第一篇 女性月经生理及调控

1．什么是月经？月经是怎样形成的？

月经是指有规律的、周期性的子宫出血，月月如期、经常不变。古称“月信”、“月事”、“月水”，以示月经有“月节律”的周期性。现代医学认为，月经是指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。月经的出现是生殖功能成熟的标志之一。

当女性进入青春期后，卵巢逐渐成熟，卵泡发育，在少量黄体生成素协同下开始分泌雌激素，子宫内膜发生增生期变化，即子宫内膜增厚，腺体增多、增长，呈弯曲形，血管呈螺旋状。大约在下次月经来潮前的第14天雌激素分泌出现高峰，大量雌激素作用于下丘脑，使垂体释放大量黄体生成素，促使成熟卵泡排卵。排卵后破裂的卵泡形成黄体，黄体除主要分泌孕激素外还分泌雌激素，在雌、孕激素的共同作用下，使子宫内膜处于分泌期。若此时卵子不受精，则黄体开始萎缩，孕激素和雌激素的分泌急剧下降，子宫内膜得不到雌、孕激素的支持，就会发生坏死、脱落而出现月经来潮。月经就是这样形成的。

2．什么是正常的月经周期？

正常月经具有周期性，出血的第一天为月经周期的开始，两次月经第一天的间隔时间称为一个月经周期，一般为28~30天。每个妇女的月经周期有自己的规律性，但一般提前或推后不超过一周以上。

3．正常女孩大约在什么时候开始有月经？

女性第一次月经来潮称月经初潮，简称“初潮”。初潮年龄多在12~16岁，平均14岁左右，但也可能早在10~11岁，迟至17~18岁。假如在8岁之前即有月经或超过18岁月经尚未来潮者应当引起重视，应立即到医院进行检查。月经初潮的迟早受各种内外因素的影响，主要受遗传因素控制，如体弱或营养不良者，初潮可推迟，体质强壮及营养良好者，月经初潮可较早或正常。近年，月经初潮年龄略有提前趋势。

4．女性生殖器官有哪些？

女性生殖系统包括内、外生殖器官及其相关组织。

女性外生殖器指生殖器官的外露部分，又称外阴。主要的组织器官有：①阴阜。即耻骨联合前面隆起的脂肪垫，在青春期皮肤上开始生长阴毛，呈尖端向下的三角形分布。②大阴唇。为靠近两股内侧的一对隆起的皮肤皱襞，未婚妇女的两侧大阴唇自然合拢，遮盖阴道口及尿道口。经产妇的大阴唇由于分娩影响而向两侧分开。③小阴唇。为位于大阴唇内侧的一对薄皱襞，表面湿润，富含神经末梢，故极敏感，两侧小阴唇的前端相互融合并分为两叶，包绕阴蒂，前叶形成阴蒂包皮，后叶形成阴蒂系带。④阴蒂。位于两侧小阴唇之间的顶端，为与男性阴茎海绵体相似的组织，阴蒂头富含神经末梢，极为敏感，有勃起性。⑤阴道前庭。为两小阴唇之间的菱形区，在此区域内，前方有尿道，后方有阴道开口，此区域内还有前庭球和前庭大腺。前庭球又称球海绵体，有勃起性，其前部与阴蒂相连，后部与前庭大腺相邻，表面为球海绵体肌覆盖。前庭大腺又称巴氏腺，位于大阴唇后部，也被球海绵体肌所覆盖，如黄豆大，左右各一。性兴奋时分泌黄白色黏液，起滑润作用，正常检查时不能摸到此腺体。尿道口位于阴蒂头后下方的前庭前部，略呈圆形。其后壁有一对并列腺体称为尿道旁腺，其分泌物有润滑尿道口作用，此腺体常有细菌潜伏。⑥阴道口及处女膜。阴道口位于尿道口的后方的前庭后部。其周缘覆有一层较薄的黏膜，称为处女膜。膜的两面均为鳞状上皮所覆盖，其间含有结缔组织、血管与神经末梢，有一孔，多在中央，孔的形状、大小及膜的厚薄因人而异。处女膜可因性交或剧烈运动而破裂，并受分娩影响，产后仅留有处女膜痕。

