第三节 国际健康保险业发展路径

在一国医疗保障体系中起决定性作用的是基本医疗保障制度，基本医疗保障制度变革必将对健康保险业的发展产生深刻影响。20世纪70年代以来，基本医疗保障民营化逐渐成为美国、德国和英国等典型大国医改的方向。上述大国健康保险业在本国基本医疗保障民营化中各自发挥了不同作用，由此呈现出不同的发展道路。

一 美国健康保险业发展路径

（一）逐步走向全方位承担基本医疗保障之路

20世纪60年代中期，美国基本医疗保障制度形成二元体系，一是针对弱势群体和军人建立的公营体制，二是在自由市场传统下形成的民营体制。

政府提供的基本医疗保障计划包括三类，分别是联邦医疗照顾计划（Medicare）、医疗救助计划（Medicaid）以及军人医疗保健计划。联邦医疗照顾计划（Medicare）面向过了65岁生日的老人、65岁以下严重残障人士及需要做肾脏透析的病人等。医疗救助计划（Medicaid）面向贫困个人以及低收入家庭。

绝大多数美国人被排除在政府医疗保障之外，只能通过购买私人医疗保障获得基本医疗保障，这里的私人医疗保障包括个人直接从民营保险机构购买的保障以及雇主（或工会）为员工（或会员）从民营保险机构购买的保障。2013年，私人医疗保障（private health insurance）参保人数占总人口比例达64.2%；政府医疗保障（Government Health Insurance）参保人数占总人口比例达34.3%；此外，还有4200万人没有任何医疗保障。1987年～2013年，私人医疗保障参保人数占全国总人口比例平均在70%左右，政府医疗保障参保人数占全国总人口比例平均在25%左右（见图2-18）。

民营保险机构除了提供私人基本医疗保障产品之外，还承接政府基本医疗保障计划的民营化项目。1973年，美国通过了健康维护组织（HMO）法案，允许由民营保险机构发起设立的HMO组织向参加联邦医疗照顾计划和州医疗救助计划的人提供服务（Esther Uyehara, Margaret Thomas, 1975）。其后，里根政府、克林顿政府、布什政府和奥巴马政府通过一系列立法强化了政府基本医疗保障民营化项目，以提高医药卫生体系效率，控制医药费用膨胀。截止到2010年底，有24%的联邦医疗照顾计划受益人参加了联邦医疗照顾计划（Medicare）的民营化项目, 1999～2009年，政府医疗救助计划（Meidicaid）民营化项目参加人数占政府医疗救助计划参加人数的比例从55.8%提升到74.5%。

（二）走创新发展之路

美国健康保险业迈向全方位承担基本医疗保障之路，也是一条创新发展之路。

第一，功能创新。美国基本医疗保障民营化的原因是其民营健康保险实现了功能创新，呈现出不同于公营健康保险的独特功能。民营保险机构可以发挥医疗保障对医疗服务的精细化管理作用，解决传统医疗面临的缺乏预防性保健服务、对患者过度医疗，以及缺乏临床问责制的问题，从而有助于控制医药费用膨胀，而控制医药费用膨胀恰是20世纪60年代以来美国医改的主要目标之一（见图2-20）。

第二，交易方式创新。按照2010年通过的《患者保护与可负担医疗法案》（简称PPACA），对于投保人和民营保险机构之间进行的基本医疗保障交易，引入强制保险条款，包括以下两方面。一是强制参保的要求。从2014年开始，符合条件的每一名美国公民必须投保，否则将被处以罚款。二是强制承保的要求。PPACA法案规定民营保险机构不得以客户健康状况为由拒保或收取高额保费；禁止民营保险机构基于被保险人健康状况进行区别定价；要求民营保险机构保单提供终生（Lifetime）保障条款。除非投保人欺诈，禁止保险机构解除合同。

第三，交易渠道创新。设立健康保险交易所。那些被排除在政府医疗保障计划之外，又不能获得雇主保险计划的人们可以通过保险交易所购买医疗保障。交易所最初主要为个人和小型雇主购买基本医保计划提供服务，在实施几年后，可以向大型雇主开放。交易所建立了统一的承保和费率规则，推行基本医保计划的标准化，实现众多民营保险机构基本医保计划的集中上市，增强了市场竞争。交易所还对拟上市的基本医保计划进行合格认证，减少了参保人的交易成本。

