第三节　舌癌

舌癌是原发于舌体的恶性肿瘤。是最常见的口腔癌，男性多于女性。舌癌多数为鳞癌，腺癌较少见，舌癌多发生于舌缘，其次为舌尖、舌背及舌根等处，约半数以上发生于舌中1/3的边缘部，尤其在舌前2/3部位，舌根部有时也可发生淋巴上皮癌及未分化癌。常为溃疡型或浸润型。早期症状不明显，初发局部可疼痛，微隆起或无溃烂之硬结。一般恶性程度较高，生长快，浸润性较强，常波及舌肌，致使舌运动受限，使说话、进食及吞咽均发生困难。舌癌向后可以侵犯舌腭弓及扁桃体，晚期舌癌可蔓延至口底及颌骨，使全舌固定。我国舌癌发病率占口腔癌的39.95％，居口腔癌第一位，占全身恶性肿瘤的0.94％。本病好发年龄是40～60岁，男女比例为（1.2～1.8）:1。

中医虽无舌癌之名，但古代医籍中有关舌疳、舌苗之描述，与之颇类似，如《医宗金鉴》论述舌疳曰“初如豆，次如菌，头大蒂小，又名舌菌，疼痛红烂无皮……若失于调治，以致焮肿，突如泛莲，或状如鸡冠，舌体短缩，不能伸舒，妨碍饮食言语，时津臭涎，再因怒气上冲，忽然崩裂，血出不止，久久延及颈项，肿如结核，坚硬疼痛……甚至透舌穿腮，汤水漏出”，这些证候与舌癌之发病过程是十分相似的。舌癌属于中医“舌疳”、“舌菌”、“舌蕈”、“舌岩”等范畴。

病因病机

1.中医病因病机

中医认为：“心开窍于舌”、“舌为心之苗”，舌以脉系于舌根，认为舌病多属心火。《疡医大全》曰：“舌菌属心火，多因气郁而生。”《外科集腋》曰：“舌菌……乃心火气滞而成。”舌属心，舌边按五脏论属脾，脾脉络于舌旁。情志不遂，心绪烦扰则生火，致心火炽盛。思虑过度则伤脾，脾气郁结，日久化火，心脾郁火循经上行于舌，灼津成痰，阻塞经络，痰瘀互结发为本病。另外肾阴不足，水不济火，以致心火肝阳上升，火盛灼津，炼液成痰，痰瘀阻络，也可发为本病。《兼益斋外科医案》“舌为心菌，肾阳不足，心火肝阳上升，发为舌菌”。《马培之外科医案》亦曰：“肾阳不足，心火肝阳上亢，发为舌岩。”

综上所述，舌癌多属于心火偏亢，舌边为脾之脉络所绕，肝脉终于舌体，肾之津液出于舌下，加之脏腑虚弱、气血亏虚，邪毒外侵或内生，致痰、瘀、毒、热等，久羁不祛，凝聚而成。由此可见，舌癌与心、脾、肾脏关系密切。日久火毒郁结，舌癌失治，进一步发展，脏腑气血功能虚衰，则痰、毒之邪可乘虚流窜并羁留于舌、骨、脏腑、脑髓等处；若至此，则“病入膏肓”，不治矣。

