构建支持系统的社区老年人个案

指导与评析：王淑玲

工作人员：杨桂芳

实施机构：杭州市西湖区翠苑街道翠苑四区社区

一 案例背景介绍

童师傅是杭州人，现年70岁出头。他在青海劳教过30多年，18年前回到杭州。之后经人介绍与孟某某再婚，婚后两人没有生育子女。

孟某某有两个女儿，再婚时两个女儿均已成年，当时她们并未强烈反对母亲再婚，但之后对童师傅的意见挺多。

2013年底，孟某某要求离婚，童师傅不同意，其间与孟某某的子女发生争吵。随后，孟某某搬到小女儿处生活居住，并提起离婚诉讼。童师傅则与孟某某及其女儿断绝了一切往来。

因为劳教30多年的缘故，童师傅没有退休金，但由于妻子孟某某有退休金，他们不属于低保家庭，童师傅只能享受每月120元的城乡保险金。与妻子分居后，童师傅不得不通过捡废品卖钱来解决生存问题。

同时，童师傅身体健康状况也不好，不但有高血压、高血脂、高血糖，2012年还查出患有心脏肥大症。

二 问题分析

经过与童师傅本人交谈和走访邻居，社区工作者收集到了较详尽的信息资料。总体来看，童师傅面临的问题主要有以下几个方面。

1．健康和医疗问题。服务对象童师傅年事已高，患有高血压、糖尿病等慢性疾病，行走不太方便。此外，2012年童师傅由于心脏病多次住院，出院后药不离身，需要经常回医院接受治疗。

2．日常生活和照顾问题。由于童师傅的特殊经历，导致他目前既无子女照顾，也无亲友往来。童师傅平时生活尚能自理，但随着年龄的逐年增大，身体状况越来越差，日常的买菜烧饭等家务活都是随便将就一下，通常烧一锅饭菜就对付一天，生活质量极差。

3．心理问题。疾病及经济拮据，加上目前的离婚官司，导致童师傅心理压力大，生活信心不足，悲观绝望，经常说“要同归于尽”这样的偏激言辞。因为有过很长时间的劳教经历，邻里、亲戚、朋友对他都很疏离，加上与老伴的离婚纠纷，与继女也断绝往来，身边无人陪伴，童师傅感到寂寞，情绪上郁郁寡欢，且脾气比较暴躁。

4．经济和生活环境问题。童师傅唯一固定的经济来源是每月120元的城乡养老金，要解决每日必需的吃、穿、用度及医疗费用等，生活非常拮据。为增加收入，童师傅经常会捡一些废纸板、塑料瓶等换取生活费，他把各种废品堆积在家中，生活环境十分恶劣。

5．与童师傅的妻子孟某某及继女的联系、沟通和协调问题。2013年底孟某某提出离婚，童师傅与孟某某的子女发生争吵后，孟某某搬走，双方再未联系过。因为他们还维持着婚姻关系，要解决童师傅的问题，必须找到另一方当事人，听取双方的意见和态度，进行沟通和协调。

三 服务计划

根据问题的紧迫程度及解决问题的时间周期，社区工作者制订了以下服务计划。

1．解决童师傅的健康、医疗问题。利用翠苑四区社区“小红帽为民服务工作室”的资源，定期安排志愿者给服务对象测量血压、血糖，关注服务对象的健康状况。安排服务对象参加社区与辖区单位“浙江省立同德医院”组织的老年常见疾病，如高血压、糖尿病等健康讲座，拓展其人际关系，提升其健康意识。

2．关注童师傅的日常生活和照顾问题。社区安排居家养老助老员、社会工作者、志愿者、社区党员、隔壁邻居等轮流照顾童师傅的饮食起居。

3．与童师傅的妻子及继女取得联系。针对服务对象的情况，社区工作者在第一时间联系到杨警官，申请帮助联络童师傅的妻子孟某某，并促使双方坐下来沟通、协调、解决问题。

4．对童师傅进行心理帮扶。安排社区工作者、社区心理咨询志愿者等与服务对象聊天、谈心，了解服务对象的过往经历，让服务对象感受到来自社会的温暖，帮助服务对象减轻心理压力，重塑生活信心。

5．帮助童师傅减轻经济压力。一方面，申请结对帮扶、临时救助、困难边缘户救助等，帮助其解决生活困难问题；另一方面，与社区卫生服务站和辖区医疗机构联系，申办相关的医疗救助、补助等，减轻其在医疗费用方面的支出。

