一个部分。②窒息，污染羊水下行性吸入相关的肺炎：羊膜早破超过72h，羊膜炎发生率超高达50%以上，病原为母体阴道内细菌，如大肠埃希菌、李斯特菌、B族链球菌、金葡菌等以及病毒。

2．产时感染 产时吸入母亲阴道内病原污染的分泌物所致，或因急产、断脐带时消毒不严造成。多为G-杆菌感染，有一定的潜伏期，生后三天发病多见。

3．生后感染 发生率最高。①院内感染多见于高危新生儿，尤其长期使用抗生素、机械通气、留置针等侵入性操作治疗的患儿，病原体多为细菌，种类繁多，以金葡菌、大肠埃希菌、深部真菌感染多见，条件致病菌感染逐年上升，如表皮葡萄球菌，假单胞菌等，支原体、衣原体等病原亦应予以重视。②社区感染以细菌病毒多见，如呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒等，易造成流行，继发细菌感染。

二、临床表现 体温不稳定、拒奶、嗜睡，鼻翼扇动、口吐白沫、呻吟、三凹征、呼吸急促、呼吸暂停，程度不同的呼吸窘迫和发绀，重者可有心动过速，末梢灌注不良，呼吸性和代谢性酸中毒，甚至肺动脉高压等。较大的新生儿可有咳嗽、呛奶。肺部体征出现较晚。

三、辅助检查

1．病原学检查血培养 咽拭培养、气管插管中痰液培养，厌氧菌培养，病毒DNA检测等。

2．血液检查 细菌感染时中性粒细胞增加，核左移，血小板可降低，BRP、血沉可有改变。脐血或24小时周围血IgM＞200～300mg/L提示宫内感染。特异性IgG、IgM升高更有诊断价值。3．胸部X线检查宫内感染的肺炎往往表现为毛玻璃样、网状等间质性改变，多为双肺弥漫性累及，肺泡病变时透亮度减低。细菌性肺炎以支气管肺炎为主，病毒性肺炎往往是间质性肺炎。

3．血气分析 对重症肺炎，血气分析是必要的。

四、鉴别诊断 本病需与呼吸道合胞病毒性肺炎、呼吸窘迫综合征鉴别。

治疗原则

一、对症治疗 ①保持热卡供给，维持内环境稳定；②保持呼吸道通畅、氧疗、必要时辅助呼吸，维持血PaO260～80mmHg; ③痰多黏稠者给予超声雾化、吸痰，定时翻身、体位引流，。

二、抗感染治疗 羊膜早破孕妇分娩前给予抗生素预防感染，娩出婴儿发现临床或影像学异常立即培养，开始抗生素治疗，多采用青霉素或头孢类抗生素，根据培养结果进行相应调整。

三、并发症治疗 心力衰竭时应用洋地黄。合并气胸、脓胸时行穿刺或闭式引流。