2.西医发病机制

西医学认为舌癌的发生主要与吸烟、嗜酒、长期的异物刺激、口腔卫生不良、黏膜白斑病变等有关。遗传、辐射、个体易感性、营养代谢障碍等与舌癌的发生亦有一定的相关性。

临床表现

（一）症状与体征

1.常见症状

（1）硬结　其特点是初起局部微隆或为黏膜无破溃之小硬结，直径多在1cm以下。

（2）疼痛　初起可有微痛，经久不愈。肿瘤侵犯或溃疡继发感染可引起放射性耳痛。

（3）肿块　硬结逐渐形成明显肿块，继而在其中心区出现边缘隆起的小溃疡，局部糜烂，创面难以愈合。疼痛尖锐剧烈，且有定处或局部压痛，并随吞咽、咳嗽而加重。

（4）发热　因癌组织变性坏死引起癌性发热。

（5）感染　舌癌病灶除溃疡外，还有菜花型及浸润型病灶。病灶破溃后局部继发感染，出现组织坏死、出血、发热等症状。

（6）舌呆　病变累及舌肌时，可引起舌体运动完全受限，并影响到发音、进食及吞咽，并有多量流涎。病灶累及口底或全舌时，则舌体完全处于固定状态，甚至张口困难。

另外，随病情进展，舌癌患者还可出现消瘦、食欲缺乏、乏力等症状。

2.常见体征

（1）舌溃疡或肿物　早期仅为舌侧缘黏膜组织增厚、白斑或小硬结，后逐渐形成溃疡或肿瘤，并可侵犯中线和口底。

（2）颈淋巴结肿大　多为同侧颈淋巴结肿大，常转移至颈深下淋巴结，原发于舌背、舌尖，侵犯中线的舌癌可发生双侧淋巴结转移。

3.常见并发症

（1）舌部感染　是舌癌最常见的并发症，治疗效果差。

（2）大咯血　是舌癌常见致死性并发症。

（二）辅助检查

（1）X射线检查　是诊断舌癌的一种方法。可以明确舌癌侵犯上下颌骨及鼻腔、鼻窦时的情况。

（2）B超　评估转移淋巴结的大小、形态、数目及与颈部重要血管关系。声像图示转移淋巴结多呈圆形、低回声，有时回声不均。

（3）CT检查　有利于舌癌的早期诊断，分期和鉴别诊断，并弥补常规X射线片上难以显示的部位。借此可明确肿瘤的形态、大小、范围、性质以及肿块与周围组织的关系，还可以了解肿瘤是否侵犯对侧。

（4）MRI检查　对软组织密度分辨率高，尤其能良好的显示肿瘤结构及与周围组织的关系，对舌癌的诊断和分期有重要意义。

（5）细胞学检查　舌穿刺活检确诊率高，操作相对容易，能够明确诊断。

（6）PET　可特异性鉴别肿瘤或炎症性淋巴结，检出颈部转移淋巴结的敏感度和特异性较CT和MRI为优，PET-CT兼能提供病变精确定位。

治疗

中医治疗

1.中药内治

（1）辨证论治

①心火炽盛

【证候特点】舌尖硬结、肿大如豆、疼痛难忍，言语困难，吞咽加重，心烦口干，小便色黄，大便干结，舌红或紫暗，苔黄，脉细数或弦细。

【治法】清心泻火，凉血解毒。

【代表方剂】导赤散加减——川黄连、木通、生甘草各6g，淡竹叶、赤芍、草河车各15g，栀子、山豆根、牡丹皮各10g，生地黄20g，车前草、白茅根、蒲公英各30g，半枝莲15g，白花蛇舌草30g，夏枯草30g。每日1剂，水煎服。

【加减】见疼痛甚者，加延胡索（元胡）、乳香、没药以活血止痛；溃疡出血者，加三七、仙鹤草、蒲黄、地榆以止血；大便干结者，加生大黄、川厚朴以通便泄热；瘀久化热、津血不足、口干舌燥者，加沙参、天花粉、玄参益气生津；气血虚较重，有食少、乏力、气短者，加西洋参、白术、黄芪健脾补气。

②脾虚湿瘀

【证候特点】舌边溃疡，或有糜烂，流涎腥臭，疼痛难忍，言语困难，吞咽加重，面色苍白，少气懒言，舌质淡，苔白腻或厚腻，脉弦滑或细滑。

【治法】健脾化湿，活血祛瘀。

【代表方剂】参苓白术散加减——莲子10g，薏苡仁10g，砂仁（后下）10g，桔梗10g，白扁豆20g，白茯苓20g，人参10g，炙甘草10g，白术20g，山药20g，乳香10g，没药10g，生地黄20，莪术10g。每日1剂，水煎服。

【加减】痰瘀蕴久热重，加鱼腥草、黄芩清化热痰；瘀而痛重者，加郁金、延胡索行气止痛；乏力、食少纳呆者，加鸡内金、焦三仙健脾开胃。

③气血两虚

【证候特点】舌根短缩，碍食难言，面色白，唇甲色淡，声低语怯，气短懒言，语音不清，口中臭秽，甚或透舌穿颊，流脓出血，舌暗，苔薄或无，脉细弱或沉细。

【治法】补血益气，解毒散结。

【代表方剂】八珍汤加减——党参20g，白术、茯苓、生甘草各10g，当归12g，山豆根、玄参各15g，熟地黄30g，黄芪、仙鹤草、半枝莲各30g。每日1剂，水煎服。