女性内生殖器指生殖器官的内脏部分，主要包括：①阴道。阴道是经血排出和胎儿自母体娩出的通道，也是性交器官。②子宫。子宫是孕育胎儿的场所，受精卵在这里着床，逐渐生长发育成成熟的胎儿，足月后，子宫收缩，娩出胎儿。女性从青春期到更年期期间，如果没有受孕，子宫内膜会在卵巢激素的作用下发生周期性变化及剥脱，产生月经。③输卵管。输卵管具有输送精子和卵子的功能，并且还是精子和卵子相遇受精的地方。受精后，孕卵经输卵管的输送进入子宫腔着床。④卵巢。卵巢是女性的性腺器官，内有许多卵泡，能产生并排出卵子，分泌性激素，维持女性特有的生理功能及第二性征。至绝经后，卵巢逐渐萎缩。输卵管和卵巢常被称为附件。

5．卵巢在女性的一生中有哪些作用？

卵巢是女性生殖系统的主要器官，有维持女性特有生理现象的作用，为女性的性腺，是产生卵子并排卵和分泌女性激素的器官。

在女性的一生中，卵巢具有非常重要的作用，特别是在生殖方面，是任何器官都无法替代的。从青春期到绝经前，在卵巢的周期性变化中，卵巢经历着卵泡发育成熟、卵泡排出与黄体的形成和退化的过程。人类卵巢中卵泡的发育始于胚胎时期，卵泡数量只减不增，近青春期卵泡总数已减少至30万~50万个，在以后35~40年的生育期内，一般只有400~500个卵泡发育成熟并排卵，左右两侧卵巢轮流排卵，与精子相比少得多。到绝经期绝大多数卵泡被耗竭，仅残留几百个。绝经前10~15年间，卵泡丢失开始加速，随着年龄的增长，每个周期卵泡生长数目逐渐减少，当卵泡完全耗尽则出现绝经。除了年龄因素外，遗传因素、环境毒物、病毒感染、自身免疫抗体、药物、盆腔放射及精神因素、手术治疗等均可能导致卵巢内卵泡的加速消耗或破坏吸收引起卵巢功能的下降。

卵巢主要合成及分泌两种性激素，即雌激素和孕激素，但亦会合成与分泌少量雄激素。这两种激素对女性的性发育和性活动，以及子宫内膜发生周期性的变化起着重要的调节作用。月经即是卵巢中的卵泡从成熟、排卵、黄体形成至萎缩过程的结果，是子宫内膜从增生至分泌终至退行性变而剥脱的过程。如果卵巢中卵泡耗尽，女性也就没有了月经，亦丧失了生育能力。

6．怎样知道卵巢的功能状况？

卵巢是女性重要的生殖器官之一，同时它也是女性重要的内分泌器官，其生理功能主要表现在两个方面：①每月排出一个有受精能力的卵子。②分泌女性激素——雌激素和孕激素，以促使第二性征及生殖器的发育；调节卵泡及卵母细胞的成熟。其功能对女性的健康有着多方面的作用和影响。通过以下方法可以知道卵巢的功能状况。

(1)通过内分泌相关指标的测定，可以对卵巢功能进行评价。比如在月经来潮的第2~4天测定血液中雌二醇和孕酮的浓度，若雌、孕激素浓度偏高或偏低，则提示卵巢功能不正常。

(2)通过测定基础体温来了解卵巢功能。孕酮通过体温调节中枢使体温升高，致使基础体温在正常月经周期中显示为双相型，即排卵后的1~2天基础体温较前半期上升0.3~0.5摄氏度，并一直持续14天左右，提示卵巢有排卵。