第四，定价机制创新。美国奥巴马医改法案要求保险公司在经营基本医疗保障时采用社群定价。一是禁止保险公司基于健康状况进行区别定价，限制根据年龄和健康习惯的定价浮动幅度。二是允许根据被保险人的家庭成员是否参保、被保险人是否参加健康促进计划及其地理位置等因素进行差别定价。社群定价（Community Rating）是指保险公司以相同的保险费率为投保人提供健康保险保单，而无论投保人健康状况如何。执行社群定价，扩大了健康人群和患病人群之间的互助范围，有利于基本医疗保障的全覆盖。

建立风险平衡机制。在推行社群定价的时候，鉴于美国全部人口中的医药费用分布是高度不对称的，而法律又要求民营保险机构不得基于健康状况进行区别定价，这将导致一部分民营保险机构因为接受高风险投保人过多而出现高赔付，因此有必要建立风险平衡机制对接受高风险投保人的民营保险机构进行补偿，在这里，风险平衡机制是与社群定价相配套的财务机制，为民营保险机构之间的公平竞争创造条件。

对保险公司基本医疗保障业务的盈利加以限制。奥巴马医改法案规定：2010年以后，所有保险公司不仅要公布医药费用赔付支出，还要公布其他费用支出，2011年起大型团体保险计划的医疗赔付率不低于85%，小型团体保险计划和个人保险计划的医疗赔付率不低于80%，否则要求保险公司退还一定的保费（朱铭来等，2010）。

（三）美国健康保险业发展道路效果评价

第一，美国健康保险公司在世界500强中占据重要地位。

美国健康保险公司以其独特的专业价值，不仅在美国的基本医疗保障体系建设中发挥着重要的作用，而且发展迅猛，展现出强大的竞争优势。例如，美国联合健康、维朋、安泰、恒诺、信诺等五家专业健康保险公司，在2013年均名列世界500强。其中，美国联合健康以1225亿美元总收入和56亿美元净利润，高居世界500强第39位，较2013年上升了12位，政府委托业务、商业健康保险和健康服务三大业务板块在总收入中的占比分别达到41%、34%和25%，呈现均衡发展的态势（见表2-14）。

第二，美国大型健康保险公司获得资本市场较高估值。

华尔街对美国大型健康保险公司给予了较高估值。我们把维朋公司（WLP）作为美国健康保险公司的代表，把大都会人寿（MET）作为美国寿险公司的代表，和标普500综合指数（GSPC）一起做对比分析。以2001年9月底的收盘价为基准，截至2014年11月14日，美国主要健康保险公司的股价上涨率超出美国主要寿险公司股价上涨率400个百分点，超出标普500综合指数上涨率420个百分点。即使在2007～2009年美国金融危机期间，主要健康保险公司的股价依然表现出很强的抗跌性，表明了健康险业务的逆周期性（见图2-21）。

美国大型健康保险公司获得资本市场较高估值的原因至少有两方面，一是美国国民收入增加、国民医疗保障程度提高以及人口结构老化等因素刺激美国医药费用在未来三十年不断增长，大型健康保险公司是美国医药费用的主要支付方，必将刺激其保费收入长期增长。二是健康保险业务具有规模经济，业务量越大的公司，越能够在与医疗服务供给方谈判时居于有利地位，同时也越能够摊低健康保险信息系统等固定资产成本。

2014年11月14日收盘情况，维朋公司（WLP）股价为125.36美元，大都会人寿（MET）为54.53美元，标普500综合指数（GSPC）为2039.82点。

二 德国健康保险业发展路径

（一）从有限度的承担基本医疗保障逐步走向全方位承担基本医疗保障之路

截至21世纪初，德国通过社会法典确立了以“法定健康保险为主，商业健康保险为辅”的基本医疗保障体系。中低收入人群必须参加法定健康保险，疾病基金会（Sickness Funds）是法定健康保险的运营机构，它是公法法人性质的非营利民间社团。2007年3月，法定健康保险覆盖了全德人口的88%，约7034万人；商业健康保险大约覆盖了全德人口的10%，约840万人（丁纯，2009）。