【加减】若出血较甚，加白及、地榆以止血；颈及颌下肿痛甚者，加夏枯草、海藻以加强散结之力。

（2）单方验方

①方1

【组成】麝香、牛黄（人工牛黄代）、珍珠粉各4.5g，雄黄、蟾酥、冰片各3g。

【制用法】诸药（除蟾酥外）分别研细末，备用；用酒化蟾酥，与前药末调匀为丸，如芥子大，百草霜为衣。每服5～10丸，每日2～3次。亦可外用。

【适应证】各型舌癌。（何裕民.现代中医肿瘤学.北京：中国协和医科大学出版社，2005）

②方2

【组成】生地黄20g，木通10g，竹叶12g，甘草梢3g，黄连6g，广豆根30g，草河车20g，藤梨根30g，栀子10g，郁金15g，天冬15g。

【制用法】水煎服，每日1剂，分2次服。

【适应证】心火炽热型舌癌。（李岩.肿瘤临证备要.北京：人民卫生出版社，1998）

③方3

【组成】黄芪30g，党参、丹参、半枝莲各15g，连翘、蒲公英各12g，山慈菇、穿山甲（山甲珠）、藕节、金银花、鸡内金、菟丝子、枸杞子各20g，当归、川芎各9g，三七、陈皮、砂仁（后下）、黄连各6g，甘草3g。

【制用法】每日1剂，水煎，分2次温服。

【适应证】气血两亏型之舌癌。（周宜强.实用中医肿瘤学.北京：中医古籍出版社，2006）

④方4

【组成】白花蛇舌草30g，赤芍25g，麦冬、羊蹄根各15g，牡丹皮、黄柏、栀子、黄连各9g，龙胆6g。

【制用法】每日1剂，水煎，分2次温服。

【适应证】热毒炽盛之舌癌。（周宜强.实用中医肿瘤学.北京：中医古籍出版社，2006）

⑤方5

【组成】绞股蓝20g，麦冬15g，沙参12g，白毛藤30g，天冬18g，藤梨根30g，太子参15g，生黄芪20g，猪苓15g，黄精15g，枸杞子15g，竹叶12g，仙鹤草18g，青黛12g，西洋参6g。

【制用法】每日1剂，水煎，分2次温服。

【适应证】舌癌气虚型。（李岩.肿瘤临证备要.北京：人民卫生出版社，1998）

（3）中成药

①平消胶囊　具有活血化瘀，止痛散结，清热解毒的作用。适用于中晚期舌癌。口服，每次4～8粒，日服3次，3个月为1疗程。

②西黄丸　具有解毒散结，消肿止痛的作用。适用于心火炽盛型舌癌。口服，每次3g，日服2次。

③六神丸　具有清热解毒，祛瘀散结的作用。适用于热盛火毒瘀结型舌癌。口服，每次10～20粒，日服3次，或用3～5粒研细敷于溃疡面。

④康艾注射液　具有益气扶正，增敏抑瘤的作用。适用于正虚邪盛型舌癌。静脉滴注，每次40～60ml，加入0.9％生理盐水或葡萄糖注射液250ml，每日1次。

⑤参附注射液　具有益气扶正的作用。适用于舌癌有气血虚弱或气虚、阳虚证候的。静脉滴注，每次40～60ml，加入0.9％生理盐水或葡萄糖注射液250ml，每日1次。

⑥参芪扶正注射液　具有益气扶正，增敏抑瘤的作用。适用于正虚邪盛型舌癌。静脉滴注，每次250ml，每日1次。

2.针灸治疗

（1）体针　取承浆、地仓、天突、翳风、内关、合谷、足三里、太冲、神门、太白、太溪、三阴交等穴。每次取3～4个穴，补泻兼施，每日1次，每次留针20～30min。可起到滋阴清热降火的作用。

（2）耳穴　取心、脾、肾、舌等，每次取2～4个穴，日针1次，每次留针30min，行较强刺激。或每次埋针3～5日，2～3日后再行第二次埋针。可起到解毒、抗炎、镇痛、增强免疫力的效果。

（3）电热针　每日1次，每次1条经，从十二经井穴针刺开始，气至病所后继续治疗30min，28次为1疗程，刺激强度以舒适为宜，刺激1～2min。可起到温经通络，祛瘀止痛的作用。

（4）艾灸　灸神阙、足三里、三阴交、肾俞等，可提高人体的免疫功能，增强抗肿瘤能力。

3.中药外治

（1）地龙止痛液　20g蚯蚓，以糖水化之，每日数次敷患处。具有清热定惊，通络止痛的作用。适用于舌癌引起的面颊肿痛。

（2）舌癌止痛散　冰片0.5g，三七5g，青黛5g，黄柏10g，共为细末，每日用少许敷患处。具有清热解毒，祛瘀止痛的作用。适用于舌癌表面肿起，疼痛，尚未溃烂者。

（3）双料喉风散　将药散频频外敷于舌溃疡面及患处，具有清热解毒，消炎止痛的作用。适用于舌癌表面糜烂，咽喉肿痛者。

（4）漱口方　苦参、五倍子、山豆根、龙葵、草河车、白茅根、仙鹤草各30g，加冰片1g，煎汤，代水含漱，每日数次。具有燥湿祛风，消肿止痛的作用。适用于舌癌溃疡者。

西医治疗

1.治疗原则

早期舌癌仍应以手术治疗为主，或采取放射治疗、冷冻治疗；晚期舌癌彻底切除的可能性已很小，应采取综合治疗，即放疗加手术或三联（化疗、手术、放疗）或四联（三联加中医中药或免疫治疗）疗法。

