第二节　术后镇痛

临床麻醉和术后镇痛是一个不可分隔的整体，术后镇痛是提高围术期患者生活质量的重要环节，理应予以重视。研究证实，术后疼痛会对患者产生十分不利的影响，而完善的术后镇痛能使患者早期活动，减少下肢血栓形成及肺栓塞的发生，也可促进胃肠功能的早期恢复，从而减少了手术的并发症和死亡率，因此，有必要重视术后镇痛并努力提高临床镇痛治疗的水平。

术后镇痛的传统方法是按需间断肌注哌替啶或吗啡等镇痛药物。而现代“积极”的镇痛方法是指尽可能完善地控制术后疼痛，包括术前准备、患者参与镇痛方法的选择、常规疼痛评估、使用新型的镇痛装置和技术如患者自控镇痛（PCA）、连续硬膜外镇痛以及连续外周神经阻滞镇痛等。

关节镜手术后患者采取区域麻醉和镇痛（通过硬膜外导管、股神经鞘置管或臂丛神经置管等）的方法可以允许患者在术后早期即开始功能锻炼，加速术后恢复。但如果在接受上述手术的患者中不恰当使用或大量使用阿片类药物和非甾体抗类药，则可能导致呼吸抑制、排气延迟、过度镇静、消化性溃疡和出血等不良结果。因此，术后镇痛的关键是针对不同的情况选择正确的方法，并注意该种方法的正确使用。

可见，术后镇痛减轻或防止了机体一系列应激反应，无疑有利于患者术后恢复过程。因此，为了提高麻醉质量和围术期患者的安全性和生活质量，十分有必要在临床常规开展术后镇痛。

一、口服止痛药

适合于术后轻中度疼痛且胃肠道功能良好的患者，可以术后疼痛减轻后以口服镇痛作为延续，也可以作为其他镇痛方式的补充。口服止痛药具有无创、使用方便、患者可以自行服用的优点，但是起效较慢，术后有恶心、呕吐和便秘者禁用。常用药物有对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药物（NSAID）、选择性COX-2抑制剂、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮和丁丙诺啡等（表1-1）。

注：剂量和使用时间是根据体重平均为70kg的成人确定的，在实际应用时需要根据患者的实际体重、接受程度及耐受性加以调整。

二、肌注镇痛药

术后单次给药，连续使用不超过3～5天。常用药物有非甾体抗类药（酮洛酸、氯诺昔康、美洛昔康、帕瑞昔布）、曲马多、哌替啶和吗啡的注射剂。肌注给药起效快于口服给药。但注射痛、单次注射用药量大、不良反应明显，重复给药易出现镇痛盲区。

三、膝关节腔内给药

膝关节腔内局部浸润给药简单易行、对全身生理功能干扰甚微，局麻药中加入阿片类药物，可增强镇痛作用并延长镇痛时间。常用的配方为0.75％罗哌卡因20ml+吗啡1～2mg或0.5％布比卡因20ml+吗啡1～2mg。该方法特别适合于年老体弱、全身情况欠佳、不能耐受全麻或椎管内麻醉者，而且不影响患者饮食、不必留置尿管、可早期功能锻炼、患者经济负担小，已成为简单膝关节镜手术的最常用的镇痛方法。

四、连续硬膜外镇痛

其优点为不影响意识和病情观察，镇痛完，也可以做到不影响运动和其他感觉功能，降低深静脉血栓的发生率。还可改善冠状动脉血流量、减慢心率，有利于纠正心肌缺血。术后硬膜外镇痛过去多采用单一局麻药，如0.2％罗哌卡因和0.15％布比卡因，但所需药物浓度较高，导致运动麻痹为其缺陷。单纯使用1～4mg吗啡硬膜外镇痛起效慢，可能带来延迟性呼吸抑制，加之作用时间长（12h以上），不易调整剂量，已较少使用。局麻药中加入阿片类药物不仅可达到镇痛的协同作用，还可降低这两类药物的不良反应，是目前最常用的配伍，多以患者自控方式给药。

五、连续外周神经阻滞镇痛

术后连续外周神经阻滞镇痛技术是近年来最被推崇的镇痛方法之一，止痛效果优于静脉患者自控镇痛（IVPCA），其恶心和呕吐的发生率低于静脉使用吗啡。其低血压和尿潴留的发生率低于连续硬膜外镇痛。而且患者可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗的患者或心血管功能代偿不良者。神经电刺激器和超声引导下的神经阻滞术可提高导管留置的精确性。