在德国基本医疗保障体系中，商业健康保险承担高收入人群（2008年的收入为4012欧元/月以上）的基本医疗保障，德国高收入人群不被强制参加法定健康保险，可自由选择是否参加法定健康保险和商业健康保险，但一旦选择参加商业健康保险，就不得随意退出而加入法定健康保险。

2009年开始实施的《法定健康保险强化竞争法》（Statutory Health Insurance Competition Strengthening Act）把商业健康保险机构纳入法定健康保险机构之中，商业健康保险机构可以向各收入阶层提供基本医疗保障合同。在商业健康保险中引入一种低廉的“基本收费标准”，以保护商业健康保险中的中低收入参保人。

从德国健康保险业保费的结构看，1995年以来，基本医疗保障保费占总保费的比例都在71%以上。在2010～2012年，基本医疗保障保费占总保费的比例都在77%以上。基本医疗保障业务成为德国健康保险业发展的基础。

（二）在基本医疗保障领域的创新

引入强制保险。从2009年1月1日开始，德国通过立法的形式要求所有的德国商业健康保险公司必须向所有客户提供基本医疗保障产品。相应地还要求所有符合条件的德国人都必须从疾病基金会或者保险公司购买基本医疗保障产品。商业健康保险机构收取的保费不能超过疾病基金会向参保人提供的最高保费（郭小沙，2007）。

设立法定健康保险清算机构（Clearing House）。德国政府自2009年1月1日起，设立了一个国家层面的“中央卫生基金”，由其统一制定全国范围内的法定健康保险费率，增强各疾病基金会之间的统筹互济性。中央卫生基金的建立，可能产生如下效应：一是增加健康保险基金的透明性；二是加强风险平衡机制的执行能力；三是通过增加税收筹资，扩展健康保险资金池，提高互助性；四是促进疾病基金会之间围绕医疗服务管理的竞争（Ognyanova, Diana, Busse R, 2009）。“以发病率为基础的风险平衡机制”与“中央卫生基金”同时启动。“以发病率为基础的风险平衡机制”，减弱了疾病基金会进行风险选择的激励。

保险机构与医疗机构进行集体谈判。德国健康保险行业协会作为全体健康保险公司的代表，与医院协会、医师协会和药厂等利益集团就医疗服务价格、医疗服务标准和质量、药品价格等进行集体谈判，以维护广大投保人的利益。

（三）德国商业健康保险发展之路效果评价

覆盖面逐渐扩大。1983年，从保险公司购买基本医疗保障的参保人数占德国人口的比例为6.50%，到2012年，该比例上升为11.14%。

商业健康保险在医药卫生体系中影响逐渐扩大。1995年，德国商业健康保险赔付占全国卫生总费用的比例为7.64%，2005年该比例上升到9.14%，2011年该比例上升到9.43%。

商业健康保险保费收入平稳增长。1990～2000年，商业健康保险保费年均收入增速为7%。2000～2010年，商业健康保险保费年均收入增速为5.2%。

三 英国健康保险业发展路径

英国健康保险业传统发展道路是承担补充医疗保障，进入21世纪后，健康保险业尝试小规模经办政府基本医疗保障项目，但很快在基本医疗保障运营体系改革中被边缘化，英国健康保险业又回归补充医疗保险之路。

（一）传统上，走补充医疗保险之路

在21世纪之前，英国是全民公费医疗模式的代表，政府于1948年建立了一个全体国民近乎免费享有的国民健康服务体系（简称NHS），2007年，英国政府的医疗支出占本国医药总费用的81.7%。同时商业健康保险也得到一定程度的发展，商业健康保险客户在依然享有公共医疗体系中各项权利的同时，可以前往民营保险机构的定点医疗机构接受医疗服务。但是商业健康保险覆盖面较低，2001～2007年商业健康投保人数占英国总人口的比例在7%左右（见图2-25）。

