第二章 医院管理政策环境与医疗管理相关法律制度
学习目标
通过本章案例分析与实训练习：
巩固：深化医药卫生体制改革的主要内容，县级公立医院综合改革试点的主要内容，医院机构管理、医师管理、医疗事故处理等有关重要法律制度的主要知识点。
培养：分析我国医药卫生体制改革问题和县级公立医院综合改革试点问题的基本能力。
扩展：灵活掌握运用医院管理相关法律制度的能力。
导入案例
J省县级公立医院综合改革模式闯关
新医改启动以来，县级公立医院综合改革一直是医改的重点内容。2014年4月4日，刘延东副总理在全国推进县级公立医院综合改革电视电话会议上强调，要重点做好“破除以药补医、健全现代医院管理制度、改革人事分配制度”等7项工作，并强调上述7项工作不是“选答题”，而是“必答题”。
如何做好这些“必答题”?怎样才能更大程度发挥医改带给百姓的福利？J省精心谋划，创新完善配套政策措施，打出一套自创的医改“组合拳”。2011年起，J省委、省政府就高度重视县级公立医院改革，下发《J省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，明确将四个县市作为试点单位，创新改革补偿机制、新农合付费机制、分级负责诊疗机制、绩效考核分配机制和现代医院管理这五个机制，打造“J省模式”。
就改革补偿机制而言，J省明确了所有参与改革的21个试点县的41家县级公立医院，都要实行药品零差率销售。所有基本药物全部使用J省招标采购价格，非基本药物价格下调20%。改革的目的就是将公立医院的补偿渠道从之前的药品收费、服务收费和财政补助三个渠道，转变为服务收费和财政补贴两个渠道。J省规定，对于实行药品零差率销售后医院减少的另外三分之二合理收入，将通过调整县级公立医院的医疗服务价格来弥补，主要调整了手术费、护理费、诊查费和中医服务费。同时把大型设备检查类项目价格（包括磁共振扫描、CT、超声检查）下调了5%。上述这些项目价格的调整部分，纳入到医保基金和新农合基金之中，按照现行政策支付，总体来说不会增加群众就医负担。
在改革新农合付费机制方面，J省制定了三项具体要求：一是逐步减少按项目付费方式的比例，每个试点县按项目付费方式的比例要小于40%；二是在县级公立医院实行新农合基金补偿总额预算制度；三是实行新农合资金预付制和便民服务措施。另外，还要求新农合基金支付按总额预付制，并要求所有试点县对新农合患者提供“先诊疗、后结算”的改革服务。
为了实施分级负责诊疗机制，降低县外转诊率，J省将以下工作作为重点：第一，确定村级卫生所负责治疗的疾病病种数量；第二，确定乡镇卫生院负责治疗的疾病病种数量；第三，确定县级医院负责治疗的疾病病种数量；第四，确定县级医院自己不能治疗，但是经过外请医生可以治疗的疾病病种数量；第五，确定县级医院自己不能治疗，且需要县外转诊的疾病病种数量。在报销方面，采取差异性报销原则，例如门诊病人到乡镇以下就诊，将给予较高的报销比例等。
在完善绩效考核分配制度方面，J省建立竞争性用人机制，实行竞争上岗。在医生的工资中，40%为基本工资，另外60%是绩效工资，通过绩效考核分配机制，充分体现医务人员的合理价值。通过多劳多得的收入分配机制，把绩效分配的重点不断向关键岗位、业务骨干和有突出贡献的人倾斜。
在现代医院管理机制方面，J省提出要探索建立法人治理结构，优化内部运行管理，加强上下联动，完善监管机制。医改并非单纯降低药价，而是从医疗服务到管理体制的整体变革。具体来说就是要建立完善法人治理结构，构建医院内部决策、执行、监督相互分工、相互制衡的新机制。
J省首批县级公立医院改革取得较好效果，试点医院呈现“三升高、三降低、两满意”的现象。即诊疗人次、医疗收入、县域内就诊率逐年升高，药占比、门诊费用增长率、住院费用增长率呈现下降趋势，患者和社会对改革总体满意、医务人员对改革后收入平稳并有所增长总体满意。J省县级公立医院已走出一条可行的改革路径。接下来，全省卫生计生系统将继续全力以赴，开拓创新，攻坚克难，力争县域城乡居民“看病贵、看病难”问题得到进一步缓解，让广大群众分享更多的医改红利。
（案例来源：张帅，王帝元．吉林省县级公立医院：改革进行时[EB/OL]．http://jl.people.com.cn/n/2014/1007/c349771-22522989.html,2014-10-07.）
请思考并回答以下问题：
一、请说明县级公立医院综合改革试点的主要目标和主要内容。
二、请分析总结J省县级医院改革模式闯关取得良好效果的原因。
三、县级公立医院改革的意义有哪些？
主要知识点
一、医院管理政策环境的历史沿革
（一）新中国成立后医院管理政策环境
1950年8月在第一届全国卫生工作会议上，党和国家根据当时卫生工作极端恶劣的状况，制定了“面向工农兵、预防为主、团结中西医”三大工作原则。
1952年12月在第二届全国卫生工作会议上，周恩来同志总结了开展爱国卫生运动的经验，又加上一条“卫生工作与群众运动相结合”的内容。此后，在有关卫生文件中将这四条卫生工作原则统称为卫生工作的四大方针。