2.外科治疗

（1）手术治疗目的　首次手术是治疗的关键。因此首次手术必须达到无瘤根治的目的。

（2）手术治疗原则　早期舌癌易发生淋巴结转移，故无论淋巴结转移与否，皆可行联合根治术。由于舌癌的转移率较高，故除T1病例外，其他均应考虑同期行选择性颈淋巴结清扫术；对临床淋巴结阳性的患者，应同期行治疗性颈淋巴结清扫术。原发灶按肿瘤手术原则，沿正常组织切除，切缘一次力争达到阴性。

（3）手术的方式　包括半舌切除术、舌大部分切除术及全舌切除术等。若肿瘤未侵犯下颌骨，做下颌骨矩形切除；如已侵犯下颌骨，则将患侧下颌骨一并切除；对于T1、T2病例或N0病例，可行选择性颈淋巴结清扫术，T3、T4病例及N1～N3病例均采用根治性颈淋巴结清扫术。

3.放射治疗

（1）放射治疗的目的　可以用作对晚期舌癌病例术前、术后的辅助治疗，以外照射为主。另外病灶小于2cm，可以组织间插植内照射为主，可利用γ线组织间治疗，全身反应小，能保存全舌功能。对于无法进行手术治疗的病人，采取单纯姑息性外照射治疗。

（2）放射治疗的原则　病灶小于2cm，无论原发病灶在舌尖、舌侧缘还是舌腹，均可用192Ir近距离组织间插植治疗，体腔内照射治疗或外照射。体积较大的肿瘤，以外照射为主，辅以体腔或组织间插植内照射治疗。

（3）照射野　双侧放疗野包括颏下、颌下及颈深上区。

（4）放疗时间、剂量　应用高能X射线与γ线时，放疗剂量一般在40～60Gy/4～6周，再行组织间插植内照射治疗。组织间照射用γ线高剂量率，一般1次或2次即可。单纯外照射，总剂量在70Gy/7周，控制脊髓耐受量在40Gy以下，以预防放射性脊髓炎。

4.化学药物治疗

（1）单药化疗　DDP（顺铂）为目前治疗头颈部恶性肿瘤最有效和最新的药物，其为广谱抗癌药。第二代铂类抗癌药卡铂由于其非血液学毒性如肾毒性、消化道反应、耳毒性及周围神经毒性较低，可以代替DDP。其他单药如吡柔比星、甲氨蝶呤、平阳霉素都是比较常用的单药化疗。

（2）联合化疗　联合化疗方案主要是含DDP和不含DDP的两大类。以DDP为基础的联合化疗方案在晚期舌癌的治疗中，目前认为是最为有效的。

①MVP方案　DDP30mg/m2，静脉滴注，第1、3天；VLB5mg/m2，静脉注入。第1、8天：MTX20mg/m2，静脉注入。第1、8天。每3周重复。

②DDP+5-FU　DDP30mg/m2，静脉注入，第1～3天；5-FU300～500mg/m2，静脉注入。第1～5天。第3周重复1次，共3次。

（3）DBF方案

顺铂（DDP）　50mg，静脉滴注，第1日、第3日、第5日；

平阳霉素（博莱霉素A5）（BLM-A5）　8mg，肌内注射，第1日、第3日、第5日；

氟尿嘧啶（5-FU）　500mg，静脉滴注，第1～5日。

每3周为1周期，共2～3周期。

生活调养

（一）生活调理

要注意口腔卫生，做到每日早、晚刷牙，饭后漱口。如有龋洞应早期填补，能修补利用的残冠、残根要及时处理，早些恢复牙齿的正常解剖形态。磨改锐利的非功能牙尖和边缘嵴，使牙冠咬合面的牙尖和边缘嵴变成圆钝形，以防止损伤舌侧边缘组织。发现良性病灶或癌前病变，如舌体部乳头瘤或糜烂性扁平苔藓等，应及时切除活检，或积极治疗，定期观察。应注意调理生活起居，改善生活环境，保持室内空气新鲜，经常开窗通气，防止被细菌、病毒等感染。适当的性生活对身心健康有益，但在刚接受手术或放化疗治疗期间应避免性生活。

