二、多囊卵巢综合征

1．什么是多囊卵巢综合征？它是怎样导致月经失调的？

多囊卵巢综合征(PCOS)是以稀发排卵或无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗、卵巢多囊样改变为特征的内分泌紊乱的症候群。其症状包括月经稀发或闭经、无排卵、不孕、多毛及痤疮等。

正常的月经是以规则排卵为基础的，多囊卵巢综合征引起无排卵或稀发排卵，从而导致闭经或月经稀发。

2．为什么说多囊卵巢综合征是妇科内分泌的常见疾病？

有研究显示，生育期妇女多囊卵巢综合征的发生率为5%~10%，其中20~30岁年轻妇女占85.3%，多囊卵巢综合征占妇科内分泌疾病的8%，占不孕症的0.6%~4.3%，占无排卵不孕的30%~40%。因此，多囊卵巢综合征可以说是妇科内分泌的常见疾病。

3．多囊卵巢综合征有哪些典型的症状？

多囊卵巢综合征的典型症状如下。

(1)月经紊乱：表现为月经稀发、闭经、无排卵型功能失调性子宫出血等。

(2)不孕：由于长期不排卵，患者多合并有不孕症。

(3)肥胖：体重超过标准值20%以上，体重指数≥25，肥胖多集中于上半身。

(4)多毛：由于高雄激素，可见上唇、下颌、胸背、小腹正中部、大腿上部两侧及肛周汗毛增粗增多，同时可伴痤疮。

(5)黑棘皮症：阴唇、颈背部、腋下等部位皮肤褶皱处出现灰褐色色素沉着。

(6)B超提示卵巢增大。

4．得了多囊卵巢综合征后，血液的内分泌检测会有哪些异常？

血清LH/FSH≥2.5~3，伴随睾酮增高。部分患者血清总睾酮无增高。

5．患多囊卵巢综合征时，B超检查会有哪些表现？

B超提示一侧或双侧卵巢增大，卵巢体积大于4厘米×3厘米×2厘米，一侧或双侧卵巢各有10个以上直径为2~9毫米的小卵泡，围绕卵巢边缘，成车轮状排列，连续监测未见优势卵泡发育及排卵现象。

6．如何诊断多囊卵巢综合征？

根据患者病史及临床表现，结合必要的辅助检查，如B超、内分泌检测等可做出初步诊断。2003年欧洲人类生殖协会和美国生殖医学协会共同推荐的诊断标准如下：①临床出现持续不排卵或稀发排卵。②临床和/或生化指标提示存在高雄激素血症，并排除其他可能导致高雄激素的因素。③B超提示卵巢呈多囊样改变。④符合上述三项中的任意两项者即可诊断为多囊卵巢综合征。

7．多囊卵巢综合征需与哪些疾病相鉴别？

多囊卵巢综合征需与下列疾病相鉴别。

(1)卵巢的多囊样改变：一些青春期或生育期有排卵功能的妇女的卵巢也可以表现出类似PCOS患者卵巢的多囊样改变，此种卵巢体积不一定增大，小卵泡数目也不如PCOS的多，可见成熟卵泡，临床上缺乏PCOS症状，其余各项检查指标也没有PCOS改变。

(2)卵泡膜细胞增殖症：临床表现及内分泌检查与PCOS相仿，但更为严重，其雄激素水平比一般的PCOS患者更高，LH/FSH可正常，促排卵治疗很难显效，两者需卵巢组织活检来确诊。

(3)卵巢雄激素肿瘤：极少数的卵巢肿瘤可分泌大量雄激素，肿瘤一般是单侧、实性，逐渐增大，患者男性化的征象更为明显，超声、CT或MRI有助诊断。

(4)肾上腺皮质增生或肿瘤：患者肾上腺皮质分泌大量皮质醇和雄激素，有肥胖、多毛、月经紊乱等表现，超声检查见卵巢呈多囊性变化，但患者有肾上腺皮质功能紊乱的临床表现。