持续腰丛阻滞穿刺技术同单次法，利用置管套件推荐使用Tuohy针，置管时将针斜面调整向头侧。如果选用神经刺激型导管可先注入5％右旋糖酐5～10ml后置入带电极的导管，并根据目标肌肉的收缩情况确定理想的导管位置。如果选用非刺激型导管，可先注射局麻药撑开肌肉间隙后再置管。由于腰背部皮肤活动度较大，建议导管置入深度以超过针尖5～10cm为宜，且行皮下隧道固定导管。超声引导股神经旁置管可采用18G Tuohy针，当针尖到位后注入局麻药撑开神经周围组织间隙，这时常可见针尖紧邻神经，调整斜面指向头端，置入导管。局麻药选择0.2％罗哌卡因可以产生运动-感觉分离阻滞效果，不影响术后功能锻炼，后路腰丛置管连续阻滞止痛速度为15～20ml/h，股神经置管连续阻滞止痛速度为7～10ml/h。

连续臂丛神经阻滞镇痛技术可以用于肩关节镜术后止痛，相比静脉患者自控镇痛（IV PCA）和单次注射神经阻滞麻醉，连续斜角肌间镇痛可以在减少阿片类相关副作用的同时改善镇痛效果和患者满意度。超声可以直接观察到导管尖端与神经的位置关系以及局麻药的扩散情况，以确定导管位置是否适当。联合使用超声和神经刺激器引导置管可以提高置管的成功率。连续肌间沟入路臂丛神经阻滞技术用于术后镇痛，局麻药可选择0.2％罗哌卡因，5～8ml/h速度，患者自控单次给药剂量4ml，锁定时间30min。

六、患者自控镇痛（PCA）

传统的术后镇痛的方法是当患者出现疼痛时，由护士按处方肌肉注射适量的镇痛药物，这种方法难以使患者的疼痛及时有效地控制，其缺点在于：①不灵活，因为患者对镇痛药物的需要量可能相差10倍以上；②依赖性，患者镇痛时必须依赖医护人员的处方和给药；③不及时，患者疼痛时必须等待护士按处方准备药物，肌内注射药物后，药物尚需要一定的时间达到有效的血药浓度并扩散到中枢的作用位点才能产生镇痛作用。

患者自控镇痛（PCA）技术可以有效地克服上述缺点，现已成为术后镇痛的主要方法。PCA需设置负荷剂量：术后立即给予，药物需起效快，剂量应能抑制术后疼痛，避免术后出现镇痛空白期，又不影响术后清醒和拔除气管导管。也可术前使用作用时间长的镇痛药物，起超前镇痛和覆盖手术后即刻痛的作用。持续剂量或背景剂量：保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。

根据不同给药途径PCA分为：PCIA、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA）和外周神经阻滞PCA（PCNA）。不同种类的PCA的特征在于其单次给药量、锁定时间和选用的药物有所不同。

七、多模式镇痛

关节镜手术围术期联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，不良反应相应降低，从而达到最大的效应/不良反应比。

（1）镇痛药物的联合应用　①阿片类（包括激动药或激动-拮抗药，下同）或曲马多与对乙酰氨基酚联合。对乙酰氨基酚的每日量1.5～2.0g，可节省阿片类药物用量20％～40％。②对乙酰氨基酚和非甾体抗类药联合，两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用。③阿片类或曲马多与非甾体抗类药联合，使用常规剂量的非甾体抗类药可节省阿片类药物用量20％～50％，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制药（如帕瑞昔布）术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可能降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。④阿片类与局麻药联合用于PCEA。⑤氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。

（2）镇痛方法的联合应用　主要指局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）与全身性镇痛药（非甾体抗类药或曲马多或阿片类）的联合应用。患者镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。

（3）多模式镇痛的实施　推荐根据不同类型手术术后预期的疼痛强度实施多模式镇痛方案。

总之，随着关节镜手术开展的越来越广泛，做好围术期镇痛工作对加快床位周转、提高患者满意率、减少围术期并发症、保证手术疗效等多个方面都有着深远的意义。

（祝　祎）