第8章 风湿热食疗与用药(1)

风湿热是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症，主要累及心脏、关节、中枢神经系统、皮下组织和皮肤。急性风湿热可发生于任何年龄，但在3岁以内较罕见，以5～15岁较多见。男女患病率大致相等。复发多在初发病后3～5年内，复发率为5％～15％，尤以风湿性心脏病易于复发。约有3％的患者在溶血性链球菌咽炎后引起急性风湿热。急性风湿热的发病率直接与A组溶血性链球菌引起的免疫程度相关。发作季节以寒冬、早春居多，寒冷和潮湿是本病的重要诱发因素。

一、风湿热简介

A组溶血性链球菌与风湿热和风心病密切相关。免疫学研究证实，急性风湿热发作前均存在先期的链球菌感染史，而风湿热复发者也仅出现于链球菌再次感染后；及时应用抗A组溶血性链球菌感染的抗生素治疗和预防链球菌感染，则可防治风湿热的初发和复发。临床研究证实链球菌咽部感染是风湿热发病的必需条件。然而其发病机制至今尚未明了，有待研究和证实。

此外，寒冬或早春季节，在寒冷、潮湿或高寒地区作业、生活或工作者，也是风湿热的重要诱发因素。

二、临床表现、相应检查及诊断

（一）临床表现

以心脏炎症（心肌炎、心内膜炎、心包炎）、咽炎和关节炎为主；可伴有发热，体温可达39℃以上，但波动较大，日间可相差2℃以上，但也不会低于正常水平；可发生毒血症、皮疹、皮下小结、舞蹈病等。急性发作通常以关节炎较为明显，在此阶段的重症风湿性心脏炎症可致死。急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤以瓣膜病变最显著，形成风心病或风湿性瓣膜病。

（二）实验室检查

（1）链球菌感染的证据 咽拭子培养呈溶血性链球菌明显阳性；血清溶血性链球菌抗体测定阳性［抗链球菌溶血素“O”（简称“ASO”）＞500单位为增高；抗链球菌激酶（简称“ASK”）＞80单位为增高；抗透明质酸酶＞128单位为增高；抗脱氧核糖核酸酶B（简称“ADNA-B”）以及抗链球菌酶和M蛋白抗体测定］。

（2）风湿炎症活动的证据 白细胞计数轻中度增高，中性粒细胞增多，核左移；红细胞沉降率（血沉，ESR）加速；以及C反应蛋白高，黏蛋白、蛋白电泳测试白蛋白降低，α和γ球蛋白常升高。

（3）免疫指标检测 循环免疫复合物检测阳性；血清总补体和补体C₃在风湿活动时降低；免疫球蛋白在急性期可见IgG、IgM、IgA增高；B淋巴细胞增多，T淋巴细胞总数减少；或T抑制细胞明显减少，T辅助细胞/T抑制细胞的比值明显增高。T抑制细胞减少后，引起机体对抗原刺激的抑制减弱，破坏了免疫系统的自稳性。

抗心肌抗体阳性率约80％，且持续时间长，可达5年之久，复发时又可增高。

（三）诊断

如有以上临床表现两项，或一项主要表现加两项次要表现，并有先前链球菌感染的证据，可诊断为风湿热。

（四）风湿热预防

防止链球菌感染的流行是预防风湿热的一项重要环节。防治上呼吸道感染，对猩红热、急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染，应早期给予抗生素彻底治疗。以青霉素或第一代头孢菌素（头孢唑啉或头孢拉定）为主药或首选；对青霉素、头孢菌素等β-内酰胺类抗生素过敏者，可选用大环内酯类（红霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素、吉他霉素、乙酰螺旋霉素等）。对慢性扁桃体炎反复急性发作患者可考虑外科手术切除扁桃体。

预防风湿热复发，一般推荐应用长效青霉素或磺胺类药物（见后述）。

（五）风湿热预后

75％急性风湿热患者初次发病后在6周内恢复，90％患者至12周恢复；仅5％患者风湿活动超过6个月（多见于严重的心脏病或舞蹈病）。复发常在再次链球菌感染后出现，初次发病后5年内约有20％的病人可复发；第二个5年的复发率为10％；第三个5年的复发率为5％。重症风心病，复发次数频繁，治疗不当或不及时不彻底者，可死于重度或顽固性心力衰竭、亚急性细菌性心内膜炎，或形成慢性心脏瓣膜病。

三、风湿热用西药

1.阿司匹林［典］［保甲］

阿司匹林是治疗急性风湿热的水杨酸制剂中最常用的代表性药物，其退热、消除关节炎症和恢复血沉均有较好疗效。但对风湿性心脏病瓣膜病变的形成无预防和治疗作用。起始剂量为：儿童80～100毫克/（千克·天）；成人4～6克/天，分4次服用。剂量由小渐增至获得满意疗效；当症状控制后剂量逐渐减至一半时，维持服用6～12周。主要药物副作用是胃肠刺激症状，如恶心、呕吐、食欲减退，甚至引起胃肠炎、胃肠溃疡等。此时可用氢氧化铝（胃舒平），或硫糖铝、磷酸铝镁凝胶或双八面体蒙脱石（思密达、必奇）颗粒冲服，以保护胃肠黏膜。但应忌服碳酸氢钠（小苏打），以免减低水杨酸制剂在胃肠道的吸收，增加肾脏排泄，并可促进或加重充血性心力衰竭。

