第二节 新生儿缺血缺氧性脑病

新生儿缺血缺氧性脑病（hypoxie-ischemicencephalopathy, HIE）是指围生期各种因素引起的部分或完全缺氧，脑血流减少或暂停导致胎儿和新生儿的脑损伤，临床出现一系列中枢神经系统异常表现的疾病，重者有严重的神经系统后遗症。

诊断要点

新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准（中华医学会儿科分会新生儿组2005年版）

一、临床表现 同时具备以下4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。

1．有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心＜100次/分，持续5min以上；和/或羊水Ⅲ度污染），或者在分娩过程中有明显的窒息史。

2．出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分，并延续至5min时仍≤5分，和/或出生时脐动脉血气pH≤7.0。

3．出生不久出现神经系统症状，并持续至24h以上，如意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷），肌张力改变（增高或减弱），原始反射异常（吸吮、拥抱反射减弱或消失），病重时可有惊厥，脑干征（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反射迟钝或消失）和前囟张力增高。

4．排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。

二、辅助检查

1．颅脑超声检查 可在HIE病程早期（72h内）开始检查。有助于了解脑水肿、脑室内出血、基底核、丘脑损伤和脑动脉梗死等HIE的病变类型。脑水肿时可见脑实质不同程度的回声增强，结构模糊，脑室变窄或消失，严重时脑动脉搏动减弱；基底核和丘脑损伤时显示为双侧对称性回声；脑梗死早期表现为相应动脉供血区呈强回声，数周后梗死部位可出现脑萎缩及低回声囊腔。B超具有可床旁动态检查、无放射线损害、费用低廉等优点。但需有经验者操作，难度大，故临床上使用较少。

2．头颅 CT检查 对脑水肿、脑梗死、颅脑出血的类型及病灶部位等有确诊价值，适宜检查时间为待患儿生命体征稳定后检查，一般生后4～7d，有病变者3～4周后复查，要排除与新生儿脑发育过程有关的正常低密度现象。CT图像清晰，价格适中。但不能作床旁检查，且有一定量的放射线。

3．MRI检查 对HIE病变性质与程度评价方面优于CT，对矢状旁区和基底核损伤的诊断尤为敏感，有条件时尽可能选择MRI检查。T1 WI时脑水肿时可见脑实质呈弥漫性高信号伴脑室变窄；基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高信号；脑梗死表现为相应动脉供血区呈低信号；矢状旁区损伤时皮质呈高信号、皮质下白质呈低信号。弥散成像（DWI）所需时间短，对缺血脑组织的诊断更敏感，病灶在生后第1天即可显示为高信号。MRI可多轴面成像分辨率高、无放射线损害。

4．脑电图 在生后1周内检查。表现为脑电活动延迟（落后于实际胎龄），异常放电，缺乏变异，背景活动异常（以低电压和爆发抑制为主）等。

三、临床分度 根据病情临床可分为轻、中、重度（表1-3）。

HIE的神经症状在出生后是变化的，症状可逐渐加重，一般于72h达高峰，随后逐渐好转，严重者病情可恶化。临床应对出生3d内的新生儿神经症状进行仔细的动态观察，并给予分度

治疗原则

①增加脑血流；②控制和消除脑水肿；③对抗缺氧缺血性瀑布；④恢复缺血缺氧区内尚存活但无功能的神经元功能。

一是治疗开始时间越早越好；治疗目的是稳定内环境，纠正多系统损害。

1．维持血气在正常范围 纠正低氧及高碳酸血症，使血气在24h内恢复正常，但避免PaO2过高或PaCO2过低以免对神经系统造成进一步损伤。其中包括保持呼吸道通畅、吸氧、纠正酸中毒，必要时机械通气。

2．维持血压、心率在正常范围 以保证全身脏器，尤其是心、脑、肾血流灌注。当心率＜120次/分时或皮肤苍白、肢端发凉等存在提示循环不良时，可应用小到中剂量多巴胺及多巴酚丁胺维持收缩压在500mmHg以上。

3．维持血糖在正常值（4.16～5.55mmol/L）以保证神经细胞代谢需要。监测血糖，低血糖者葡萄糖滴入速度以6～8mg/kg·min为宜；监测电解质，注意有无低血钠、低血钙。

4．控制惊厥 首选苯巴比妥，负荷量15～20mg/kg,15～30min内静脉滴注，若无法控制，15～20min后可加5mg/kg，最大量可达30mg/kg, 12h后给予维持量每日5mg/kg，每12h 1次，疗程3～5d。顽固性惊厥，加用地西泮（安定）每次0.1～0.3mg/kg，静脉滴注，或水合氯醛50mg/kg灌肠，注意有无呼吸暂停。

5．脑水肿的治疗 限制液体的入量为主要措施，控制液体入量在60～80ml/kg ·d，速度在3ml/kg·h左右，并监测尿量，控制尿量在1ml/h。出现颅高压症状后首选呋塞米0.5～1mg/kg，必要时应用20%甘露醇0.25～0.5g/kg每次，静滴，4～6h一次。

二是经上述治疗，神经系统症状已减轻，内环境趋于稳定，开始使用促进脑细胞代谢的药物，如脑活素、神经节苷脂、胞磷胆碱、果糖、丹参酮、注射用鼠神经生长因子等，疗程10～14d，重者可用28d，甚至更长。亚低温及高压氧治疗亦为辅助治疗方法之一，可能有一定疗效。

三是其他神经保护治疗。促红细胞生成素，地佐西平，促血管、神经药物（血管内皮生长因子），神经干细胞移植。

四是本类患儿均应认真随访，及时发现异常，早期干预，病情稳定后尽早进行康复训练尽量减少后遗症，提高生活质量。