第一节 中国商业健康保险发展概况

一 2014年市场格局

（一）保费收入快速增长

自2012年起，我国商业健康保险（以下简称“健康险”）进入快速发展阶段。2013年，我国健康险保费1124亿元，同比增长30.2%，同期财产保险、人寿保险、意外伤害保险增速分别为16.5%、5.8%、19.5%。2014年，健康险实现保费收入1587亿元，同比增长41.27%，同期财产保险、人寿保险、意外伤害保险增速分别为15.95%、15.67%和17.61%（见图2-1）。

2014年，保险业共实现保费收入2.02万亿元，同比增长17.49%；健康险保费增速高于保险业总保费增速23.78个百分点，2012年以来，健康险一直是保险业增速最快的业务板块（见图2-2）。

（二）赔付支出随业务增长而增长

2014年，保险业共发生赔付支出7216亿元，同比增长16.15%；人身险赔付支出3428亿元，同比增长23.59%；其中，健康险赔付支出571亿元，同比增长38.92%（见图2-3）。

从增速看，人身险赔付支出增速下降而健康险赔付支出增速小幅上升。2014年，人身险赔付支出增速23.59%，比2013年下降22.4个百分点，主要是由于寿险赔付支出下降。健康险赔付支出增速38.92%，比2013年提升1个百分点，比2014年健康险保费增速低2.35个百分点（见图2-4）。

（三）专业健康险公司的健康险市场份额较过去三年有所提升

2014年，专业健康险公司健康险保费155.56亿元，市场份额9.8%，同比提升3.6个百分点。寿险公司健康险保费1262.53亿元，市场份额79.5%，同比下降3.8个百分点。财险公司健康险保费169.09亿元，市场份额10.7%，同比提升0.2个百分点（见图2-5）。

（四）健康险业务结构保持稳定

2014年，人身险行业实现健康险保费1418.09亿元，同比增长41.03%。按期限分，长期健康险991.72亿元，同比增长47.71%，占69.93%；短期健康险426.37亿元，同比增长27.61%，占30.07%。按承保对象分，个人健康险1031.42亿元，同比增长39.24%，占72.73%；团体健康险386.66亿元，同比增长46.02%，占27.27%（见图2-6）。

人身险行业健康保险营销渠道结构如下：个人营销渠道869.10亿元、同比增长28.16%、占61.29%；直销渠道355.28亿元、同比增长53.58%、占25.05%；银邮代理渠道95.50亿元，同比增长441.38%、占6.73%（见图2-7）。

人身险行业健康保险险种结构如下：疾病保险745.67亿元，同比增长30.37%，占52.58%；医疗保险579.57亿元，同比增长37.82%，占40.87%（见图2-8）。

近两年来，健康险业务渠道以个人营销为主。在健康险产品保费收入构成中，疾病保险保费始终占据半壁以上江山。在产品期限上，长期健康险一直居于主导地位。健康险业务结构大体保持稳定。

（五）健康险的地区发展集中度较高

2014年健康险保费排名前10名的北京、广东、山东、江苏、上海、河南、四川、浙江、河北、湖北累计实现健康险保费938.18亿元，同比增长41.69%，市场份额合计达59.11%。北京健康险市场保费收入占全国保费收入的比例达到9.40%（见表2-1）。

总体看，近年来我国健康险市场保费规模呈现连续快速上升趋势，但与财产险和寿险市场保费规模相比，仍存在较大差距。随着我国经济社会的转型发展、医药卫生体制改革的不断深入推进，以及人民群众保险意识的不断增强，我国对健康险的巨大需求将快速释放，健康险呈现快速发展的趋势。

二 2014年经办政府委托业务状况

党的十八大以来，党和国家加快推进政府职能转变，更加重视运用市场化的机制优化资源配置，并多次出台相关文件，推动国家医疗保障体系建设。李克强总理一直十分关心商业健康保险的发展，多次做出重要指示和批示，要求保险业积极服务医药卫生体制改革，通过发展商业健康保险，建立健全多层次、可持续的医疗保障体系，促进相关服务业发展，满足居民多样化的健康需求，特别是利用专业优势提升城乡居民大病保险运行效率和服务质量。刘延东副总理也多次召集相关部门，对发展商业健康保险有关问题进行深入研究，并做出安排部署。