2.水杨酸钠［保乙］、赖氨酸阿司匹林［保乙］

作用机制与阿司匹林相同，亦可选用。

3.双氯芬酸（抗风湿灵）［保乙］、贝诺酯［保乙］

一次口服25～50毫克，每日服3次。或用阿司匹林与对乙酰氨基酚（扑热息痛）的脂化物贝诺酯1.5～4.5克/天，分3次服用，对胃刺激相应较轻，适用于不能耐受水杨酸制剂的患者，凝胶剂可外搽。

4.金诺芬［典］［保乙］

用于风湿性关节炎伴发热者，控制其活动并保持病情稳定，初始口服剂量3毫克/天，2周后增至6毫克/天，分2次服用；如服用6个月后疗效不显著，剂量可增至9毫克/天，分3次服用；9毫克/天连服3个月效果仍不显著者，应停止该药。病情稳定者维持量为3～6毫克/天。

5.青霉胺［基］［保乙］

用于风湿热且风湿性关节炎、硬皮病症状明显者，亦用于重金属中毒、肝豆状核变性（Wilson病）。成人常用量：风湿热、风湿性关节炎的初始剂量为125～250毫克/天，以后每1～2个月增加125～250毫克，平均500～750毫克/天，最大剂量一般每日不超过1.0克，常用维持剂量为250毫克/天。小儿常用量为30毫克/（千克·天），分2～3次服用。

临床用于抗风湿的西药还有安乃近［保乙］、氨基葡萄糖［保乙］、白芍总苷［保乙］、吡罗昔康［保乙］、骨多肽片及其注射液［保乙］、复方氯唑沙宗［保乙］、粉防己碱（汉防己甲素）［保乙］、来氟米特［保乙］、罗非昔布［保乙］、洛索洛芬［保乙］、氯诺昔康［保乙］、美洛昔康［保乙］等。

当急性风湿热患者出现心脏受累表现时，宜先用水杨酸制剂，若效果不佳（热度不退，心功能无改善），则应及时加用糖皮质激素，参考剂量如下（激素治疗开始剂量宜大）。

6.泼尼松（强的松）［保甲］

成人60～80毫克/天，儿童2毫克/（千克·天），分3～4次口服，直至炎症控制，血沉恢复正常。以后逐渐减量，以5～10毫克/天维持；总疗程需2～3个月。

7.氢化可的松［保甲］

用于病情严重者，成人300～500毫克/天；或地塞米松［保甲］0.25～0.3毫克/（千克·天），静脉滴注。控制症状后逐渐减量。

糖皮质激素治疗后应注意低热、关节疼痛及血沉增快等“反跳”现象。在停药前合并使用水杨酸制剂，或滴注促肾上腺皮质激素12.5～25毫克，每天1次，连续3天，可减少反跳现象。

清除溶血性链球菌感染，可选用以下药物。

8.普鲁卡因青霉素（长效青霉素）［保乙］

须皮试阴性后才使用，40万～80万单位。每日肌内注射1次，共10～14天。

9.苄星青霉素（长效青霉素）［保乙］

须皮试阴性后才使用，一般肌内注射120万单位，2周1次；预防用药时，可每月肌内注射1次。

10.红霉素［保甲］

用于青霉素过敏者，成人口服0.5克，一日服4次，共10天。

11.磺胺嘧啶［保甲］或磺胺异唑［保甲］

儿童每天0.25～0.5克；成人每天0.5～1.0克，分2～3次口服。对磺胺过敏者禁用。

风湿热合并心脏炎并有永久性瓣膜病变者，须在末次风湿热发作后持续用药10年以上，并至少维持至40岁，或终生预防。合并心脏炎而无瓣膜损害者，须在末次风湿热发作后持续预防用药10年或更长时间，直至成年。无心脏受累的风湿热患者，从风湿热末次发作起至少维持预防用药5年，或直至满21岁，或遵医嘱。长期应用抗菌药物应警惕耐药性、肝肾损害，可间歇、规则给药。做好预防上呼吸道感染特别具有临床意义。

四、风湿热用中药

风湿热在中医属“风湿热痹”范畴。下述中成药可供临床选用。

1.雷公藤多苷片［典］［保甲］

每片10毫克，有效成分为雷公藤多苷，具有祛风解毒，除湿消肿，舒筋通络的功能；有抗炎及抑制细胞免疫和体液免疫等作用。用于风湿热瘀，毒邪阻滞所致的类风湿关节炎、肾病综合征、白塞综合征、麻风反应、自身免疫性肝炎等。通常按体重每天每千克体重1～1.5毫克，分3次饭后口服。或遵医嘱。由于长期服用，部分患者可出现以下不良反应：①消化系统损害，如呕吐、腹泻、肝脏损害、转氨酶升高，甚至消化道出血；②生殖内分泌系统损害，如女子月经紊乱、月经不规则或闭经，男子精子密度下降和活动能力减弱，部分患者性功能减退；③皮肤、黏膜损害，如皮疹、色素沉着、瘀点、紫癜；④血液系统损害，如红细胞、白细胞或血小板减少。故孕妇忌用；用药者需定期检查，遵医嘱对症处置。

