第二章 探索心脏里的下水管道

一张心电图报告引发的恐慌

志峰是我的台球好友，我平时空闲下来，总会叫他一起打几局。

一个夏日的午后，天气热得让人心烦气躁，我拨通了志峰的电话：“哥们，这天太热了，咱们打台球，之后乘乘凉去！”

“哦……不想去了。”电话那头，志峰有气无力地回道。

志峰和我结缘于台球运动，性格爽朗，身体健硕，浑身都充满着健康和正能量的气息，因为是同龄人，和他总有谈不完的话。他是个乐天派，“做人要乐观”是他的口头禅。他同样热衷于台球运动，每约必应，从没拒绝过我的邀约。

“哥们，怎么了？”我问道。

“惠，正要给你打电话呢。我……我……我得病了！”志峰声音低沉，吞吞吐吐，“是老年人才会得的病……”

往日的志峰，谈笑风生，骨子里有着永不言败的精神，我头次遇到他现在这样的状态，心里想到了事情的严重性。

“兄弟，怎么回事，快跟我说说？”我急忙问道。

“最近一段时间，我一直胸闷、心慌，心脏突突跳，精神越来越差。我怀疑心脏出了问题，就到家附近的社区做了个心电图检查。果不其然，大夫说，我的心电图有问题，可能是T 波或是ST段的，反正就是有问题，我心肌缺血了。大夫说，这是冠心病……这是老年慢性病啊……”他说话的声音越来越小。

“别着急，志峰。赶紧过来，把心电图带着，我先帮你看看。”

在过去，说到冠心病，的确是老年人的“专利”，鲜有年轻人患病，但随着社会工业化进程的不断发展和人们生活水平的逐渐提高，冠心病的发病年龄也逐渐朝着年轻化的趋势发展。罹患冠心病的年轻人通常有如下几个特征：肥胖、吸烟、有冠心病家族史、不爱运动。志峰，才30岁出头，不吸烟、不好酒、爱运动，我实在没想到他会患上冠心病。

不到10分钟，志峰就满头大汗、上气不接下气地跑来了！

“这么快速度跑过来，你难道没有胸闷、胸痛和心慌的感觉吗？”我问道。

“一想到你能给我治病，我好像没那么严重了。反正，一路小跑过来，没有一点儿问题。”说话间，志峰就把心电图塞给了我。

在心电图的右上角，有一条结论：窦性心律、T波异常，考虑心肌缺血。“你看，真的是心肌缺血！”志峰向我哭诉。

“别慌，跟我说说你的具体症状吧。”我问道。

志峰的身体向来很好，可他公司的运营当时出了点状况，不得不天天熬夜、东奔西跑，饮食也不规律，不经意间才发现胸闷、胸痛、心慌的症状。他越担心自己的身体，反应就越大。

我继续问：“这个毛病，是不是与运动没有关系？持续时间是不是时长时短？”

“你怎么知道的？”志峰疑惑地问道：“对啊，有时几分钟，有时会持续几个小时。犯起毛病来，不管是在运动状态还是不在运动状态；有时犯病了，运动后反而能减轻呢……”

“好了，我知道了，”没等他说完，我直截了当地告诉他，“你这不是心肌缺血，也不是冠心病，完全不必担心。”

“啊？为什么啊？心电图报告上不写着心肌缺血吗？什么是心肌缺血？什么是冠心病？为什么我的心电图报告有问题，却不是心肌缺血呢？”听完我的结论，志峰如释重负，显得很兴奋，却又迫不及待地提出了一长串问题。

“看你急的，请少安毋躁，慢慢听我说。”我回道。

事实上，类似志峰这样的患者屡见不鲜。很多人仅因为有胸闷、胸痛等症状，加上心电图的特殊形态变化，如ST段压低、T波低平或倒置（多见于真正的心肌缺血），就被戴上了“冠心病”这顶沉重的大帽子，其实不然。那么，到底什么是心肌缺血，它与冠心病又有什么关系呢？

在讲述这个概念之前，先讲讲冠状动脉。冠状动脉是专门负责给心脏供血的动脉血管，起自于主动脉，像树根一样向左、右两端逐级分支，并分布于心肌表面。从正面看，其如同欧洲古代帝王的皇冠形状一样覆盖于心脏表面，故命名为冠状动脉（以下简称冠脉）。