（二）2007年开始小规模经办基本医疗保障

2007年，英国政府推行政府外包服务采购计划（FESC），积极引进商业保险机构参与国民健康服务体系的经办管理。英国卫生部（DOH）发布了政府外包服务采购计划（FESC），允许符合资质的商业保险公司为NHS提供经办管理服务。其目的是建立公私合作关系，将商业保险公司的创新思维和专业运作模式引入初级医疗保健信托机构（PCT）等公共部门，提高NHS公共部门的组织运作能力，进而提高NHS医疗保健服务的产能和质量。

14家保险公司在2007年通过竞标的形式，加入英国政府的外包服务采购计划（FESC）。

商业保险机构为NHS提供四个方面的经办服务。一是评估和规划，主要是对健康需求和医疗服务供给进行评估、设计医疗供给结构等；二是签约和采购，代表政府与全科及专科医疗服务供给方签约；三是履约管理、纠纷解决与医疗审查；四是与病人及公众互动。

保险公司经办基本医疗保障规模不大，仅仅取得了服务质量与效率上的初步成效。

（三）在2012年基本医疗保障改革中被边缘化

2012年，英国卡梅伦政府推动医改，以民间社团作为NHS基本医疗保障运营的核心。在英国各地成立医师受托管理公会（Clinical Commissioning Groups, CCGs），其性质是法定公众团体（Statutory Public Body），不准盈利，实行会员制。全科医生（General Practitioners, GP）必须成为医师受托管理公会的会员，专科医生、专业护士和非专业人士也可加入。医师受托管理公会负责掌管NHS的大部分预算，代表患者利益，对患者所需的医疗服务进行规划和设计，购买专科和住院等医疗服务，签署医疗服务合同，向专科医生和医院等付费，督促医生合理医疗，促进医疗服务的整合。

作为公众团体，医师受托管理公会的运行具有较高的透明度，依法公开举行会议、公布会议记录，并公布与医疗供给方的合同细节。医师受托管理公会的内部权力机构是治理委员会（Governing Body），治理委员会的理事除包括家庭医生外，还必须包括一位专科医生和一位注册护士，但为了避免利益冲突，这两位理事不得受雇于当地医疗机构。治理委员会的理事还必须至少包括两位医疗行业之外的人士——一位作为病人和公众的代表，另一位负责对医师受托管理公会的审计和利益冲突等内部治理事宜进行监督。这两位业外人士必须担任治理委员会的主席或者副主席。

（四）对英国健康保险业发展道路评价

英国健康保险业走的是以补充医疗保障为主的道路，没有参与到2012年英国基本医疗保障民营化改革当中。但是，英国基本医疗保障民营化改革带来了国民基本医疗质量改进，压缩了健康保险公司补充医疗保障业务的发展空间，详述如下。

2012年英国基本医疗保障民营化改革掀起了NHS“公民社会化”浪潮，除了以医师受托管理公会作为NHS基本医疗保障基金的运营主体之外，英国“2012医改法案”还要求设立全国性和地方性的医疗消费者组织——健康观察组织（Health Watch），促进公众积极参与NHS事务，对当地的医疗服务改革发表意见，根据消费者投诉进行有关的维权活动。

公民社团积极参与NHS体系的运营，改善了英国基本医疗保障的运营效率和服务质量。在2010年美国医改智库The Commonwealth Fund对OECD七国医药卫生体系的评级中，英国总分排名第二，但是，“医药卫生体系是否以患者为中心”指标排名倒数第一，就医及时性（Timeliness of Care）排名倒数第三。该智库2014年更新了对OECD十一国的医药卫生体系的评级，英国总分跃居第一名，其中，“医药卫生体系以患者为中心”指标排名跃居第一名，就医及时性（Timeliness of Care）排名提升为第三名。

随着英国基本医疗保障质量改善，参保人（患者）对基本医疗保障的满意度有较大提升，走补充医疗保障之路的英国健康保险业发展空间变得狭窄，覆盖面下降。2008年以来，英国商业健康保险投保人数占总人口的比例逐年下降，2012年健康保险业投保人数占总人口的比例仅为6.3%。2011年、2012年和2013年英国健康保险业受益人数占总人口的比例分别为9.01%、8.79%和7.96%，在两年的时间里下降了一个百分点。