(3)阴道脱落细胞检查：阴道上皮是鳞状上皮，鳞状上皮对卵巢激素敏感，故可通过此方法检测卵巢功能状况。观察表、中、底层细胞的百分比，表层细胞的百分率越高，反映雌激素水平也越高。

(4)宫颈黏液涂片检测：子宫颈内有很多腺体，其腺细胞的分泌功能受卵巢所分泌的雌激素和孕激素的影响，对宫颈黏液性状、黏度、黏液结晶类型等方面的特征进行分析，观察宫颈黏液周期性的变化，以此可以间接反映卵巢功能。月经周期的前半期，雌激素使宫颈黏液稀薄，拉丝度长，并出现羊齿状结晶，羊齿状结晶越明显、越粗，提示雌激素作用越显著。若月经后半期仍出现羊齿状结晶，则表示无排卵。在排卵后，宫颈黏液变稠，呈混浊胶冻状，涂片上见成排的椭圆体，提示在雌激素作用的基础上，已受孕激素影响。

(5)B超检查：用B超检测卵巢的大小，卵泡的数量、大小、形态，监测卵泡发育、成熟和排卵情况。

(6)全身详细的体格检查，重点了解第二性征发育的状况及有无畸形。

7．卵巢的功能性试验有哪些？

卵巢的功能性试验主要是指与雌、孕激素相关的功能性试验，具体有以下几种。

（1）孕激素试验：当出现闭经时，可以给予孕激素试验，具体方法如下：每日肌注黄体酮20毫克，至少连续3天，或口服甲羟孕酮4毫克，3次/天，连续5天。停药后3~7天，阴道有撤退性出血为试验阳性，提示体内有足够的雌激素水平，这种闭经称为Ⅰ度闭经；如无阴道出血，在排除怀孕后，则提示子宫内膜不正常（如无内膜、内膜粘连、瘢痕形成或子宫未发育）或体内雌激素水平低下。

(2)雌、孕激素试验：适用于孕激素试验阴性的闭经患者，目的是了解子宫内膜的反应正常与否。方法为：给予口服结合雌激素0.625毫克/天，或戊酸雌二醇1~2毫克/天，共21天，第12天加用黄体酮12毫克/天，共10天。若停药后3~7天阴道出现撤退性出血，则表示子宫内膜正常，体内雌激素不足，为Ⅱ度闭经。阴性者表明病变在子宫，提示子宫或内膜不正常，则需用两倍剂量雌激素重复试验一个周期。

(3)氯米芬试验：在月经第3天测定基础血清FSH水平，于月经第5~9天口服氯米芬100毫克/天，服药后LH增加85%，FSH增加50%，停药后FSH、LH下降。若以后再出现LH上升达排卵期水平，诱发排卵则为排卵型反应，一般停药后5~9日出现排卵。若停药20日后LH未上升为无反应。

(4)促性腺激素试验：于撤退性出血第5天起，肌注HMG或FSH75~150单位/天，连续4~5天。B超检查若有卵泡发育，提示病变在垂体或下丘脑，若无卵泡发育，提示病变在卵巢。

(5)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)刺激试验：GnRH-a与垂体促性腺细胞的结合可迅速而短暂的刺激垂体促性腺细胞释放FSH、LH，使外周血FSH、LH急剧上升，4~5天后垂体促性腺激素耗竭，垂体细胞对内源性GnRH-a无反应，达到去敏感状态，卵巢活性受到抑制。利用GnRH-a迅速而短暂的刺激垂体产生促性腺激素的原理可以检测卵巢储备能力。

8．卵巢激素的靶器官有哪些？

卵巢是女性重要的生殖内分泌器官，主要合成和分泌雌激素和孕激素，同时亦合成和分泌少量的雄激素。卵巢产生类固醇激素和各种蛋白质，局部调节卵子的发育和排出，并把这些激素释放至血液循环对诸多靶器官发挥作用。卵巢激素的靶器官有子宫、输卵管、阴道、外阴、乳腺、下丘脑、垂体、脂肪、皮肤黏膜、骨骼、肾脏、心血管等。