在此阶段，我国初步建立了覆盖城乡的三级医疗卫生服务网络，初步建立起适合中国国情的医疗卫生体制。
（二）改革开放后医院管理政策环境
1978年12月党的十一届三中全会以后，面对新的形势，党和政府将卫生工作方针调整为“预防为主，面向农村，中西医并重，全社会参与，人人享有卫生保健”。与50年代卫生工作四大方针相比，进一步明确了卫生工作的重点、力量和目标，同时去掉了一些历史提法，减少了一些政治色彩。
1982年1月，卫生部正式发布《全国医院工作条例》，强调了各级医院要贯彻执行党和国家卫生事业的方针政策，明确了医院的性质和任务。同年4月，《医院工作制度》、《医院工作人员职责》发布实施。
1989年11月，卫生部颁布《医院分级管理办法（试行草案）》、《综合医院分级管理标准（试行草案）》等文件，将医院按照功能任务分为一、二、三级，在此基础上根据标准对医院进行评审，共分为三级十等。
1994年2月，国务院发布《医疗机构管理条例》，标志着我国的医疗机构管理进入了规范化、法制化轨道。
1997年1月，中共中央发布《关于卫生改革与发展的决定》，明确了新时期工作方针、工作目标和卫生事业的定义。
1997年9月，卫生部修订发布了《综合医院评审标准》、《乡镇卫生院评审标准》和《医院、乡镇卫生院评审结论判定标准》，评审标准较1989年的《综合医院分级管理标准（试行草案）》作了较大调整。
2007年10月，党的十七大报告提出了要建立基本医疗制度，提高全民健康水平。
改革开放三十年，我国医药卫生事业发展取得了以下五项显著成就：
1．有效控制了危害广大人民群众健康的重大传染病。
2．建立了基本覆盖城乡居民的医疗保障制度框架。
3．建立了较完善的医疗卫生服务体系。
4．不断完善医药生产、流通、监管体系。
5．居民健康水平不断提高。
（三）深化医药卫生体制改革
2009年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，启动新一轮医改。改革的目的是：建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务。
为使改革尽快取得成效，落实医疗卫生服务的公益性质，着力保障广大群众看病就医的基本需求，按照让群众得到实惠，让医务人员受到鼓舞，让监管人员易于掌握的要求，着力抓好五项重点改革。截至2014年，我国医药卫生体制改革稳步实施，重点领域取得积极进展。
1．全民医保体系不断健全。2014年，职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项基本医保参保（合）率稳定在95%以上，城镇居民医保和新农合人均政府补助标准提高40元，达到320元，个人缴费同步新增20元。城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用支付比例分别达到70%以上和75%左右，进一步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。国家信息平台已与16个省级平台互联互通。制定了204个病种付费规范，57%的试点县探索实施了按病种付费。所有省份都开展了大病保险试点工作，其中10个省已全面推开，全年筹资155亿元，243万人受益，大病患者实际报销比例提高10~15个百分点。建立疾病应急救助制度，全年已有33万人获得救助。2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准由2014年的每人320元提高到每人380元。2016年1月，国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，意见指出整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民医保制度。这意见是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。
2．国家基本药物制度初步建立。初步形成了基本药物遴选、生产供应、使用和医疗保险报销的体系。2011年，基本药物制度实现基层全覆盖，所有政府办基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物，取消药品加成，并实行零差率销售，取消了以药补医机制，基本药物价格平均降低了30%。截至2014年，基本药物制度已覆盖80%以上的村卫生室，15个省（区、市）实现了基本药物制度在村卫生室全覆盖，药品价格平均降低了30%。对于常用低价药品和儿童用药供应保障工作，我国已完成7个品种的定点生产工作。5个试点省份实现了省级药品集中采购平台与国家监测平台的互联互通。保证群众基本用药的可及性、安全性和有效性，减轻群众基本用药费用负担。