健康人的冠脉管腔是通畅的，以保证富含氧气和营养物质的动脉血可以畅通无阻地滋养心肌细胞，来维系心脏正常的泵血功能。而保证管腔通畅的关键之一是拥有健康完整的血管内皮：它相当于一层保护膜，紧紧地附着于血管内壁，将血管壁和血液隔离开来，防止血液中的“坏胆固醇”破坏血管壁。

然而，血管内皮并非坚不可摧。人的年龄越大，血管内皮越脆弱。高血压、高血糖、吸烟及肥胖等因素还能加速血管内皮层的破坏。与此同时，血液中的“坏胆固醇”——低密度脂蛋白胆固醇乘虚而入，沉积在管壁内膜中形成脂质条纹，后者逐渐演变成粥样硬化斑块。而这个斑块就是心肌缺血的“元凶”！

试想一幅优美的画面：秋高气爽，长长的河道，岸边一望无际的金色稻田，由于河水不断地滋养，水稻长势喜人；但如果天公不作美，如此美好的平衡状态就被破坏了：稻田上游，河水被截流了，水稻会是什么命运？如果截流的面积较小，水稻或许会继续成长；但随着截流面积的不断加长，水稻得不到充足的水分，生长速度势必受到影响；如果河水完全被中断，则水稻会枯萎、死掉。

正如上述比喻，水稻是心肌细胞，河道是心脏的冠状动脉，

河水则是冠状动脉内流动的血液。在正常情况下，充足的动脉

血会不断地滋养着心肌细胞，让其发挥正常生理功能。但是，如

果冠脉血管被粥样硬化斑块截流后，导致不能提供充足的血液，就会发生心肌供血不足，即心肌缺血，而这种疾病被称为冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）。换言之，绝大多数的心肌缺血是由冠心病导致的。

在一般情况下，当冠脉狭窄达到50%～70%的程度时，患者因过度劳累、情绪激动、心动过快，会发生胸痛、胸闷等心肌缺血的症状，即心绞痛。此时，如果停止活动或者含服硝酸甘油，则胸痛会明显缓解。但如果冠脉被完全闭塞，则心肌细胞会因为血液供应中断而缺血坏死，此时就是急性心肌梗死。在这种情形之下，即使停止活动、含服硝酸甘油，也不会有明显的效果。

说到这里，志峰恍然大悟，他终于明白冠心病与心肌缺血的关系了。

在跟志峰解释心电图问题的过程中，我着重强调了以下观点：心电图固然是诊断心肌缺血的简单且有效的“神器”，但仅凭一张心电图的T波异常和ST段改变是很难确诊冠心病的

一般来讲，慢性心肌缺血往往会影响患者的活动能力，剧烈、持续的活动一般会引起患者不适，如常见的胸痛、胸闷等心肌缺血症状。

“首先，你手中的心电图并非典型的心肌缺血图形。更为重要的是，你在快跑或剧烈运动后没有出现任何心脏不适症状。况且，你年轻，没有冠心病的危险因素，你的冠心病从何而来？”我用肯定的态度对志峰说：“放一百个心吧，你肯定没有冠心病，该干吗干吗去吧。不过，一定要保证好好休息，切忌过度劳累。放心吧，不出3天，你一定会好起来的。”

果然不出所料。次日一早，志峰就给我打电话，告诉我，他一觉醒来，感觉自己精力爆棚,又恢复到以前的状态了。其实，他根本没有患上任何心脏病，只不过是因为工作和精神压力过大而引发的一系列不适症状罢了。

心电图三剑客

1. 普通常规心电图

普通常规心电图是最常用的心脏病检查依据，其检查的花费少（约20元），操作过程简单，数分钟即可完成。检查时，患者平卧在检查床上，裸露前胸、手腕、脚踝用于连接导联电极和夹子。其中，前胸6个导联球，手腕和脚踝共4个导联夹子，因能同时记录心脏12个方向的电流图形，故又被称为“12导联心电图”。在诊断心肌缺血时，有时需要加做右胸、后背共6个导联球，此时又称为“18导联心电图”。

