第2章 胃肠病病证理论(1)

第一节 名老中医论治胃肠病

一、国医大师李玉奇

辽宁中医药大学李玉奇教授擅治脾胃病，在遣方用药方面颇具特色，积累了丰富的临床经验。主要表现在善用黄芪治脾胃，重视脾胃升降，注重存津液保胃气，强调量效关系四个方面。

1.善用黄芪，随病巧投出新方

黄芪味甘性微温，能够补气升阳，益卫固表，托毒生肌，利水消肿，素有“补气诸药之最”的美称，善治肺脾气虚、卫表不固和中气下陷等证。李师对各种脾胃病，凡显脾胃气虚证者皆重用之，并针对不同胃病，予以巧妙配伍。如配伍柴胡、升麻、枳壳、苦参、黄连以益胃升阳，升清降浊用于治疗浅表性胃炎；配伍天冬、莪术、桃仁、白花蛇舌草以益气养阴，祛腐生新可治疗萎缩性胃炎；配伍石斛、知母、桃仁、鳖甲以益气养阴，活血化瘀用以治疗浅表萎缩性胃炎；佐炮姜、小茴香、白及、海螵蛸、煅瓦楞以温胃弥疡，逐腐祛瘀则可治消化性溃疡。另治其他杂症，李师也喜用之。如治白塞病可伍鳖甲、牡蛎、柴胡、生地、丹参、地骨皮、胡黄连等；治疗虚寒泄泻可以重剂黄芪合龙、牡、五味、防风等；治痹证可配当归、生地、全蝎、附子、草乌、鸡血藤等；预防胃癌术后复发可辅莪术、白及、水牛角、山慈菇、白花蛇舌草等；治疗乳腺癌可与茄花、橘叶、柴胡、漏芦、鹿角霜等相合；对抗化疗毒副反应可配人参、当归、红枣、白术等；亦可在利尿通淋基础上参入大剂黄芪推动泌尿系结石以促其外排。

2.重视升降，调节枢轴顺气机

气机升降理论是中医理论体系的重要组成部分，是人体生命活动赖以存在的基本条件。它是从动态角度对脏腑特性、气化功能及整个人体生命活动的高度概括。脾位居中央，禀气于胃，灌溉四旁，和济水火，升降金木，乃人体气机升降之枢纽，五脏生理活动之中心。五脏本身及其之间的生克制化，皆以脾升胃降的正常为其前提。故而在治疗疾病时应重视气机的升降，尤其是脾胃气机。正如清·吴鞠通所倡导“治中焦如衡，非平不安”，其理实本乎此也。

李师用药之精要在于诊治脾胃疾病时，重视调整脾胃的升降功能。如治浅表性胃炎时，可用清升浊降之法，进而“炎症随浊去而化”。升发脾阳多选用黄芪、升麻、柴胡等，苦降胃气则配以苦参、黄连、枳壳等。对反流性胃炎的治疗，采取以黄芪、山药、升麻、柴胡健脾升阳，配以枳壳、黄连苦降胃气，取调理脾胃升降而收功。而不能只认为病因为气虚不能约束幽门引起幽门失控，此正是异病同治的绝妙佳法，我侪当学而验之。

3.用药平和，首保胃气存津液

李师用药皆以平淡处出新奇，时时护胃气为要领。他提倡应用药平和，切勿辛热或苦寒太过，否则不利于保护胃气阴津。现代已故中医大家蒲辅周曰：“中气虚羸，纯进甘温峻补，则壅滞气机，反而增加脾胃负担，甚则壅滞脾胃之运化，使胃腑更难通降”，李师用药理念与蒲老不谋而合。他反对滥用附子理中丸、八宝瑞生丹等治浅表性胃炎，对消化性溃疡施治的宜忌亦与之相同。再如他反对峻下逐水及猛投滋腻壅补药治疗再生障碍性贫血，均无一不体现出他“以平为期，以和为贵”，时刻顾护脾胃之气阴的用药思想，这是极为值得称道的，这正是他临证七十载的最可宝贵的临证经验之升华。此外，李师治疗健脾中不忘治胃，治胃必兼治脾，脾胃兼顾，升清降浊，补消适中的用药思想，亦为李师辨治脾胃病之精妙所在。