3．基层医疗卫生服务体系基本健全。基本完成了农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设，并启动实施社区卫生服务提升工程，截至2015年5月底，建成基层医疗卫生机构92.2万个，其中社区卫生服务中心（站）3.4万个，乡镇卫生院3.7万个，村卫生室64.6万个，诊所（医务室）19.2万个。扩大了全科医生执业方式和服务模式改革试点，推行全科医生与居民建立契约服务关系。
4．基本公共卫生服务逐步均等化。2015年，人均基本公共卫生服务经费补助标准由35元提高至40元，按照“倾斜基层、优化结构、突出重点、提高质量”的原则，国家基本公共卫生服务项目不增加新的服务类别，重点巩固现有服务项目。2014年，国家免费向全体居民提供的国家基本公共卫生服务包括建立居民健康档案、健康教育、预防接种、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压和II型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、中医药健康管理、卫生监督协管等11类43项服务。进一步扩大服务覆盖面，提高服务规范程度，提高居民感受度。
5．公立医院改革取得实质性进展。国家以三条线为方向推进公立医院改革：第一条是在北京、上海等试点城市，拓展和延伸政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的机制体制探索；第二条是在311个县（市）进行县级公立医院综合改革试点，试图以20种重大疾病为切入点，争取让县级医院解决大部分重大疾病；第三条线是以便民惠民为核心的一系列改革措施。
近几年，政府积极进行公立医院改革的尝试，改革新政不断出炉，取得了可贵的经验。一是改革治理机制。探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构，明确在重大事项方面的职责，形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制。二是改革公立医院补偿机制。逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道，改为服务收费和政府补助两个渠道，合理调整医药价格，逐步取消药品加成并完善医疗保障支付改革。三是改革公立医院服务体系建设。公立医院服务体系是建立在分工机制、竞争机制、合作机制基础上的，与公立医院管理体制功能布局相得益彰的系统建设。政府加强对公立医院的规划和调控，建立公立医院之间、公立医院与城乡基层医疗卫生机构之间的分工协作，同时提高县级医院服务能力，实行城乡医院对口支援。四是改革管理体制。积极探索管办分开的有效形式。五是逐步推进多元化办医格局。鼓励和引导社会资本办医，加快形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。截至2015年5月，全国民营医院达到13153家，民营医疗机构数量已占全国医院总数的49.64%。
二、医院管理政策环境及发展趋势
在我国深化医药卫生体制改革的关键时刻，2009年3月，中共中央、国务院发布了《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，为持续深化我国医药卫生体制改革、切实保障改革成果惠及全体人民、全面实现2020年医药卫生体制改革的总目标进一步指明了方向。
（一）深化医药卫生体制改革的指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，从我国国情出发，借鉴国际有益经验，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐。
（二）深化医药卫生体制改革的基本原则
1．坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。
2．坚持立足国情，建立中国特色医药卫生体制。
3．坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合。
4．坚持统筹兼顾，把解决当前突出问题与完善制度体系结合起来。
（三）深化医药卫生体制改革的总体目标
深化医药卫生体制改革的基本目标就是要建立覆盖全民的基本卫生保健制度，实现人人享有基本医疗卫生服务。到2011年，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架，初步建立基本药物制度，进一步健全城乡基层医疗卫生服务体系，普及基本公共卫生服务，公立医院改革试点取得突破；到2020年，形成覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，包括普遍建立比较完善的覆盖城乡的公共卫生和医疗服务体系，比较健全的覆盖城乡居民的医疗保障制度体系，比较规范的药品供应保障体系和比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制。