小小心电图能为医生提供快速、有效的临床诊断依据，真正发挥了“以小搏大”的功效。但心电图的发明却经历了百年沧桑。

我们可以从字面角度去理解“心电图”的含义——心脏、电流、图形，即由心脏产生电流而形成的图形。

18世纪，美国科学家富兰克林发现两个物体相互摩擦后可以起电。约一个世纪后，在1842年，法国科学家玛德希（Mattencci）发现心脏存在电活动。30年后，缪尔黑德（Muirhead）记录了由心脏电活动而产生的信号，这也是心电图的原始雏形。至此，心电图成了可以记录和发现心脏电活动紊乱的最直接工具。直至1887年，英国科学家奥古斯塔斯·沃勒（Augustus Disire Waller）应用Lippman毛细血管静电计，在人体体表记录了人类历史上的首份心电图。但是，因为汞的重力作用，这种仪器并不能应用于临床。

1895年，荷兰籍生理学家威廉·埃因霍温（Willem Einthoven）开始了心电图的研究工作。1903年，他成功研制了弦线式电流计，描述了因心肌兴奋而形成的波形，由此开创了体表心电图记录的历史。因为此项发明，埃因霍温获得了1924年的诺贝尔医学或生理学奖，并被冠以“心电图之父”的美誉。

埃因霍温在颁奖典礼上说，心脏病科学进入新的篇章，它不是靠一个人的工作，而是由许多天才的科学家超过了任何政治和文化的藩篱，潜心钻研而成的。他们在世界各地为科学的进步，并最终为造福于深受病患折磨的人们，贡献了全部的精力。

的确如此，医学的发展和进步，离不开科学家们的努力和贡献。心电图机在发明之初，体积庞大，重约600磅（1磅≈0.45千克）；1920年，出现可移动式心电图机；1928年，心电图机的体积缩小到可放入皮箱内。经过约90年的发展后，今日的心电图机日臻完善，体积如同电磁炉盘，移动方便，不仅记录清晰、抗干扰能力强，而且具备自动分析的诊断功能。

心电图都有什么功能呢？

（1）诊断心律失常。心律失常患者一般会有心悸、心慌的症状，只要在发作时检查心电图，捕捉到异常的电流信号，即可明确诊断。不过，遗憾的是，心电图只能记录数十秒的心脏电流情况，如果在检查期没有发病，检查结果可能完全正常。因此，医生常常会让患者做动态心电图检查：随身携带一个如同手机移动电源大小的便携式数据终端，患者称它为“小黑匣”，它会24小时不间断地进行心电图检查，可以全天候监控心律变化，发现可能出现的心律失常。

（2）诊断急性心肌梗死。急性心肌梗死，即最严重的、急性的心肌缺血类型。当发生急性心肌梗死时，心电图会出现T波对称高尖、ST段抬高、Q波形成等特殊的形态学变化。因此，对于疑诊心肌梗死的患者，首要的检查是进行心电图检查。值得注意的是，在发生急性心肌梗死时，心电图呈动态性变化：在不同时刻，心电图亦会有不同的图形表现；有时，部分患者发病早期可能并不会出现上述典型的特殊变化。因此，当医生怀疑某患者患急性心肌梗死时，往往会间隔一定的时间多次复查心电图，一方面帮助明确诊断，另一方面帮助分析心肌梗死的发生部位。

一般情况下，医生通过分析患者的发病症状，结合心电图特点，能确诊大多数的急性心肌梗死。

（3）诊断心绞痛。心绞痛即最常见的心肌缺血类型，多为慢性发病。当心绞痛发作时，心电图亦会出现ST段压低、T波异常等变化。但需要注意的是，ST段压低及T波异常并不一定是心肌缺血，高血压、药物、电解质浓度等因素都能引起ST段的变化，甚至健康正常人亦有可能出现轻度的ST段和T波的变化。就像上文故事中的主人公志峰，他的心电图检查结果提示“T波改变”，但医生是不能仅凭那张心电图就将其确诊为冠心病的。

现如今，普通常规心电图已为人们所熟知，但鲜为人知的是心电图这个大家族还有很多成员，如动态心电图、心电图运动负荷试验，我将这三者戏称为“心电图三剑客”。其中，后两者弥补了普通常规心电图的不足，进一步提高了心电图的诊断功能。