从实践看，自2009年我国新医改启动以来，商业健康保险积极发挥市场机制优势，服务多层次医疗保障体系建设，有序参与各类医保经办服务，积极承办城乡居民大病保险，有效提高了民众健康保障水平、提升了医保体系的服务质量和运行效率。中国人民健康保险股份有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司和中国人寿保险股份有限公司等机构，努力提升专业化的经办服务能力，积极探索服务国家医疗保障体系建设的途径和方式，创建了以“湛江模式”“江阴模式”“洛阳模式”“太仓模式”“平谷模式”为代表的一系列典型经验和好的做法，在深入推进新医改和政府职能转变等方面做出了积极贡献。

从2014年1月1日至9月30日，全国政府委托业务实现原保险保费收入224.8亿元。其中，大病保险保费收入占比64%；其他政府委托业务保费收入占比35%；医疗救助业务保费收入占比1%。

全国共27个省、自治区、直辖市开展大病保险项目333个，实现保费收入143.53亿元。其中，东部地区共8个省、自治区、直辖市开展大病保险项目119个，保费收入约57亿元，占比40%；中部地区共8个省开展大病保险项目148个，保费收入约47亿元，占比33%；西部地区共11个省、自治区、直辖市开展大病保险项目66个，保费收入约39亿元，占比27%。

除大病保险业务外，其他政府委托业务共实现保费收入81.27亿元。其中，新农合业务实现保费收入9亿元，占比11.1%；城镇职工业务实现保费收入61.4亿元，占比75.6%；城镇居民业务实现保费收入7.8亿元，占比9.6%；医疗救助业务实现保费收入3.04亿元，占比3.7%。

全国新农合业务保费收入中，东部地区共6个省、自治区、直辖市开展新农合业务，保费收入约5亿元，占比54%；中部地区共6个省开展新农合业务，保费收入约2亿元，占比22%；西部地区共8个省、自治区、直辖市开展新农合业务，保费收入约2亿元，占比24%。从开办地县数量看：全国共386个市县开办新农合业务。

保险业还以提供管理服务的方式经办政府委托业务。从2014年1月1日至9月30日，全国累计新增委托管理基金约75亿元。其中，新农合业务新增约64亿元，占比85.33%；城镇职工业务新增约6.1亿元，占比8.13%；城镇居民业务新增约4.28亿元，占比5.7%；医疗救助业务新增约2550万元，占比0.84%。全国累计新增委托管理基金中，东部地区共10个省、自治区、直辖市开展委托经办业务，累计新增基金约42亿元，占比56%；中部地区共7个省、自治区、直辖市开展委托经办业务，累计新增基金约28亿元，占比38%；西部地区共4个省、自治区、直辖市开展委托经办业务，累计新增基金约5亿元，占比6%。

整体看，保险业经办政府委托业务，使得基本医保基金在“征收、管理、经办”三个环节互相分离、互相制约，具有明显的机制优势。一是利用保险公司现有平台和人员，减轻了政府增设经办机构及人员编制方面的压力，政府从繁重的经办事务中解脱出来，集中精力做好政策制定和宏观调控，搞好统筹、规划、组织和监督。二是通过引入经办服务的竞争，降低了经办管理成本，减少了财政支出。同政府自办相比，政府对保险公司经办各地基本医保支付的经办费用普遍较低。三是商业保险机构较强的服务能力提升了基本医保服务质量和效率，提高了群众满意度。四是发挥保险业在风险管理、精算技术等方面的优势，帮助地方政府改进基本医疗保障方案设计。五是强化了经办机构职责，加大了对不当医疗行为的管控力度，减轻了群众的医疗费用负担，缓解了部分地区医药费用迅速上升的压力。六是发挥制约作用，实现医保基金管、办分离，有效保证医保基金安全。七是保险公司通过经办服务，提升了社会影响力和品牌知名度，积累了健康保险客户资源和数据基础，带动了商业保险业务的快速发展。