（四）完善医药卫生四大体系、八大体制机制
根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，我国将完善公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系这四大体系，建立并形成四位一体、覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。同时，还将完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管等八大体制机制，以着力解决百姓反映最强烈的求医买药费用过高等突出问题。这四大体系、八大机制也被形象地称为新医改的“四梁八柱”。
完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。
1．全面加强公共卫生服务体系建设。
2．进一步完善医疗服务体系。
3．加快建设医疗保障体系。
4．建立健全药品供应保障体系。
完善八大体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转。
1．建立协调统一的医药卫生管理体制。
2．建立高效规范的医药卫生机构运行机制。
3．建立政府主导的多元卫生投入机制。
4．建立科学合理的医药价格形成机制。
5．建立严格有效的医药卫生监管体制。
6．建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制。
7．建立实用共享的医药卫生信息系统。
8．建立健全医药卫生法律制度。
（五）“十二五”期间深化医药卫生体制改革的主要内容
1．总体要求
紧紧围绕《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》精神，坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，以维护和增进全体人民健康为宗旨，不断提高全体人民健康水平，使人民群众共享改革发展的成果。
2．主要目标
以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系进一步健全；基本药物制度不断巩固完善，基层医疗卫生机构运行新机制有效运转；县级公立医院改革取得阶段性进展，城市公立医院改革有序开展；卫生资源配置不断优化，社会力量办医取得积极进展；以全科医生为重点的人才队伍建设得到加强；药品安全水平不断提升；医药卫生信息化水平明显提高。
到2015年，基本医疗卫生服务更加公平可及，服务水平和效率明显提高；卫生总费用增长得到合理控制。
3．深化医药卫生体制改革的主要措施
（1）加快健全全民医保体系。充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量。通过支付制度改革，加大医保经办机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。在继续提高基本医保参保率基础上，稳步提高基本医疗保障水平，着力加强管理服务能力，切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。
（2）巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制。持续扩大基层医药卫生体制改革成效，巩固完善国家基本药物制度，深化基层医疗卫生机构管理体制、补偿机制、药品供应和人事分配等方面的综合改革，继续加强基层服务网络建设，加快建立全科医生制度，促进基层医疗卫生机构全面发展。
（3）积极推进公立医院改革。坚持公立医院公益性质，按照“四个分开”的要求，以破除“以药补医”机制为关键环节，以县级医院为重点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等方面的综合改革，由局部试点转向全面推进，大力开展便民惠民服务，逐步建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。
（4）统筹推进相关领域改革。进一步增强医药卫生体制改革各项政策的协同性，继续推进基本公共卫生服务均等化，优化卫生资源配置，加快人才培养和信息化建设，加强药品生产流通和医药卫生监管体制改革，充分发挥政策叠加效应。
（六）县级公立医院综合改革试点的主要内容
1．总体要求
以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制。
2．功能定位
