三 医疗文化自我实现的规律

任何一种医疗文化都有观念知识和治疗经验两大领域，一方面是人们普遍认可的有关疾病与治疗的思想观念，另一方面是文化治疗实践。在人类漫长的疾病治疗历史中，不同医学文化的价值就是通过它们实现的。所以医学人类学提出的主要任务之一就是“理解异文化中种种疾病与治疗现象背后潜藏的观念、理论和价值”。

为了实现这一任务人类学者历经了一个多世纪的努力，提出了各种理论和方法，特别是20世纪70年代以来，在这个领域出现了有影响力的几个理论流派。

比如认知学派的人类学家提出的一种关于病患表达的理论。贯穿认知研究的一条朴实的主线是对疾病分类、对病患和治疗的民族理论以及对病患叙事结构的兴趣。这种研究在实施中并非参照生物医学范畴，而是采取对当地人的疾病范畴和诊断的一种纯粹“主位”的理解。他们关注不同文化中民间医学知识的结构，注重对日常医学知识进行详细调查。迄至20世纪80年代早期，认知人类学家对文化知识的表达开始转向各种“图式”或“原型”模型。医学人类学和心理人类学在走向对民间知识更宽广理解的努力中，所提出的“底本”、“原型”或“图式”的理论被证明是有用的。在本质上，文化被认为是提供了关于世界——文化客体、行为序列、命题关系——的简化表达，这些表达生产出个人所做的陈述和判断、组织了人的行为和人生规划，所以说，它成为搭建文化知识的砖石。

再如解释学派的理解。在这个研究系统中，疾病并非实体而是解释模型，这就是说文化模型和解释模型是不同的，“文化模型”即共享的文化理解，“解释模型”则为针对某给定情境或是对某病患事件的特定解释，它主要是被个体用以对特定病患事件进行构想、解释或理解的。一些研究表明，在各个社会间以相当不同的方式组织了病患经验和行为，这说明文化可能提供“最终共同的民族行为途径”，甚至建构独特伪病。文化不仅是表达疾病的一种手段，它对疾病之被构造为某种人类现实也具根本意义。

解释学把疾病作为文化构造起来的表达。一种文化对某一病患的解释并非纯粹的认知表述，一种文化的历史和社会关系将经验和意义先于它的表达，病患解释并非忽视病者体验、拒绝生物学反应的重要性，但它需要把这些与社会文化实践及其意义互动，所以研究者要把意义与经验的关系作为主体间性现象予以考察。因此民族志中有关病患苦痛经验的表达和叙事是与这个文化中的成员如何理解这种疾病经验密切相关，我们只有在这种病患经验与当地文化的道德世界、信仰世界、社会世界的相互关系中去理解他们形塑的病患解释，理解当下问题的意义。因此解释学的文化医疗研究成为探讨生物学与文化的关系、研究文化对病患形塑基础，强调病患经由解释活动得以构成进而能被了解这样一种建构主义主张。

还有文化权力学派的理解也为医疗文化研究提供了新的方法。一些学者认为，文化并不只是构成意义之网、意义体系，文化形式也支持了既定秩序和支配它的阶级利益，就它的这种主流意识被大众所内化而言，它已成为“常识”的组成部分。就这样，文化霸权微妙地维护自身，它导致一整套价值、态度、信仰、道德等向市民社会的渗透，在将现存社会关系表现为常识性的、自然的及日常现实的一部分的过程中所起的作用。

在这种理论方法下面，病患表达与当权者、某社会的精英、占支配地位的经济安排、医学职业抑或被赋有某种权力的人之间有因果关系，因此在各种文化的“知识生产的社会环境”中可见各种话语形式中权力的作用。从这种视角来看，对病患表达的分析要求批判性地摘去支配性利益的面具，要求揭露这种利益受权威话语支持的机制，也弄清病患中的什么被错误表达了。因此权力视角研究的另一方面就是对“日常形式的反抗”研究，如何能在人类意识中认出社会和历史的存在、认出各种形式的自欺和歪曲，同时并不贬低对知识的地方性声称，这是人类学家都要面对的问题。

在这种研究中，萨满文化医疗系统研究帮助了认知人类学者获得那种当地人对疾病范畴和诊断的一种纯粹“主位”的理解。在萨满文化中有大量的关于疾病的口述故事，这些有关疾病的叙述作为思维的实践是文化观念的应用现象，通过患者、家属以及周围人群的叙述和解释，可以发现人们对伤害、困扰自己的事情是从怎样的角度去思考的。研究者需要发现信仰萨满教的不同民族所建构的疾病观念和治疗模式是什么，它们以怎样的方式与患者的感受和人们的期待发生互动。