三 面临的问题

（一）健康保险赔付支出在卫生总费用中占比较低，保险业难以在医药卫生体系中发挥应有作用

2013年我国商业健康保险赔付支出在卫生总费用中占比为1.3%，最近15年，我国商业健康保险赔付支出在卫生总费用中的占比都在1.5%以下。这表明，商业健康保险赔付支出在医院的收入来源中占比很低，缺乏对医院利益的影响力，无法单独与医院谈判商业健康保险诊疗项目目录、药品目录和医疗服务设施使用范围以及支付标准等。保险公司不能实现与基本医保信息系统和医疗机构信息系统的对接，无法实时掌握相关诊疗数据，无权进行医疗巡查，游离于就医过程之外，只能依靠事后的报销审核，做的是出纳工作，难以对不合理医疗行为和费用进行过程监控，难以发挥专业化机构的作用。

（二）专业化发展程度有待提高

健康保险专业化经营程度不高，突出表现在两方面：第一，专业健康保险公司还没有找到成熟的经营模式，某些健康保险公司的经营甚至出现了寿险化的势头，违背了设立健康保险公司的初衷。第二，产品结构有待改进。对保险业健康保险保费收入贡献最大的是重疾保险产品，其经营特点与寿险产品类似，重疾保险产品还通常捆绑带有储蓄性质的终身寿险。医疗保险产品的赔付率过高，被某些保险公司作为开发市场的“敲门砖”（见图2-9）。

（三）经办政府委托业务有待改进

第一，项目筹资与保障水平不匹配，保险公司经营风险较大。

目前，大病保险项目的筹资水平普遍偏低，保费收入无法覆盖保险公司的成本投入。一些地区在筹资水平不变的情况下，将大病保险保障范围扩展到意外及意外医疗等高风险领域，存在超支风险。部分地方政府和相关部门对大病保险“收支平衡、保本微利”原则的认识不够透彻，对于商业保险公司必要的、合理的经办管理费用和赢利空间不予认可。

第二，市场秩序不够规范。

由于缺乏统一的指导性标准，一些地区在确定招标方案时，对专业技术和服务质量重视不够，有的保险公司存在非理性价格竞争等不规范经营行为，扰乱了市场秩序，影响了行业形象。

第三，大病保险数据积累匮乏，定价机制不够科学。

在承保环节，一些医保管理部门提供的参保人员名单和个人信息存在明显不完整、不准确等情况，保险公司很难核实出险人的参保信息。在承办过程中，一些地方以信息安全为由，拒绝向保险公司开放基本医保信息系统接口，保险公司大病保险系统无法与其实现互联互通，即时结算工作无法开展，影响参保群众就医报销。

四 重大政策出台

2014年11月17日，国务院办公厅发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（以下简称《若干意见》），凸显了中央政府对发展商业健康保险的高度重视。

（一）政策出台的历史沿革

2009年3月《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，把商业健康保险定位成基本医疗保障的补充。指出：鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类基本医疗保障管理服务。

2013年9月《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）发布，把健康保险作为健康服务业的重要板块，指出在完善基本医疗保障制度、稳步提高基本医疗保障水平的基础上，鼓励商业保险公司提供多样化、多层次、规范化的产品和服务。

2014年8月《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（国发〔2014〕29号）发布，对商业健康保险作了新的定位，指出商业健康保险是医疗保障体系的重要支柱。商业健康保险要逐步成为个人和家庭健康保障计划的主要承担者、企业发起的健康保障计划的重要提供者、社会医疗保险市场化运作的积极参与者。鼓励保险机构发展多样化健康保险服务，支持保险机构参与健康服务业产业链整合，探索运用股权投资、战略合作等方式，设立医疗机构和参与公立医院改制。

可以看出，近两年来，政策制定者把商业健康保险置于经济社会发展全局之中，从战略高度对商业健康保险发展重新做了规划，从两方面提升了商业健康保险的发展定位，一是把健康保险作为健康服务产业链的重要一环，二是把商业健康保险作为医疗保障体系的重要支柱。商业健康保险的发展有了新蓝图，《若干意见》的出台是从微观层面进一步明确商业健康保险的内涵、功能、路线图和具体政策支持。

（二）主要举措

第一，拓宽商业健康保险内涵。

《若干意见》指出，商业健康保险是由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险等。首次把健康保险范畴扩大到医疗意外保险、医疗责任保险等领域。