县级医院作为县域内的医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头，并与城市大医院分工协作，主要为县域居民提供基本医疗服务，推广应用适宜医疗技术，承担部分公共卫生服务，以及自然灾害和突发公共卫生事件医疗救治等工作。
3．改革措施
（1）改革补偿机制，将试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。
（2）改革人事分配制度。
（3）建立现代医院管理制度。
（4）提升基本医疗服务能力。
（5）加强上下联动。
（6）完善监管机制。
三、医疗管理相关法律制度
1．医疗管理法律制度的定义
医疗管理法律制度是指国家通过立法程序制定的有关医疗管理的各项法律规范的总和。
2．医疗机构管理的要点
（1）实行医疗机构设置规划制度。
（2）实行医疗机构设置审批制度。
（3）实行医疗机构执业登记（许可）制度。
（4）实行医疗机构评审制度。
（5）实行执业规则制度。
3．医师管理的要点
（1）实行医师资格考试制度。
（2）实行医师执业注册制度。
（3）医师权利与义务。权利：①医学检查、疾病调查、医学处置、医学出证；②获得基本工作条件；③从事医学科研学术交流；④参加专业培训；⑤人格尊严、人身安全不受侵犯；⑥依法获得工资报酬；⑦对卫生工作提出建议和意见等。义务：①遵守法律、法规；②遵守职业道德；③尊重患者；④提高技术；⑤宣传卫生保健知识。
（4）医师执业规则。
（5）医师考核培训制度。
4．护士管理要点
（1）实行护士职业资格考试制度。
（2）实行护士执业注册制度。
（3）护士执业的权利和义务。权利：①获得基本工作条件；②获得与工作相适应的卫生防护、医疗保健、职业健康监护；③从事医学科研学术交流；④参加专业培训；⑤对卫生工作提出建议和意见等。义务：①遵守法律法规、规章制度、诊疗技术规范；②发现病情变化立即汇报，如医生不在先行实施必要的紧急救护；③发现医嘱错误及时提出，必要时报主任；④尊重、关心、爱护患者，保护患者隐私；⑤参加公共卫生工作及医疗救护。
5．医疗事故管理
（1）医疗事故的定义
在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残疾、器官损伤导致功能障碍的情况。
（2）医疗事故的分级
在医疗事故的分类中，按事故对患者造成的损害程度和后果的严重程度，可分为：一级医疗事故、二级医疗事故、三级医疗事故和四级医疗事故。
（3）不属于医疗事故的情况
①在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；②由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；③在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；④无过错输血感染造成不良后果的；⑤因患者原因延误诊疗导致不良后果的；⑥因不可抗力造成不良后果的。
（4）医疗事故防范和处置制度
医疗机构及其医务人员在医疗执业中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范和常规，恪守医疗服务职业道德；医疗机构应对广大员工进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规的终身教育和培训，提高员工法律意识，规范诊疗执业行为；医务人员在医疗活动中，应当将患者的病情、医疗措施（治疗或手术方案、检查项目、药品种类等）、医疗风险（并发症、意外、药品副作用等）如实告知患者，及时解答其咨询，严禁用刺激性语言或对患者的疾病治疗和康复产生不良影响的语言，注意谈话的方式、方法与技巧；正确使用病人或亲属知情告知书和授权委托书；医务人员要正确书写医疗文件，必须做到客观、真实、准确、及时、完整，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
发生医疗事故争议的处置：实行逐级报告制度，努力减轻对患者的损害，将损害降低到最低程度；规范医疗资料及实物的保管、封存与尸体处理；做好接待工作，对医疗事故争议经过要进行调查和分析，得出初步结论；向患者或家属做出正确解释；双方协商解决，申请行政调解（申请医疗事故技术鉴定），向人民法院提起诉讼；按照《医疗事故处理条例》规定，给予经济赔偿。
对医疗事故的有关责任人，按照法律、法规的有关规定，执行处罚。
导入案例评析
J省县级公立医院综合改革模式闯关
一、请说明县级公立医院综合改革试点的主要目标和主要内容。
主要目标是以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制。
改革措施有：（1）改革补偿机制，将试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。（2）改革人事分配制度。（3）建立现代医院管理制度。（4）提升基本医疗服务能力。（5）加强上下联动。（6）完善监管机制。