（二）饮食调适

戒除吸烟、嗜酒等不良习惯，加强体质锻炼，改善营养，多吃富含维生素和有防癌、抗癌作用的新鲜水果，少食刺激性食物，或饮食中加入中草药来治疗疾病，增加营养，增强体质，使机体产生抗御病邪的能力，起到辅助抗癌的作用。禁忌辛辣刺激性食物，如葱、蒜、韭菜、姜、花椒、辣椒、桂皮等。忌食不易消化及用力咀嚼的食物。忌食腊味、熏肉、油炸和盐腌的食品及各种凉果。饮食通常要细软、富营养、易消化吸收。手术后宜以补气养血为主，选用北黄芪、党参、淮山药、莲藕等；放疗期间，常出现津液耗伤、口干舌燥的现象，可食用甘蔗、苹果、香蕉等，或选饮梨汁、藕汁、西瓜汁、番茄汁等补充津液，也可多食绿豆汤、冬瓜汤等。化疗时宜以大补气血为主，选用香菇、木耳、甲鱼、龟等。平时宜多食具有增强机体免疫力、防癌抗癌功效的食物，如茯苓、淮山药、蘑菇、香菇、大枣、薏苡仁、海参、四季豆、核桃等。

建议选用下列药膳进行日常防治。

（1）苡米粥　薏苡仁50g，白糖适量。将薏苡仁加水煮成稠粥，依据个人口味酌加白糖调味食用。具有健脾除湿之功，可用于术后调养。

（2）甘草雪梨煲猪舌　甘草10g，雪梨2个，猪舌1个（约150g），加少许清水和冰糖，小火熬煮后服用。用于湿热蕴浊者。

（3）芦根薏仁绿豆汤　取芦根、薏苡仁、绿豆各30g，先将芦根用水煎半小时，弃芦根，留汁备用，洗净薏苡仁、绿豆，放入芦根汤汁，用文火煮烂，加冰糖适量食用。适用于舌癌火毒炽盛者。

（4）冬虫夏草炖瘦肉　猪瘦肉200g，冬虫夏草10g，洗净，以水适量，慢火炖熟，加食盐调味食用。适用于舌癌咯血及晚期癌症形体虚衰者。

（5）百合40g，大米100g，煮粥食用。适用于舌癌干咳、出血、心中烦热者。

（6）无花果干地竹蔗水　无花果30g，干地黄60g，竹蔗约300g。竹蔗切细段，将以上三物加水煮1～2h成浓汁，内服。适用于舌癌溃疡肿痛、妨碍饮食者。

（7）沙参冬瓜瘦肉羹　北沙参30g，冬瓜500g，猪瘦肉100g，油、盐各少许。冬瓜切细丝备用，先煮北沙参半小时，后入冬瓜丝、猪瘦肉煮羹，油盐调味，饮汤或佐餐食用。适用于舌癌口干口苦、患处疼痛、胃纳欠佳者。

（8）百合凤尾猪舌汤　百合60g，凤尾草50g，猪舌一个，盐少许。凤尾草洗净切成段，用纱布包。猪舌切数段，将以上三物（除盐外）加水适量慢火煎煮2h以上，去凤尾草渣，和盐调味，饮汤食肉。适用于舌癌红肿热痛、痰涎壅盛者。

（9）莲子猪脊骨水鱼汤　莲子30g，猪脊骨250g，甲鱼（水鱼）约500g，盐少许。莲子浸泡去皮、去心，猪脊骨连肉带髓斩段，甲鱼（水鱼）理净切块，将以上三物一起加水炖烂，和盐调味，饮汤或佐餐食用。适用于罹患舌癌体质虚弱者。

（三）精神调理

舌癌病人的精神调理非常重要，对疾病的远期疗效有直接影响。医护人员应帮助患者调整心理状态，正确对待所患疾病，鼓励病人树立未来的生活目标，克服精神上和情绪上的紧张，做好为实现生活目标而承受治疗的心理准备。实践表明，有心理准备，有承受能力，性格开朗，有战胜癌症信心的患者，其机体免疫状况均能得到提高，其对治疗的承受能力、对治疗的反应均较好，相应的远期疗效也较好。

（四）其他

气功治疗具有提高免疫，舒畅情志，条畅气机，疏通经络，畅通气血的作用。适当地练习气功或各种养生功，对缓解舌癌患者的焦虑、抑郁；对增强患者体质，及帮助术后或放化疗后的恢复有一定的裨益。

（逯　敏）