6．针对老人的婚姻纠纷问题，如有需要，可邀请专业的律师，进行司法咨询、提供司法帮助。

7．扩展性工作。针对翠苑四区社区老年人口比较多的实际情况，利用横幅、电子屏、黑板报等多种宣传途径，在全社区范围内倡导尊老爱幼、助人为乐的中华民族传统美德，全力打造“幸福和谐新四区”；利用辖区单位“浙江省立同德医院”的优势，营造关注老年人的身心健康、创建幸福和谐社区的氛围。

四 服务介入

根据服务计划的设定，开展以下服务。

1．初步接触服务对象，建立专业关系。社区工作者在了解到社区里有这样一个独居老人之后，主动与服务对象童师傅进行接触。通过与服务对象以及周围邻居的聊天，社区工作者在了解服务对象的基本情况后，表示会尽可能帮助他渡过难关。

2．社区工作者利用翠苑四区社区“小红帽为民服务工作室”的资源，定期陪同志愿者给服务对象测量血压、血糖，十分关注服务对象的健康状况。在此过程中，社区工作者经常趁机与服务对象进行聊天、谈心，进一步与服务对象建立专业关系，取得服务对象的信任。

3．社区工作者向服务对象表示可以帮助其申请临时救助、困难边缘户救助等。针对服务对象经济拮据的情况，社区工作者想方设法为其申请结对帮扶、临时救助、困难边缘户救助等。社区工作者在社区主任的帮助下，经过与街道民政科领导沟通，完成了以下工作。

（1）及时为其申请了临时救助2000元，为童师傅解决燃眉之急；

（2）社区工作者在翠苑四区社区群团教育的社工协助下，将老人的情况在“翠苑四区在职党员QQ群”发布，之后有三位党员认领并结对为童师傅提供困难救助。

（3）在此过程中，由于服务对象年事已高、文化程度低，很多资料不知道该如何提供，社区工作者指导并协助其填写困难救助表格等。在社区工作者和社区领导的努力下，最终帮助服务对象办理完成了临时救助申请。

（4）其间，童师傅多次提出办理低保的申请。但由于童师傅当时尚未离婚，妻子孟某某每月有3000多元的退休工资，仍然是童师傅的法定抚养人，不符合目前杭州市申请办理低保的条件。针对这一情况，社区工作者一方面向老人耐心解释，并表示有任何符合的救助项目都会帮助其及时办理；另一方面，在社区民警的帮助下，社区工作者最终联系到了孟某某，告知孟某某履行法定的夫妻扶养义务，并由曹磊民警、社区综治委员一起，协调解决他们的离婚诉讼纠纷。

4．针对童师傅体弱多病的情况，社区工作者在社区帮扶救助工作者的协助下，为童师傅申请办理了城镇医疗保险，减轻了服务对象的医疗费用压力。此外，在陪同志愿者上门为童师傅测量血压、血糖期间，社区工作者了解到童师傅日常服药的种类多，医药费用负担较重，及时与社区卫生服务站陈春妍站长联系申报医疗救助和补助等，在陈站长的努力下，为其申请到了由卫生院免费为其提供高血压药的名额，切实减轻了童师傅的医疗费支出。

5．主动邀请和安排服务对象参加社区与辖区单位“浙江省立同德医院”组织的老年常见疾病，如高血压、糖尿病等方面的健康讲座，拓展其人际关系，提升其健康意识。在同德医院金素萍副主任护师主讲的“CPR急救实践操作”课程中，童师傅与其他听课老人一起，实践、交谈均很积极，事后老人心情非常愉悦，并向社区工作者表示以后有这样的讲座还想来参加。

6．协助童师傅解决婚姻纠纷问题。经过了解，律师、社区民警和社区工作者都认为当时办理离婚手续对童师傅不利，为此，社区工作者做了以下工作。

（1）针对童师傅与孟某某的离婚诉讼纠纷，社区工作者联系法律志愿者高利亚律师，由高律师就离婚诉讼、老年人维权等问题进行详细的专业分析，给予童师傅参考意见，最后由童师傅自己做决定。