(5)甲状腺疾病：包括甲亢和甲减，甲亢和甲减均可能导致雄激素代谢异常，引起无排卵和不孕。

8．长期患多囊卵巢综合征会引起哪些疾病？

长期患多囊卵巢综合征而不治疗，可能出现如下并发症。

(1)子宫内膜癌：长时间持续不排卵，子宫内膜缺少孕激素作用，雌激素得不到拮抗，可能导致子宫内膜癌的发生。

(2)乳腺癌：乳腺癌同样为雌激素依赖性肿瘤，多囊卵巢综合征的妇女长期无排卵，单一雌激素刺激可引起乳腺小叶增生、腺瘤和乳腺癌。

(3)2型糖尿病：多囊卵巢综合征常伴随有胰岛素抵抗，长期胰岛素抵抗会导致糖耐量异常，随着年龄增长或妊娠后，患2型糖尿病概率高。

(4)心血管疾病：多囊卵巢综合征是引起冠状动脉硬化、高血压的独立高危因素。

9．多囊卵巢综合征如何治疗？

PCOS以下丘脑－垂体－卵巢轴调节紊乱为主要表现，其发病与糖脂代谢紊乱等密切相关，多因素相互作用的病理性恶性循环，使其病变发生发展，因此治疗上必须多途径打破异常作用的恶性循环环节。

(1)降低LH水平：最常用短效避孕药或达英-35，周期性服用，一般三个月为一个疗程；或可使用促性腺激素释放激素类药物，使垂体LH分泌明显减少，抑制卵巢源性的雄激素分泌，但因费用昂贵，临床上使用的并不多。

(2)改善PCOS的胰岛素抵抗状态：常用药物有双胍类或格列酮类药物，同时应强调降低体重，控制饮食。

(3)降低雄激素水平及其受体活性：上述降低LH药物及调节胰岛素分泌的药物，均可降低血中雄激素水平，螺内酯能竞争性结合靶组织的雄激素受体，降低血中睾酮的水平。

(4)促排卵治疗：有生育要求的患者可使用氯米芬或促性腺激素类药物(HMG)促排卵，并适时给予人绒毛膜促性腺激素(hCG)肌注促排卵。

(5)手术治疗：可行卵巢楔形切除或卵巢打孔术，但因术后有出现盆腔粘连及卵巢早衰的风险，临床并不常用。

10．为什么要对多囊卵巢综合征的患者进行促排卵治疗？常用的促排卵药物有哪些？

多囊卵巢综合征主要表现为持续性不排卵或稀发排卵，从而导致月经紊乱、不孕。同时，长时间不排卵，子宫内膜长时间缺少孕激素作用，容易诱发子宫内膜癌。促排卵治疗不仅能够帮助受孕，也能保证月经来潮，使子宫内膜接受孕激素撤退，预防子宫内膜癌。目前临床最常用的促排卵药物为氯米芬、促性腺激素，待卵泡发育成熟后可使用人绒毛膜促性腺激素帮助卵泡排出。另外，他莫昔芬和来曲唑可作为不常规使用的促排卵药物，用于氯米芬抵抗的患者。

11．什么是卵巢过度刺激综合征？

卵巢过度刺激综合征(OHSS)为体外受孕辅助生殖技术的主要并发症之一，是一种人体对促排卵药物产生过度反应，以双侧卵巢多个卵泡发育、卵巢增大、毛细血管通透性异常、异常体液和蛋白外渗进入人体第三间隙为特征而引起的一系列临床症状的并发症。症状一般出现在注射hCG后的3~7天，未妊娠患者病程约持续14天，妊娠患者病情可能加重，将继续持续一段时间。主要临床表现为卵巢囊性增大，盆、腹腔积液，严重者伴胸腔积液或全身水肿。OHSS是一种自限性疾病，轻度患者不需特殊处理，嘱其进高蛋白饮食，卧床休息，一般可在一周内恢复。中、重度患者需住院观察出入量、腹围、体重，补充白蛋白，扩容，必要时行胸腹腔穿刺治疗。严重者需终止妊娠。