第二，扩展商业健康保险功能。

传统上来说，商业健康保险的功能是为参保人因健康原因和医疗行为导致的损失提供经济补偿。总结近年来国内保险公司经办新农合和大病保险的实践，《若干意见》首次提出发挥商业保险机构第三方购买者的作用，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾问题。在开展城乡居民大病保险和各类医疗保险经办服务的地区，强化商业保险机构对定点医疗机构医疗费用的监督控制和评价，增强医保基金使用的科学性和合理性。

第三，规划商业健康保险发展道路。

大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医保之外的需求。支持商业保险机构探索开发针对特需医疗、药品、医疗器械和检查检验服务的健康保险产品。适应人口老龄化，大力开展长期护理保险制度试点，加快发展多种形式的长期商业护理保险。加快发展医疗责任保险、医疗意外保险，探索发展多种形式的医疗执业保险，分担医疗执业风险，促进化解医疗纠纷，保障医患双方合法权益，推动建立平等和谐医患关系。

鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。开发中医药养生保健、治未病保险产品。积极开发满足老年人保障需求的健康养老产品，实现医疗、护理、康复、养老等保障与服务的有机结合。鼓励开设残疾人康复、托养、照料和心智障碍者家庭财产信托等商业保险。

规范大病医保经办和基本医保经办。《若干意见》强调要规范城乡居民大病保险招投标流程和保险合同，明确结余率和盈利率控制标准。逐步提高城乡居民大病保险统筹层次，建立健全独立核算、医疗费用控制等管理办法，增强抗风险能力。对于商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，《若干意见》强调要规范基本医保经办服务协议，建立激励和约束相结合的评价机制。要综合考虑基金规模、参保人数、服务内容等因素，科学确定商业保险机构经办基本医保费用标准，并建立与人力成本、物价涨跌等因素相挂钩的动态调整机制。

推动保险业积极参与健康产业链整合。《若干意见》要求保险业积极支持健康产业科技创新。促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展，在商业健康保险的费用支付比例等方面给予倾斜支持，加快形成战略性新兴产业。探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制，帮助企业解决融资难题，化解投融资和技术创新风险。

引导健康保险走专业化发展道路。《若干意见》提出完善健康保险单独核算制度，要求商业保险机构建立独立的收入账户和赔付支出账户，加强独立核算，确保资金安全。要求商业保险机构努力提供优质服务，精心做好参保群众就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，发挥统一法人管理和机构网络优势，开展异地转诊、就医结算服务。还要求商业保险机构提升信息化建设水平。支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。支持商业保险机构开发功能完整、安全高效、相对独立的全国性或区域性健康保险信息系统。

第四，加大政策支持力度。加强组织领导和部门协同，将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署，在国务院和地方各级深化医药卫生体制改革领导小组的统筹协调下，加强沟通和配合，完善政策，创新机制，协调解决商业健康保险发展中的重大问题。引导商业保险机构投资健康服务产业，鼓励商业保险机构遵循依法、稳健、安全原则，以出资新建等方式新办医疗、社区养老、健康体检等服务机构。完善财政税收等支持政策，研究完善城乡居民大病保险业务保险保障基金政策，落实和完善企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税政策，鼓励健康服务产业资本、外资健康保险公司等社会资本投资设立专业健康保险公司。

（三）评述

《若干意见》创新性地把商业健康保险发展融入国家全面深化改革布局，规划了商业健康保险在新时期的发展目标和主要任务，提出了一系列重要战略举措。上述举措可以概括为两个基本方面：第一，进一步发挥商业健康保险在医药卫生体制改革和促进健康服务业发展中的作用，培育核心功能；第二，推动商业健康保险专业化发展，夯实基础，克服行业自身弊端。应当指出，《若干意见》既为商业健康保险的转型升级营造了良好发展环境，打开了广阔发展空间；又推动健康保险业苦练内功，增强转型升级的内生动力。

然而，商业健康保险的发展仍然横亘着一系列难题有待解决。包括：怎样与基本医疗保险相衔接，如何清晰界定商业健康保险和基本医疗保险的边界？在当前制度框架下，保险业对于医疗服务机构的利益缺乏影响力，如何发挥保险公司第三方购买者的作用，以降低不合理的医疗费用支出？大病保险能否找到可持续的模式，真正成为创新医疗卫生治理体制的抓手？