（2）针对童师傅的一些偏激言辞和行为，如“要与孟某某以及其女儿同归于尽”，在通电话时与孟某某大吵等，社区工作者邀请社区民警曹磊和综治委员做其思想工作，同时请社区的心理咨询师为其提供疏导咨询服务，促使童师傅认识到这些言辞和行为不利于问题的解决，甚至会有反作用。

（3）2014年5月童师傅突然办理了离婚手续，社区工作者充分尊重老人的意见，并继续为其提供服务。

①根据其实际情况，协助其办理了低保手续，童师傅每月可以领到690元低保金，解决了温饱问题。

②协助为其办理廉租房申请手续。

③解决童师傅的居住问题。童师傅现在所住房子的产权在孟某某的小女儿名下，和孟某某离婚后，对方提出让童师傅立刻搬走。社区工作者在社区领导、社区民警的帮助下，与孟某某的小女儿、小女婿联系，经过多次沟通、多方面交谈，小女儿夫妇同意其住到廉租房审批下来为止。

7．此后，针对童师傅独居在家的情况，社区工作者给予持续的关注。童师傅变得开朗、健谈，家里也不再堆积废旧可乐罐、塑料瓶等杂物，衣着较为整洁，生活质量有明显改善。

五 评估

经过社区工作者近两年的努力，童师傅表现出一些积极变化：心态平稳，交谈中不再表现出对疾病的恐惧和对生活的绝望，不再发表偏激的言辞；经济压力得以缓解，生活环境、衣食住行等均有所改善；与邻居联系较为密切，社区工作者去探望时，多次见他坐在单元门口与人聊天，偶尔还到社区的老年活动室转转，看看别人下棋和打麻将，性格逐渐开朗起来。

六 结案与反思

经过评估，本案例的服务计划和任务全部完成，服务介入情况良好，可以结案。社区工作者减少了上门的频率和电话联系的次数，并告知老人如果有事可以找邻居、社区寻求帮助。

结案初期，老人常会来社区或是打电话向社会工作者诉说一些自己遇到的困难和不如意，后逐渐减少，服务对象对社区的依赖也明显降低。

童师傅的案例并不是特例。翠苑四区社区老年人口众多、困难家庭较多，需要来自社会各界的帮助。在2014年度被评为“杭州市老年宜居社区”的基础上，根据习总书记社会主义核心价值观的指导思想，社区一方面加强道德讲堂、青少年课外学堂的孝文化，家风家训等思想方面的建设，另一方面联手辖区单位“浙江省立同德医院”，着力打造社区特色——“和谐幸福新四区”的健康生活圈，关注老年人的身心健康；同时利用在职党员进社区服务的契机，联合从事法律方面工作的党员志愿者提供维权和法律援助。一系列活动的开展，在全社区范围内营造出一种尊老爱幼、助人为乐的和谐氛围，让更多的老人在社区内能更幸福地安度晚年。

案例评析

 

本案是一个典型的独居、困难老人案例，在老年人口众多的杭州市老城区社区很有代表性。针对主要服务对象童师傅的多种需要，社区工作者依据专业的工作程序，一方面提供紧急援助，另一方面进行走访和调查了解情况，对问题进行了较具体、清晰的分析和归类。之后根据服务对象实际情况，制订一系列服务计划。在执行服务计划的过程中，根据问题的轻重缓急程度，社区工作者联系、筹措和链接多种人力、物力、财力资源，包括社区、“翠苑四区小红帽为民服务工作室”、志愿者、在职党员、共建单位、律师、民警等各方力量，帮助服务对象解决困难、缓解压力、渡过难关、树立信心。整体来看，本案例处理得比较成功，尤其是制订服务计划环节和介入过程中建立起一个较为完整的社会支持系统，值得学习和推广。

但在社会工作的专业化、规范化方面，本案例还存在明显的不足。问题分析环节，所有的问题都凭借社区工作者的主观感受来确定，没有使用必要的量化评估工具，使得所有问题都很笼统，缺少具体的、量化的标定。这直接降低了后续环节的专业性和科学性，尤其是评估环节，评估的主要依据也是社区工作者的主观感受；服务计划环节则缺少对工作目的和目标的界定；服务介入环节，案例报告缺少对资源联系、筹措和链接的方式，时间安排，社会工作者与其衔接，资源彼此间衔接，资源合适度和有效性评估的记录。这一方面影响了案例报告的规范性，另一方面也不利于该系列方式的推广与传播。