12．为了使多囊卵巢综合征的患者排卵，可以采用手术治疗吗？

早在20世纪初，有两位著名学者对一位存在继发性闭经、多毛、肥胖，同时伴有双侧卵巢增大的患者做开腹检查，见双侧卵巢为多囊性，于是做了双侧楔形切除。术后患者获得极好效果，月经变得规则了，而且不孕症的患者怀孕了。于是在20世纪30年代后，一直到20世纪60年代，卵巢楔形切除曾经成为治疗多囊卵巢综合征的主要方法。

手术为什么能使卵巢功能恢复呢？这可能与以下的原因有关：①将增厚的卵巢包膜切开后，减低了卵巢的张力，便于排卵。②缩小了卵巢体积，降低了垂体促性腺激素对卵巢的过度敏感。③使垂体促性腺激素集中作用在较少的卵泡上，可以更有效的排卵。④手术使卵巢生成的雄激素突然减少，抑制力量弱了，垂体促性腺激素更可促成排卵。

但是，手术毕竟要打开腹腔，对于年轻女性，尤其是对尚未结婚的女孩而言，其会有较大的顾虑，而且进行开腹手术还会引起腹腔内的粘连现象，包括输卵管周围粘连、肠粘连及腹腔广泛粘连。术后再次复发闭经和月经稀发的机会也很多，因此近年对于那些因药物促排卵失败的患者，又多选择做腹腔镜手术。

腹腔镜的手术方法是卵泡伤灼及楔形切除。该方法可以代替开腹手术，其方法简单，损伤小，恢复快，且术后粘连很少发生。其疗效与用绝经期促性腺激素及纯促卵泡成熟激素相仿，又不会造成卵巢过度刺激的危险，因此最近较多地被患者所接受，而且在合并不孕的患者中还有部分可能伴有子宫内膜异位症或输卵管周围粘连等疾病，这些疾病在腹腔镜中也可一并被解决，目前已基本替代了开腹术。

13．对于不准备怀孕的多囊卵巢综合征患者可以用哪些药物治疗？

对于不准备怀孕的患者，首先不要用促进排卵的方法，而要调整月经及防止因内膜过度增生引起的远期并发症，常用的方法有以下几类。

(1)孕激素治疗：前面已经介绍了该症的主要病理变化是促黄体生成素(LH)过高，抑制了卵巢的排卵，从而子宫内膜只接受雌激素的单一作用。应用孕激素可以使子宫内膜转化为分泌期，最后脱落而月经来潮，同时补充的孕激素可以抑制过高的促黄体生成激素及由此而造成的卵巢来源的雄激素。在孕激素制剂中以选择甲羟孕酮比较妥当，口服甲羟孕酮可以抑制50%的促黄体生成激素及70%的总睾酮，并可使增大的卵巢缩小。

(2)适当应用地塞米松来抑制促肾上腺皮质激素及雄激素的分泌，从而打破血中雌激素过高而引起的恶性循环。但是对于过度肥胖的患者，不可任意应用地塞米松，该药会使体重增加。

(3)口服避孕药：这是近几年对多囊卵巢综合征的发病机制进一步研究后采用的治疗方法。避孕药可以抑制促黄体生成激素分泌，减少由卵巢产生的雄激素水平。它们还能抑制子宫内膜，因而对缓解多囊卵巢综合征很有效，尤其极少影响机体的代谢，不会使人发胖，且因降低了雄激素，使多毛、痤疮等症状明显改善，因此很受欢迎，也适合于长期应用，高效低剂量的避孕药主要有妈富隆及达英-35。

对于前面所述的应用氯米芬促排卵无效的患者，可以先用避孕药4~6周期后，再用氯米芬，可以提高疗效。

14．对于明显的多毛、痤疮的患者有哪些办法治疗？

多囊卵巢综合征患者出现多毛、痤疮是因为体内雄激素过多或是因毛囊对雄激素反应过强所引起。多毛、痤疮的严重程度与血中雄激素的水平并不成正比，况且也有不少正常妇女，虽然月经周期完全正常，但也会出现不同程度的毛发异常，在腹白线、乳晕，甚至上唇出现短毛及面部痤疮。大部分人会为了心理和美容的问题要求治疗，但对于多毛症，目前的治疗方法见效很慢且不明显，因而并不令人满意。同时，这些药物或中枢性或局部性都与抑制体内激素代谢有关，长期用药容易出现不良反应，必须请有经验的医生仔细检查后给药。服药过程中需要医生随时指点，可选用以下几种药物。