二、请分析总结J省县级医院改革模式闯关取得良好效果的原因。
J省创新了改革补偿机制、新农合付费机制、分级负责诊疗机制、绩效考核分配机制和现代医院管理这五个机制，打造符合省情的“J省模式”。通过五项机制的相互融合、相互作用，各项改革起到了相得益彰的作用，从而闯关成功。
就改革补偿机制而言，J省明确了所有参与改革的21个试点县的41家县级公立医院，都要实行药品零差率销售。所有基本药物全部使用J省招标采购价格，对于实行药品零差率销售后医院减少的另外三分之二合理收入，将通过调整县级公立医院的医疗服务价格来弥补。在改革新农合付费机制方面，J省制定了三项具体要求：一是逐步减少按项目付费方式的比例；二是在县级公立医院实行新农合基金补偿总额预算制度；三是实行新农合资金预付制和便民服务措施。在现代医院管理机制方面，J省提出要探索建立法人治理结构，优化内部运行管理，加强上下联动，完善监管机制。在完善绩效考核分配制度方面，J省建立竞争性用人机制，实行竞争上岗。
三、县级公立医院改革的意义有哪些？
公立医院改革能适应人民群众的需求。随着社会的发展进步和人民生活水平的不断提高，人民群众对及时得到优质的医疗服务更加渴望。而公立医院在医疗服务领域占有主导地位，医疗服务基本上处于垄断状态，对于患者来说，医疗是一种被动服务，是卖方市场。“看病难、看病贵”等一系列问题的出现，给人民群众带来了沉重的负担。因此，政府应该尽快启动公立医院改革，以发挥公立医院的“公益性”为基本原则，努力满足广大人民群众基本医疗服务和更高层次的需求。
公立医院改革能适应外部环境的变化。随着我国成功加入世界贸易组织（WTO），医疗机构生存的外部环境发生了巨大的变化，同时，医疗机构已经从过去的非营利型向非营利兼容型和营利型过渡。在国家政策的指引下，随着市场经济的发展，我国私人诊所、民营门诊部和医院日益增多，医疗市场竞争越来越激烈。在学术上，现代医学模式由生物医学模式逐步向生物—心理—社会医学模式转变，医学也逐步由“经验医学”向“循证医学”转变。因此，医院的工作方式也必须随之改变，以适应当前疾病模式的变化。
公立医院改革能适应自身发展的需要。随着医疗市场竞争的日益激烈和人民群众需求的日益提升，公立医院面临着前所未有的压力与挑战。在外部，面临着外资医院和民营医院的竞争，以及各类诊所、药店的排挤；在内部，由于公立医院在内部管理机制上存在的诸多问题导致了医院服务人才流失严重，医务人员没有积极性，服务质量不高，态度差，患者到了医院“门难进、脸难看”已是不争的事实。因此，公立医院只有进行根本性改革，才能增强活力和竞争力，才能在日益激烈的竞争中求得生存和发展。
能力和知识拓展
相关政策与法律
一、关于印发公立医院改革试点指导意见的通知（国办发〔2012〕33号）
（一）总体目标
构建公益目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的公立医院服务体系，探索建立与基层医疗卫生服务体系的分工协作机制，加快形成多元化办医格局，形成比较科学规范的公立医院管理体制、补偿机制、运行机制和监管机制，加强公立医院内部管理，促使公立医院切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。形成公立医院改革的总体思路和主要政策措施，为全面推动公立医院改革奠定基础。
（二）主要任务
强化区域卫生规划。合理确定公立医院功能、数量和规模，优化结构和布局，完善服务体系。
改革公立医院管理体制。探索政事分开、管办分开的有效形式，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制，科学界定公立医院所有者和管理者的责权，探索建立医院法人治理结构，推进医院院长职业化、专业化建设。
改革公立医院补偿机制。探索实现医药分开的具体途径，改变医疗机构过度依赖药品销售收入维持运转的局面，逐步取消药品加成政策，合理调整医疗服务价格，完善基本医疗保障支付方式，落实财政补助政策，落实中医药扶持政策。
改革公立医院运行机制。深化公立医院人事制度和收入分配制度改革，改进公立医院经济运行和财务管理制度；加强公立医院内部管理，落实各项医院管理制度，制订疾病诊疗规程并推广实施，加快推进信息化建设，保障医疗质量，提高服务效率，控制医疗费用，方便群众就医。
健全公立医院监管机制。实施医院信息公开，完善公立医院绩效考核制度，加强医疗安全质量和经济运行监管。
形成多元化办医格局。鼓励、支持和引导社会资本进入医疗服务领域，完善政策体系，为非公立医疗卫生机构经营创造公平竞争的环境，引导、鼓励和支持非公立医疗卫生机构发展，促进不同所有制医疗卫生机构的相互合作和有序竞争，满足群众不同层次医疗服务需求。
（三）实施步骤
2009年，根据国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》（国办函〔2009〕75号）的要求，各省、自治区、直辖市已经分别选择1~2个城市（城区）作为公立医院改革试点城市。国家在各地试点城市范围内，选出16个有代表性的城市，作为国家联系指导的公立医院改革试点城市。