2. 动态心电图

有的患者说：“我经常犯心慌的毛病，可是一到医院，却什么毛病也没有检查出来，心电图检查结果也都是正常的。”遇到这种情况应该怎么办呢？

的确，很多心律失常是间歇性发作的，如期前收缩（民间也称早搏）、阵发性心动过速等，它们静若处子，动如脱兔，发作有时转瞬即逝，有时持续数小时、数天或更长时间；在发作间歇期，心电图检查结果可以完全正常。但如果患者在家里发生心律失常了，又不能及时检查心电图，这样就很容易因漏诊而错过最佳治疗时机。因此，医生在利用心电图诊断心肌缺血或心律失常时，讲究的是“动态性”的变化，即发病前、发病中和发病后的动态演变，仅凭一张心电图，多数时候无法明确诊断。

那么如何捕捉心电信号的连续性变化呢？最大的功臣非美国科学家Norman Jeffer is Holter莫属了。

动态心电图，又称Holter心电图，这是为纪念它的发明者

美国科学家Norman Jeffer is Holter而命名的。1914年2月1日，

Holter 出生于蒙大拿州的一个小镇，在家乡读完中学后，他于

1931年到洛杉矶初级大学化学系学习并取得学位。毕业后，又到加州大学卡罗尔学院学习。在校期间，Holter就开始进行生物电学技术的相关研究，包括青蛙肌疲劳试验等。1939年，Holter在芝加哥大学读研究生，与加州大学的Gengerelli博士共同开展青蛙肌神经研究。8年后，Holter和Gengerelli尝试将生物遥感技术应用于记录人体心电图和脑电图，最终于1961年7月20日在著名的《科学》（Science）杂志上发表了论文——《心脏研究新方法》，标志着动态心电图技术的诞生。次年，首批动态心电图机面世。

由Holter发明的首批动态心电图机，体积犹如钢琴一样。如今，动态心电图机已发展到像手机的移动电源一样大小，不足半斤重（1斤＝0.5千克），便于携带，可同步监测患者24小时甚至更长时间的心电信号。在记录期间，如果发生过心律失常，心电信号就会自动记录在储存卡内。医生取卡后，利用电脑软件进行分析后即可得出结论。

所以说，这样一部可以随身携带的心电图机可以不间断地记录心电信号，可将曾出现过的异常心律“一网打尽”。

3. 心电图运动负荷试验

众所周知，常规心电图是在人体平卧的状态下进行检查的，反映的是人体在休息时的心电信号。而当人在运动时，心电图的波形是否会发生特殊的变化呢？

这个疑问早在1908年就得到了解答。Willem Einthoven发现，人在运动后，心电图会发生ST段改变。1928年，Feil和Siegel发现运动可以诱发心绞痛，与此同时，心电图会出现ST段压低和T波改变。从那时起，科学家们才逐渐开始将“运动”“心绞痛”和“心电图ST段压低”等变化联系在一起。他们发现，心绞痛一旦发作，心电图上就会出现明显的ST段压低、T波高尖等变化。在运动时出现胸痛症状并且心电图的ST段压低了，意味着可能患上心绞痛了。

直至1932年，这个设想才得以实现：Goldhammer和Scherf提议将心电图运动负荷试验用于明确心绞痛的诊断。但是，在诊断心绞痛方面，心电图运动负荷试验也有所局限。该检查更适合于检查稳定劳累型心绞痛，不适用于不稳定型心绞痛的检查。即便是稳定劳累型心绞痛患者，也约有30%的漏诊率。在多数情况下，医生更喜欢通过心电图运动负荷试验去筛查那些疑诊有稳定劳累型心绞痛或者患病可能性小的健康正常人。

另外，在心电图运动负荷试验中，患者需要做较为剧烈

的运动以增加心脏的负担，这样就可能诱发一些心律失常的表现。因此，该方法也用于诊断一些与运动相关的心律失常。

“工欲善其事，必先利其器。”医疗仪器是人造之物，是人

类用来证实和表达自己想法的工具，择其优势所在是医生的工作。正如唐代诗人贾岛的《剑客》所言：“十年磨一剑，霜刃未曾试。今日把示君，谁有不平事？”在诊病过程中，医生是永远的主角，通过精准的病情评估，充分发挥“心电图三剑客”的威力所在，才能明察秋毫，将多数心律失常、心肌缺血“绳之以法”。