在医疗文化中萨满的权力研究同样支持着文化权力研究者的主张，同生物医学系统中培养医生的方式不同，萨满-医者的“医疗”能力来自神秘力量，他们得到神秘力量的或社会的“医学”培养，通过各种方式获得医者资格。在疾病治疗上萨满是启示者、教导者，萨满的知识能力对群体非常重要，他们提供和维持的是一个文化的环境系统，一种群体的经验知识。对于萨满来说，他不得不是公众人物，以便使他的群体相信，他与精灵沟通对于群体有好处和建设性，引导大家一起来分享萨满的经验，进而相信他精神引导的力量。萨满-医者主要是用宗教信仰、道德观念来理解和处理身体方面问题的专家，他不是生物医学方面的专家。萨满-医者利用文化的解释、仪式和人类对造成身体伤害的神秘力量信仰在精神世界和人类世界之间进行操作，萨满-医者深入到超自然的精神世界，利用精神力量的渠道来减轻或增加人们的精神负担。萨满知道那些无意识的、习惯性的疾病信仰，懂得与病人的交流方式和适当的医疗行为模式。所以在很多情况下，萨满不只是治病，他们还是社会和自然之间不良机能和不和谐的修复者，他们会积极地调动文化所具有的那种心理调适作用。

按照解释学人类学者的立场，他们非常关注“在不同文化群体中，人们如何创作自己的疾病故事，如何通过自己相信或能够想象的疾病理论来说明疾病，摆脱困扰，减少它所带来的威胁和损害”。在萨满文化中，人的生理疾病或人的身体是与人的精神、灵魂、自然、社会不可分割的，萨满文化所强调的疾病主要原因是分离，即个人与自然、社会、神灵，甚至与自己的分离。从萨满的观点看，上述各种分离是罪恶，因为它们打破了应有的关联。这些分离引起了灾难，造成各种关系的失调，包括生理疾病。萨满治愈观的核心就是结束这种分离，他们的工作就是直接接触超自然力量，修正错误，恢复秩序。显然这种治疗策略对于那些由个人怨恨、社会压迫、社会环境引起的疾病有心理学上的价值。有学者认为，萨满治疗的任务在于建构象征意义，通过萨满治疗仪式中的象征系统来创造并控制病人和仪式参与者的感觉经验，唤醒集体的情绪和感情，人们渴望自己的良好愿望通过仪式象征获得支持的力量进而使病者向健康转化。多夫（James Dow）构想了一个理解象征医疗的框架，其中包括四个步骤。其一是通过一个文化中的象征符号和神话来探讨疾病原因和疾病变化的观念，在患者、萨满和社区分享的世界观中寻找疾病的可能性来源；其二是倾听患者如何把文化对于疾病的理解应用到自己的案例，猜测患病的病因；其三是萨满向患者和社区承诺有能力调整病人的状况，让患者相信会利用降神会或其他诊断方法为其解决病患；其四是萨满通过表演神秘的治疗程序转变患者的情绪，利用象征交流中的符号引导对神秘力量、萨满行动的信任，帮助患者处理自己的困扰和焦虑，将情感、情绪转化为希望、安全、幸福。在他看来仪式足以有力量去沟通神秘的文化象征以便构建从疾病到健康的再秩序化信心和事实，所以仪式的效用是明显的。萨满的诊断和治疗有很多方法，如神灵信仰、精神发泄、象征治疗、安慰表演等。很多学者强调，在人类神经系统上萨满使用各种方法治疗，它们明显地影响病者态度向正面变化，进而导致整个健康状况的改善。

总之，古老的文化医疗是由传统或习俗的象征实践所形塑的。萨满治疗是将文化习俗当做现成的东西与之不断合作，病人常常依靠文化价值引导，利用治疗仪式来促使自己实现转变。

人类学提出医疗文化实现规律同样适用于生物医学。在西方医学教育的长期熏陶下，人们习惯地认为“医学是一门科学”，而科学向医学允诺了一种可靠性、可重复性、客观性的希望。然而医学本身并不是一门科学。尽管它依赖于深厚的科学知识的基础和科学技术的运用，但它仍然是一门实践：照料病人和预防疾病的实践。即使科学和技术的进步能够归纳、破解临床难题，并提供解决方法，医生们仍然工作在一个充满无法避免的不确定性的环境中。临床因果思想不同于科学思想，它可能更接近、类似于社会科学中以叙事为主的调查研究。有学者反思道：在我们的文化里，成为一名科学家就代表着获得了权力和权威。但医生们却承受着这种傲慢所带来的不良后果：作为病人和公民，我们希望医生应该远比医学实践或作为医学实践基础的生物学所能提供的担保更有确定性。结果造成许多医疗差错的诉讼并不是由于真正的医疗错误引起的，而是由于病人过高的期望未获得满足、感受到了漠视而恼怒引起的。至于医生在病人面前具有的权力或权威，它主要来自病人生病之时的人性需要，而非科学的力量。症状和体征要在社会环境和文化语境中结合社会故事情节来理解，并要在特定的文化体系下解释。癌症肿块就在那儿，而问题是我们能做些什么？也就是说，那个肿块对于病人的重要性，肿块发现后所衍生的行动和措施，以及这些行动和措施对医患双方到底意味着什么，所有这些都是具有社会性和文化性的事情。因此，如果理解了“医学是一门专注于照料病人的实践”，会更有益于患者和医生。