9．询问病史及体格检查就能了解卵巢的功能吗？

详细询问病史及进行体格检查可以了解卵巢的功能。问诊要对女性的生长发育、月经史、婚育情况、孕产史、家族史、既往病史、职业、家庭和嗜好等进行了解。随后进行详细全面的体格检查，从而可以估计卵巢功能是否正常。检查时要特别注意身高、体重、体毛分布、第二性征的发育及有无畸形，因为这些因素可以间接地反映出卵巢功能是否正常。

10．子宫在女性的一生中有哪些作用？

(1)月经功能：每月一次的月经来潮是女性健康的标志，同时也是女性新陈代谢的重要组成部分，具有促进女性造血系统更新，排出体内毒素的作用。

(2)生育功能：生育功能是完成人类繁衍的重要功能，是女性走向成熟的标志。

(3)孕卵着床和胎儿发育的场所。

(4)内分泌功能：子宫除了为卵巢提供血供、维持卵巢的功能外，本身还分泌许多激素，如前列腺素、胰岛素生长因子、上皮生长因子、内皮素、细胞因子及酶等，这些都参与了女性的内分泌功能，起到了不可替代的作用。

(5)免疫功能：子宫作为全身免疫功能中的一个环节，在维持全身免疫功能方面起到一定的作用。

(6)保护卵巢：如切除子宫，卵巢的血供减少50%~70%，同时卵巢失去了子宫的支撑，血液循环受到严重影响，卵巢的内分泌功能大大降低。

11．从子宫内膜的变化可以反映卵巢的功能吗？

“保养卵巢，容颜不老”，可见卵巢对于女性而言具有不可替代的地位。卵巢是女性的性腺，发挥着重要功能：①生殖功能，即产生卵子并排卵。②内分泌功能，即产生性激素（主要是雌激素、孕激素和少量雄激素）。

月经是女性特有的生理现象，其本质是变性、坏死的子宫内膜脱落与血液相混排出而形成。子宫内膜分为基底层和功能层。基底层靠近子宫肌层，不受卵巢激素周期性变化的影响，在月经期不发生脱落；功能层由基底层再生而来，受卵巢激素的影响出现周期性变化。

在一个月经周期中，子宫内膜组织形态变化分为3期。①增殖期：月经周期第5~14日，是卵泡发育成熟阶段。主要受雌激素影响，子宫内膜可增厚至3~5毫米。②分泌期：月经周期第15~28日，相当于黄体期。雌激素的存在使内膜继续增厚，在孕激素作用下，子宫内膜呈分泌反应，该时期子宫内膜可增厚达10毫米，厚且松软呈海绵状，含有丰富的营养物质，有利于受精卵着床。③月经期：月经周期第1~4日，子宫内膜功能层从基底层崩解脱离，这是机体孕酮和雌激素撤退的结果。

因此，子宫内膜的周期性变化可以反映女性卵巢内分泌功能。

12．怎样从宫颈黏液及阴道细胞学的变化来判断卵巢的功能？

许多育龄妇女发现每个月经周期中有1~2日可见白带增多，或稀薄或黏稠，可拉丝，殊不知这是排卵的重要信号之一。这些分泌物来源于宫颈腺细胞，受卵巢性激素的影响，随卵巢的周期性变化而发生特征性改变。当月经来潮，体内雌激素浓度下降，宫颈管分泌的黏液量少；随着雌激素浓度增多，宫颈黏液分泌量不断增加，至排卵期变得稀薄、透明，拉丝度可达10厘米以上，提示卵泡发育，卵巢功能良好。

除宫颈黏液检查外，阴道细胞学检查以其方法简便成为防癌普查和妇科内分泌检查中不可缺少的手段之一。阴道上皮的生长、发育、成熟直接受性激素的影响，雌激素使其增厚并成熟，在雌、孕激素的协同作用下细胞大量脱落。临床上通过检查阴道上1/3段阴道侧壁脱落细胞的变化，可以反映卵巢功能，了解体内雌激素浓度和有无排卵。