2010年，开始推进公立医院改革试点工作。加强对试点城市的调研督导，及时研究解决存在的问题，加强信息交流和指导培训，适时开展评估工作。不断总结公立医院改革试点工作经验，完善公立医院改革总体思路和主要政策措施，在全国逐步推进公立医院改革。
二、国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）的通知（国办发〔2015〕14号）
国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要
各级各类公立医院的规划设置要根据地域实际，综合考虑城镇化、人口分布、地理交通环境、疾病谱等因素合理布局。合理控制公立综合性医院的数量和规模，对于需求量大的专科医疗服务，可以根据具体情况设立相应的专科医院。在京津冀、长三角、珠三角等具备一体化发展条件的区域，可以探索打破行政区划的限制，跨区域统筹设置医疗卫生机构，推动资源优化调整，实现大区域范围内资源共享，提高配置效率。
在县级区域依据常住人口数，原则上设置1个县办综合医院和1个县办中医类医院（含中医、中西医结合、民族医等，下同）。中医类资源缺乏，难以设置中医类医院的县可在县办综合医院设置中医科或民族医科室。民族地区、民族自治地方的县级区域优先设立民族医医院。50万人口以上的县可适当增加公立医院数量。
在地市级区域依据常住人口数，每100万~200万人口设置1~2个市办综合性医院（含中医类医院，下同），服务半径一般为50公里左右。地广人稀的地区人口规模可以适当放宽。其中，每个地市级区域原则上至少设置1个市办中医类医院，暂不具备条件的，可在市办综合医院设置中医科或民族医科室。在地市级区域应根据需要规划设置儿童、精神、妇产、肿瘤、传染病、康复等市办专科医院（含中医类专科医院）。
在省级区域划分片区，依据常住人口数，每1000万人口规划设置1~2个省办综合性医院，同时可以根据需要规划设置儿童、妇产、肿瘤、精神、传染病、职业病以及口腔、康复等省办专科医院（含中医类专科医院）。在省级区域内形成功能比较齐全的医疗服务体系。按照统筹规划、提升能级、辐射带动的原则，在全国规划布局设置若干部门办医院。
三、公立医院预决算报告制度暂行规定（国卫办发〔2015〕3号）
第六条医院要参考上年度及历年实际收入水平，结合预算年度医院事业发展和工作计划，考虑医疗资源增减、医疗收费标准调整等因素，科学预测医院收入。不得将医院收入指标分解到各科室，更不得将医务人员收入与科室收入直接挂钩。
实训与指导
实训项目 “管办分离”在公立医疗机构的改革探索与实践
一、实训目标
1．检验对深化医药卫生体制改革的主要内容、县级公立医院综合改革试点的主要内容，医院机构管理、医师管理、医疗事故处理等有关重要法律制度的主要知识点的理解和掌握程度。
2．训练理论结合实际的案例分析能力、检索案例相关文献资料能力、归纳总结提炼关键问题能力等基本能力。
3．掌握常用的公共政策环境分析法，分析医药卫生体制改革和公立医院改革试点中存在的问题。
二、实训内容与形式
要求根据以下材料进行分析。
实训材料 某市公立医疗机构“管办分离”改革探索
在2005年9月9日，某市医院发展中心作为国有非营利性事业法人挂牌成立，成为该市市级公立医疗机构国有资产投资、管理、运营的责任主体，标志着某市市级公立医疗机构“管办分离”改革工作正式启动。某市政府推进这项改革的目的主要是进一步强化政府对公共卫生服务和医疗卫生全行业管理的职能，改革市级公立医院的管理体制并提高其运行效率。
该医院发展中心的功能定位是两个责任主体，即市级医院国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体。该医院发展中心是市政府设立的国有非营利性事业法人，根据市政府的办医要求，履行国有资产出资人职责，主要职责是执行、履行和改革，即贯彻执行有关卫生工作的方针、政策、规范，规划市级医院的办医方向，办好市级医院；履行出资人职责，负责市级医院的重大决策、资产权益和经营者聘用，负责市级医院的投资、融资、建设、运营、管理与考核，确保政府办医宗旨的实现和国有资产运营的安全有效；推进市级医院改革和完善管理体制与机制，建立有效的激励和约束机制，推进市级医院国有资产进退盘活，提高办医质量和效率。
该医院发展中心的设立，使该市市级医院的政府治理模式发生变化，由原来的市政府领导下的卫生行政部门同时行使办医和监管公立医院的职能、公立医院院长经营管理公立医院的模式，变为当时的卫生局对医疗机构行使全行业监管的职能，该中心作为独立事业法人行使办医职能。该中心实行理事会领导下的主任负责制，理事会是最高决策机构，由当时的市卫生、国资、发改、教委、财政、医保、药监、医学院校等相关部门负责人组成。该中心作为事业法人，对市级医院履行国有资产出资人职责和办医责任，各市级医院作为独立的事业法人由院长行使经营管理责任。