脾胃病与其他脏腑关系密切。由于药物、饮食、情志等，均可伤及脾胃，故如何顾护脾胃，不仅为治疗脾胃病，亦为治疗其他脏腑病证成败之关键。清代名医徐大椿曾言：“临证如临阵，用药如用兵”。故对怎样选药，李师力求一“平”字，突出平补平泻。如脾胃郁热或湿热，每弃大黄、芒硝、黄芩、龙胆等以防峻下或苦寒太过，化燥伤阴，而喜用连翘、焦栀子、滑石、蒲公英、豆豉、百合、蚕沙、射干、胡黄连等甘苦微寒之品；补气慎用红参、野山参等温热峻补，而常用党参、黄芪、白术、茯苓、薏苡仁等；补阴恐熟地、龟板、沙参、麦冬等过于滋腻，而取石斛、知母、枸杞子、山茱萸等清凉平淡之品；即使寒甚，也慎用附子、干姜，虑其“壮火食气”，而每参入小茴香、炮姜等温而不燥之味，以图“少火生气”；便秘也喜用桃仁、杏仁、郁李仁、皂角子、黑芝麻之类润下药。此外，在补药中为达到补而不腻，常加炮姜、小茴香、枳壳、甘松、砂仁、蔻仁等以理气。正如李东垣所言：“若用辛甘之药佐滋胃，当升当浮，使生长之气旺。”李师遵吴瑭“治中焦如衡，非平不安”的治脾胃思想，在七十载临证中渐达出神入化之境并日臻完善，使其终成一代以治胃疾享誉海内外的国医大师。

4.重视量效，身躬践行斥陋习

药物剂量与疗效之间确有千丝万缕关联。日本汉方医学家丹波元简曾说：“中医不传之秘，在于剂量”，而日医矢数道明与藤本健更明言：“汉方之秘不告人者，即在药量。”均一致反映出中药剂量与疗效有很大关系。民谚也谓：“是药三分毒，有病病当之，无病身当之。”这种药物疗效随剂量变化的关系，即现今所称之“量效关系”。中医方剂中存在君、臣、佐、使之分，李东垣说：“主病之为君，兼见何病，则使佐使药分治之，此制方之要也”。又说：“君药分量最多，臣药次之，佐使药又次之，不可令臣过于君。”李师亦认为，在分清疾病轻重缓急的基础上，临床适当增加用药剂量，每可获起效快，作用强，疗程短的效应。然而，当今很多中医师对于药物配伍、对君臣佐使的搭配理论漠然处之，常常无视病情轻重缓急，不辨患者职业、年龄、性别、喜恶与季节、地域等因素，或根据现代药理研究而随意堆砌，方中分不出君臣佐使。对此现象李师均予以有理有据地批驳，他比喻说：“这诚如一辆马车套上四匹马牵动着车轮滚动，从车行的快慢中无法计算出哪匹马使出的力量大小，这怎能体现出药味君臣佐使的作用。应清醒地认识到处方药用量之多少，乃是辨证论治的首要环节……”（来源文献作者：王晓戎，马继松）

二、国医大师路志正

路志正教授认为便秘根在脾胃。治疗便秘重点在于调理脾胃升降，把握运、降、润、通几个方面，坚持运中有降，降中有通，通中有润的原则。临床采用健脾和胃、健脾祛湿、健脾益气养血、温中健脾、芳化湿浊、疏肝健脾等多种治法，总以调理脾胃为核心。

（一）路老治疗便秘的特点

肠道的功能正常与否，关键取决于脾胃的升降，临床上，或外感湿邪，或情志所伤，或“房劳过度，饮食失节，或恣饮酒浆，过食辛辣”（《医学正传》），或因“气血之亏，津液之耗”（《景岳全书》），令脾胃升降失司，均可导致“传导失常，渐成结燥之证”（《医学正传》）。究其原因，便秘之证总由肠道传导失常所致。路老认为便秘虽出自肠道，但根在脾胃，治疗应以“运”、“降”、“润”、“通”为主，调脾为先，不可图一时之快而妄用攻下。朱丹溪云：“如妄用峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣”。路老临床运用“运”、“降”、“润”、“通”之法，常相互结合而不是单一的，可概括为“运中有降，降中有通，通中有润”十二个字。