(1)促性腺激素释放激素抑制剂：促性腺激素释放激素A的主要作用是降低卵巢来源的雄激素，但由于也降低了体内雌激素，因此会出现潮热、出汗、阴道干涩、抑郁等围绝经期症状，并会使骨密度下降。另外促性腺激素释放激素A价格甚高，且不能解除多囊卵巢综合征的病因，停药后又会恢复原状，因此使用价值还需要研究。

(2)5α还原酶抑制剂：在多毛患者中，5α还原酶的水平与多毛程度直接相关，应用该药对多毛十分有效，但是需要长期服药，用药期间必须严格避孕，因此也要慎重使用。

(3)醛固酮抑制剂：它是一种抗雄激素的药物，治疗多毛有效，常用药物有螺内酯，一般要用药6~12个月才见效，治疗期间必须避孕，若与上一章介绍的口服避孕药如妈富隆、达英-35同用，效果可能更好些。

(4)醋酸氯羟甲烯孕酮：可抑制卵巢产生的雄激素，用于抗高雄激素血症。口服避孕药达英-35中含有的孕激素就是它。用达英-35既可抗高雄激素血症，又可治疗多毛，并有避孕作用，使用简单，比较安全。在多囊卵巢综合征患者多毛、痤疮明显时，医生大多选用达英-35。

15．多囊卵巢综合征的患者同时有高胰岛素血症时，应如何治疗？

通过最近研究发现，多囊卵巢综合征患者同时具有胰岛素抵抗及高胰岛素血症，该病的患者中有20%合并有糖耐量异常及糖尿病，而高胰岛素血症及胰岛素抵抗是发展形成动脉硬化的危险因素，也是引发高血压的原因。因此，抗胰岛素治疗在近年已逐渐列入多囊卵巢综合征的治疗方案中了。

有学者报道，对符合多囊卵巢综合征诊断标准的患者，采用二甲双胍治疗后，半数以上月经恢复正常，有的已经怀孕且空腹胰岛素及胰岛曲线下降。

另有报道，采用奥曲肽治疗多囊卵巢综合征也具有治疗意义。

16．怎样预防多囊卵巢综合征的远期并发症？

前面已经介绍了，若多囊卵巢综合征长期不给予治疗，病变得以继续，会合并肿瘤，引发心血管疾病、过度肥胖及继发糖尿病，这些都是影响寿命的杀手。因此，必须对多囊卵巢综合征积极治疗，为预防远期并发症，应从以下几方面着手努力。

(1)长期不排卵的多囊卵巢综合征患者，又不希望妊娠时，应坚持长期口服避孕药，使子宫内膜周期性剥脱。同时，每隔一段时间，通过B超测定子宫内膜厚度及内膜结构的变化，以便及时发现问题、及时治疗。

(2)调节控制饮食，防止热量过剩及肥胖。对肥胖的患者定期检查尿糖，以警惕其并发糖尿病。对食物的组成也要仔细搭配，既要保证足够的能量摄入，又要注意脂肪及糖分的比例，以免热量过剩导致肥胖。

17．多囊卵巢综合征除药物治疗外，还有哪些辅助治疗？

在上述治疗的基础上进行一定的体育锻炼，对多囊卵巢综合征患者十分有利。首先，体育锻炼可以消耗一定的热量和脂肪，利于减肥。其次，运动员在深睡中血清的促黄体生成激素值有所下降。最后，适当运动后会使血中雌激素上升，也会抑制促黄体生成激素升高。因此，适当进行锻炼可以减肥，降低血促黄体生成激素峰值及适当升高雌二醇，这对治疗多囊卵巢综合征绝对是有益的，持之以恒必然有意义。