管办分离模式下，公立医院改革涉及政府体制、公共治理和经营管理三个层面的问题。
1．体制层面。为减少改革阻力，该市通过政府相关部门参与该中心董事会，形成了多部门的联合治理。由市政府秘书长担任董事长，各相关部门作为董事会成员，使该中心的决策者和国有资产出资人角色超脱了单一的政府部门，而直接对市政府负责。涉及医院发展的重大决策由董事会讨论通过，并协调各部门落实，提高了决策的科学性和有效性。
2．公共治理层面。该市级医院的治理结构改革是对公立医院决策权、执行权和监管权的重新构建，该中心行使医院国有资产管理和重大发展的决策权，医院行使经营管理的执行权，当时的卫生局行使行业的监管权。同时，该中心作为非营利性事业法人，其治理结构与公司董事会不同，该中心董事会是非授薪的，其成员来自政府各相关职能部门，这体现了公共部门治理的特征。
该中心具有类似于医院集团总部的功能，作为所有者代表对具有事业法人资格的市级公立医院（类似于下属子公司）建立出资人制度，通过实施一系列的资产监管措施，明确了各市级公立医院的资产归属权。该中心还通过制订集团战略规划，组织、落实医院的年度规划，实施规划预算管理、成本管理和医院的绩效评估，实行财务决算审计、院长离任经济责任审计和内部审计等措施，引进现代医院管理制度。这些管理制度在该中心专司办医职能的条件下，得到了精心设计和实实在在的贯彻执行。
3．经营管理层面。该中心落实了医院经营管理自主权。其中对医院经营管理最重要的人事管理权、收入分配权，通过该中心的协调可以突破管理体制的制约，在实际操作中得到有效落实。同时，该中心明确了院长作为经营者的职责是负责日常经营管理，并对医院经营行为承担管理责任；对国有资产负有安全、保值和有效利用的责任。该中心通过对国有资产出资人制度和医院经营权的安排，把国家的投资决策权收归国有资产所有者的代表，把该给院长的权力还给了院长，规范了公立医院所有者和经营者的职能和权限，逐步厘清了权责关系，对医院的经营管理者建立了较为有效的激励约束机制。
（案例来源：佚名．申康十年构建现代医院管理版图[EB/OL]．http://www.51mokao.com/forumpostscont.html?id=170126,2015-12-28.）
问题：
1．该医院发展中心的功能定位有哪些？
2．请阐述当时的该市卫生局、该医院发展中心和市级医院之间权力和责任如何分配和行使。
3．该市级公立医疗机构“管办分离”改革对我国公立医院改革的启示有哪些？
三、实训要领
1．了解案例涉及的公立医院改革背景和基本事实。
2．学习和掌握案例分析涉及的本章主要知识。
3．检索并找出案例分析涉及的文献资料及其具体政策规定。
4．查找文献资料，必要时进行调查研究，根据医院管理学原理和知识以及有关政策文件，研究该市级公立医疗机构“管办分离”改革对我国公立医院改革的启示。
四、实训要求和考核
1．分组或独立完成。如果以分组形式完成，应当对案例分析过程实行任务分解，即分别以1名成员为主分段承担资料查找、案例分析和总结归纳、撰写书面报告等工作。研究过程应当在充分发挥所有成员主动性、积极性的基础上实现成员间的互助、交流和协作。
2．提交书面报告。要求：分析部分的字数2000字左右，观点明确、说理清楚，既要讲清楚作为理由和依据的基本知识，更要针对材料进行分析并得出明确的结论。
3．分组完成的案例分析报告由组长根据小组成员在参与资料查找、小组讨论、案例分析、报告撰写等过程中的贡献度进行初步评分，最后由老师根据评分规则打分。独立完成的案例分析报告由老师根据评分规则打分。
附件：实训书面记录或作业
实训书面记录
根据实训材料，请回答以下问题：
一、该医院发展中心的功能定位有哪些？
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二、请阐述当时的该市卫生局、该医院发展中心和市级医院之间权力和责任如何分配和行使。
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三、该市级公立医疗机构“管办分离”改革对我国公立医院改革的启示有哪些？
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参考文献
[1]张帅，王帝元．吉林省县级公立医院：改革进行时[EB/OL]．http://jl.people.com.cn/n/2014/1007/c349771-22522989.html,2014-10-07.
[2]佚名．申康十年构建现代医院管理版图[EB/OL]．http://www.51mokao.com/forumpOstscont.html?id=170126,2015-12-28.
[3]张鹭鹭，王羽．医院管理学[M]．2版．北京：人民卫生出版社，2014.
[4]黎东生．卫生法学[M]．北京：人民卫生出版社，2013.
（王小合）