“运中有降、通中有润”，即对于脾虚失运，大肠传导无力而致便秘者，治以健脾助肠运，降腑气“以复肠道下行之机”。路老常用生白术30g，黄芪30g，炒枳实15g，紫苏梗、荷梗等，其中生白术一味，《本草备要》谓：“生白术补脾健运、利腰脐间血”。不同证型要给予不同的加减，如脾肾阳虚者，与肉苁蓉、川牛膝、巴戟天同温肾润肠之品同用，或佐半硫丸，以温肾助运；脾虚肠道津亏者，则与当归、火麻仁、黑芝麻、桃仁、郁李仁、松子仁等润肠之品同用，以健脾助运通便；肝郁脾虚者，与娑罗子、佛手、八月札同用，以疏肝解郁，健脾宽中；脾虚食滞者，与莱菔子、炒谷芽、炒麦芽同用，以消食导滞。

“降中有通、通中寓法”，脾宜升则健，胃宜降则和，胃失和降，腑气不通，大便不行。降胃气则浊气下行，大便自通。路老常用姜半夏、刀豆、槟榔、厚朴花、旋覆花、广木香等和胃降逆，导浊下行。胃中积热者，与大黄、黄连、黄芩同用，以泻积热。胃寒气滞者，配伍九香虫、沉香、乌药、干姜、枳实等温胃散寒行气导滞；此外，肺与大肠相表里，大肠的传导有赖于肺气的肃降，故路老治疗便秘常加宣肺、肃肺、清肺、润肺之品，如杏仁、紫菀、百部、瓜蒌、炒莱菔子等降肺气，如此则表里同治，相得益彰，便秘自通。通降之法非只用硝黄之类攻下，如《证治汇补》所云：“如少阴不得大便以辛润之，太阴不得大便以苦泄之，阳结者清之，阴结者温之，气滞者疏导之，津少者滋润之。”由于便秘的病因病机不同，临证上应参酌病机，灵活运用，可分别以补为通，或以润为通，或以疏导为通，或祛湿导浊为通，或活血化瘀为通。如以补为通适用于气血不足者，可予西洋参、生黄芪、生白术、当归、白芍等；以润为通适用于阴津不足者，可予何首乌、生地、女贞子、火麻仁、玄参、沙参、玉竹等滋阴润通；补阳温通适用于阳虚者，可予肉苁蓉、补骨脂、升麻、胡桃肉等；理气通滞适用于气滞者，可予香附、沉香、青皮、佛手等；活血祛瘀适用于血瘀者，可予桃仁、姜黄、泽兰、水红花子等；祛湿导浊为通适用于湿热者或湿浊者，其中湿热者以虎杖、土茯苓、茵陈、土大黄、晚蚕沙、萆薢、六一散等清利湿热；湿浊者以藿香、藿梗、荷叶、荷梗、紫苏梗、佩兰、苍术、炙酥皂角子、晚蚕沙等芳化湿浊。

（二）路老从脾胃论治便秘六法

1.健脾和胃法

适用于脾胃虚弱，升降失司而致便秘者，患者常伴有胃脘胀满隐痛、纳差、舌淡苔白、脉虚等。《儒门事亲》所云：“胃为水谷之海，日受其新以易其陈，一日一便，乃常度也”。饮食入胃，经胃之腐熟，脾之运化，吸收其精微之后，糟粕由大肠传送而出，是为大便。若饮食失节，过食肥甘厚味，劳倦所伤，或情志失调，忧思伤脾，均可导致脾胃运化功能失常，脾失升清，胃失和降，大肠传导失职，糟粕内停而形成便秘。此时，治宜健脾益气、和胃畅中。