2.雷公藤片［典］［保甲］

有效成分为雷公藤提取物，作用机制与雷公藤多苷片相同，遵医嘱。

3.四妙丸［典］［保乙］

其药物组成为黄柏（盐炒）、苍术、薏苡仁、牛膝。具有清热利湿的功能。用于风湿热症见下肢关节肿痛、痛处焮红灼热，筋脉拘急，关节屈伸不利，小便热赤、舌质红、舌苔黄，脉滑数；以及类风湿关节炎、痛风性关节炎见上述证候者。成人一般口服6克/次，每天2次。风寒湿痹、虚寒痿证者，孕妇慎用；服药期间宜用清淡易消化之品，忌饮酒，忌食鱼腥、辛辣油腻之品。

4.风湿圣药胶囊［典］［基］

其药物组成为土茯苓、黄柏、威灵仙、羌活、独活、防风、防己、青风藤、穿山龙、蚕砂、绵萆薢、桃仁、红花、当归、人参、玉竹、桂枝、五味子。具有清热祛湿，散风通络的功能。用于风湿热瘀阻所致的痹病，症见关节红肿热痛、屈伸不利、肢体困重；风湿性关节炎、类风湿关节炎（关节未变形者）见上述证候者。成人一般口服4～6粒（每粒0.3克），每天3次。本品药性偏寒，寒湿痹病慎用；孕妇忌服；对青风藤有皮肤瘙痒等过敏反应者慎用；忌食辛辣、油腻之品和饮酒。

5.豨莶丸［典］

主要成分为豨莶草。具有清热祛湿，散风止痛的功能。用于因湿热闭阻所致的痹病，症见肢体麻木、腰膝酸软、筋骨无力、关节红肿热痛，痛无定处，伴有发热、口渴、心烦、小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数；风湿热、风湿性关节炎见上述证候者。成人口服一次1丸（每丸重9克）每天2～3次。

6.二妙丸［典］［保乙］

药物组成为黄柏（炒）、苍术（炒）。具有燥湿清热的功能。用于湿热下注，交阻经络、关节、肌肉；症见足膝红肿热肿，或关节积液，屈伸不利，或伴发热、口苦口黏、口渴不欲饮，溲黄，舌质红，舌质红而苔黄腻，脉滑数；以及类风湿关节炎、急性痛风性关节炎、骨关节炎见上述证候者。成人口服一次6～9克，每天2次。

7.三妙丸［典］

药物组成为苍术（炒）、黄柏（炒）、牛膝。具有二妙丸之功效，再加上牛膝活血通经，利关节，引药下行，以治下部足膝关节疼痛见长，故适用于风湿热、类风湿关节炎、急性痛风关节炎、骨关节炎，症见足膝红肿痛热，关节积液，屈伸不利，或伴发热，口苦口黏，口渴不欲饮，溲黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数的患者。成人一次口服6～9克，每天2～3次。

8.当归拈痛丸［典］

药物组成为羌活、茵陈、猪苓、泽泻、黄芩、苦参、防风、升麻、葛根、白术（炒）、苍术（炒）、党参、当归、知母、甘草。具有清热利湿，祛风止痛的功能。用于风湿之邪侵入肌肤，闭阻经络、关节，邪留日久，蕴化为热，终成湿热闭阻之证；症见关节或肌肉局部红肿，疼痛，重着，触之灼热或有热感，足胫红肿热痛，口渴不欲饮，烦闷不安，溲黄，或有发热，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数的风湿热，风湿性关节炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎、骨关节炎患者。成人一次口服9克（每18粒重1克），每天2次。

9.风痛安胶囊［典］

药物组成为石膏、黄柏、汉防己、薏苡仁、连翘、木瓜、滑石、通草、桂枝、姜黄、忍冬藤、海桐皮。具有清热利湿，活血通络的功能。用于素体阳气偏盛，内有蕴热，感受风热之邪，或风寒湿痹，经久不愈，邪留经络所致，症见关节局部红肿热痛，肌肉酸楚，口渴不欲饮，烦闷不安，溲黄，便干，或发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数；风湿性、类风湿关节炎见上述证候者。成人一次服3～5粒（每粒0.3克），每天3次。

10.昆明山海棠片［典］［保乙］

有效成分为昆明山海棠。具有祛风除湿，舒筋活络，清热解毒的功能。用于风湿热邪痹阻经络，气血运行不畅，故见关节或肌肉局部疼痛，屈伸不利，局部红肿，触之有灼热感，或有发热、口渴、溲黄，舌红苔黄；风湿性关节炎、类风湿关节炎见上述证候者。成人口服一次2片（每片0.25克），每天3次。