综上所述，从宫颈黏液及阴道细胞学的变化对判断卵巢的功能具有一定的价值。

13．怎样从基础体温来判断卵巢的功能？

基础体温是指在睡眠满6~8小时后醒来，未做任何活动（包括喝水、排尿、刷牙、吃饭、讲话等），立即将口表放置在舌下所测得的体温。

具有正常卵巢功能的育龄妇女，其基础体温(BBT)有特有的曲线规律：卵泡期BBT波动于低水平线上(36.5摄氏度左右)，排卵期稍下降，然后上升进入黄体期，一般上升0.3~0.5摄氏度，即维持在36.8~37摄氏度直至月经来潮或月经前1~2日，体温又下降至低水平。因此，正常有排卵的月经周期，将每日测得的BBT连成曲线则呈典型双相征，其机理与妇女卵巢排卵后黄体产生孕酮，孕酮作用于下丘脑的体温调节中枢而使体温升高有关。

14．经阴道B超检查能判断卵巢周期性变化吗？

已婚育龄妇女都可进行经阴道B超检查，通过阴超能普查女性生殖器官的常见病变，如子宫肌瘤、卵巢囊肿、急慢性盆腔炎等；亦可反映卵巢的周期性变化及子宫的大小和内膜的厚度，故对有生育要求的妇女选择阴超监测卵泡以提高受孕率。从增殖期开始卵巢体积逐渐增大，卵巢内卵泡也逐渐长大，卵泡发育形成优势卵泡（直径为18~20毫米）时可能发生排卵，B超下表现为优势卵泡消失、血体形成、陶氏腔少量积液。因此，我们认为经阴道B超检查能判断卵巢周期性变化。

15．通常的性激素检查项目有哪些？它们有什么临床意义？

临床常用的性激素检查主要包括雌激素(E2)、孕激素(P)、促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)、催乳素(PRL)、雄激素(T)。其临床意义如下。

(1)雌激素(E2)：雌激素来自卵巢内发育的卵泡，主要是优势卵泡，其分泌的雌二醇占总生成量的95%。雌激素的临床意义有以下几点：①检测E2水平可了解卵巢功能，协助诊断闭经原因。②诊断排卵情况，常见于无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、某些绝经后子宫出血等。③诊断幼女性早熟。④监测卵泡发育，指导用药。

(2)孕激素(P)：孕激素是由黄体细胞所分泌，只有在卵泡成熟并排出后，卵细胞的壁黄素化，才能分泌出孕激素。孕激素的临床意义有以下几点：①监测排卵。血孕酮＞16纳摩尔/升为排卵标记。②监测黄体功能。排卵后分别在第5天、第7天、第8天分别测定P以评估黄体功能。

（3）促卵泡生成素（FSH）及促黄体生成素（LH）：①FSH和LH是青春期启动和真性性早熟的标志之一。②鉴别诊断中枢性或卵巢性性腺功能低下闭经，当FSH＞30单位/升为高促性腺激素（卵巢性）闭经，FSH和LH均＜5单位/升为低促性腺激素（下丘脑或垂体性）闭经。③血LH/FSH＞2.5为多囊卵巢综合征诊断指标之一。④测定LH峰值，排卵前LH升高提示排卵。⑤诊断性早熟，幼女体质性性早熟LH可升高。⑥评估卵巢储备功能。

(4)催乳素(PRL)：诊断高催乳素血症、垂体催乳素瘤、下丘脑肿瘤、神经胶质瘤和颅咽管瘤、颅内炎症等。

(5)雄激素(T)：协助诊断卵巢功能性肿瘤、两性畸形、肾上腺皮质增生症或肿瘤、多囊卵巢综合征、女性多毛症等。