2.健脾益气养血法

此类患者主要见于女性，因女子以血为本，其病机主要在于平素月经过多，或脾气虚弱，运化失职，气不生血，至大肠失于濡润。患者多表现为虽有便意，但虚坐弩责，难以排出。《万氏妇人科》云：“人身之中，腐化糟粕，运动肠胃者，气也；滋养津液，溉沟渎者，血也……妇人产后老人体虚，糟粕壅滞而不行，沟渎干涩而不流，导致排便困难”。脾胃为后天之本，气血津液生化之源，人体气血的化生、充养，全赖脾胃功能的强健。素体脾胃虚弱，或饮食失节，劳倦过度，忧思伤脾，老年体弱，或产后、失血后气血亏虚，脾虚肠道传送无力，血虚肠道失于润泽，腑气不行，可导致便秘。当治以健脾益气、养血润燥为主，通过益气养血，佐以行气，恢复肠道的传输功能。

3.健脾祛湿法

《素问·至真要大论》云：“太阴司天，病阴痹，大便难。”李东垣《脾胃论》指出：“湿从下受之，脾为至阴，本乎地也。有形之土，下填九窍之源，使不能上通于天，故曰五脏不和，则九窍不通。”又云“谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。”中医认为，脾主运化，胃主降浊，脾升胃降，维持着肠道的传导功能。如素体脾湿内停，或感受湿邪，或过服寒凉药物，损伤脾胃，气化失司，脾不能为胃行其津液，湿邪停留肠道，脾胃升降受困，大肠传导失职，可导致便秘。若脾虚湿阻肠道，气机不利，可表现为虽有便意，但排出不畅，黏滞不爽，伴胸闷腹胀，纳呆，口黏，舌苔白腻，脉濡等。治以健脾祛湿导滞法。

4.温中健脾法

此法患者多症见大便干或不干，但排出困难，腹中冷痛，畏寒肢冷，食欲不振，舌淡苔白，脉沉细等。患者素来中阳不足，或食寒凉生冷，或苦寒药物损伤脾阳，阴寒内生，寒凝胃肠，阳虚不运，大肠传导失职，可引起便秘，又称之为冷秘。明·赵献可《医贯》记载：“冷秘者冷气横于肠胃，凝阴固结，津液不通，胃气闭塞，其人肠内气攻，喜热恶冷。”并采用“补中益气汤倍升麻送四神丸”治之。路老则常以温中健脾导滞为法以温中健脾，助阳通便。

5.疏肝健脾法

适用于肝郁脾虚的患者。因气机失调所致便秘称为气秘，症状可见便意少，排出不畅，伴腹胀，急躁，两胁胀满等。明·秦景明《症因脉治》指出：“怒则气上，思则气结，忧愁思虑，诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结。”脾胃居中州，为气机升降之枢纽。肝主疏泄，调畅气机，“土得木而达”，脾胃气机的升降，有赖肝气的疏泄，肝气郁结，疏泄不及，则可影响脾胃的正常升降，气机不能推动水谷糟粕运行，滞于肠道而致便秘。肝气郁结与精神因素密切相关，情绪抑郁，心烦急躁，皆可致肝之疏泄失常，影响脾胃升降。治宜疏肝健脾，理气通便。

6.芳化湿浊法

外感湿邪，或平素饮冷，脾运不健，水湿内停，或思虑过度，“思虑过度则气结，气结则枢转不灵而成内湿”。（《医原》）内外湿合，困于脾胃，湿浊不化，气机壅滞，大肠腑气不利，传导失司，而致便秘。《素问·至真要大论》曰：“太阴司天，湿淫所胜，则沉阴且布，雨变枯槁……腰脊头项痛，时眩，大便难”。此为湿秘之证，治疗当健脾和中，芳化湿浊为法，滋润攻伐，清泻峻导均不适宜。路老常用藿香、藿梗、荷叶、荷梗、紫苏梗、厚朴花、薏苡仁、晚蚕沙、苍术、白术、佩兰、砂仁、防己、皂角子、车前子等补益中土，芳化湿浊，分消水气。（来源文献作者：苏凤哲，李福海）