第一章　常见症状的诊断及处理

第一节　咯血

（一）病因

（1）感染　气管、支气管炎、结核、咽炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、真菌病。

（2）肿瘤　肺癌、咽喉炎、支气管腺瘤、转移癌。

（3）外伤　肺挫伤、胸壁穿透伤、胸钝伤。

（4）心血管病　二尖瓣狭窄、肺栓塞或梗死、严重左心室衰竭、肺高压、动静脉畸形、艾森曼格综合征、阻塞性肺血管病。

（5）自身免疫性疾病　儿童及成人含铁血黄素沉着病、肾小球肾炎伴肺出血、青霉胺引起的肺出血和肾小球肾炎、三苯六羧酐引起的肺出血。

（6）其他　吸入异物、囊性纤维化、支气管的子宫内膜异位或绒癌肺转移、支气管结石病、肺尘埃沉着病、肺囊肿和肺大疱、气管-无名动脉瘘、支气管胸膜瘘、出血素质。

（7）医源性原因　抗凝治疗、漂浮导管、经气管吸引、经胸和经支气管活检、锁骨大动脉-肺动脉吻合术。

（二）辅助检查

（1）三大常规　血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容及其动态变化、白细胞计数及分类、血小板计数，尿检中有无红细胞、白细胞，大便有无潜血等。

（2）凝血功能　出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等。

（3）痰液检查　痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫卵、真菌等，痰细菌培养。

（4）X线检查　胸部后前位及侧位摄影、必要时进行高分辨率计算机体层X线摄影（HRCT）检查。

（5）纤维支气管镜检查　找到出血部位和明确病变性质或局部止血治疗。

（6）支气管动脉造影　如怀疑支气管动脉出血（如支气管扩张症等），为了明确出血部位和进行治疗，可考虑此项检查。

（7）肺动脉造影　怀疑肺动脉出血如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。

（8）其他　超声心动图、骨髓检查、免疫系统检查等。

（三）诊断流程

（1）确诊咯血　注意与呕血鉴别，见表1-1。

注：洗胃和粪便潜血试验有助于鉴别出血来源。

（2）咯血量的确定

① 小量咯血：24h咯血<100mL。

② 中量咯血：24h咯血100～500mL。

③ 大量咯血：24h咯血>500mL（或一次咯血>100mL）即为大咯血。

一次性咯血量达1500～2000mL可发生失血性休克。有时咯血量的多少与病变严重程度并不完全一致，肺功能严重障碍或发生血块阻塞窒息时，即使少量咯血也可致命。

（3） 初步确定出血部位　可以根据病史、体检、X线胸部检查结果初步判断咯血来源部位。

（4）进一步做出病因诊断　综合病史、体检、实验室检查和特殊检查结果（参见辅助检查），明确咯血的病因。

① 年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄，40岁以上有长期大量吸烟者高度警惕支气管肺癌。

② 咯血量：大咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿，支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血，稍有大咯血，慢性支气管炎和支原体肺炎咳嗽剧烈时可偶有痰中带血或血性痰。

③ 颜色和性状：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管结核、出血性疾病、出血性疾病，咯血色颜色鲜红；铁锈色血痰主要见于球菌大叶性肺炎、肺血吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样痰主要见于肺炎杆菌肺炎。二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色，左心衰肺水肿时咳浆液性粉红色泡沫样血痰，并发肺梗死常咳黏稠暗红色血痰。

（5）伴随症状的意义

① 咯血伴发热：多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血、钩端螺旋体病、流行性出血热、血管炎、支气管癌。

② 咯血伴胸痛：可见于大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、支气管癌。

③ 咯血伴大量脓痰：可见于肺脓肿、支气管扩张症、支气管癌合并感染。

④ 咯血伴呛咳：可见于支气管癌、肺炎。

⑤ 咯血伴皮肤黏膜出血：可见于钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、自身免疫病。

⑥ 咯血伴黄疸：可见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。

（四）治疗

（1）镇静、休息　小量咯血无须特殊处理，仅需休息、对症治疗。中量以上咯血需卧床休息，患者侧卧位或平卧位。对精神紧张、恐惧不安者，应解除其顾虑，必要时可给予少量镇静药。咳嗽剧烈的大咯血者，可适当给予镇咳药，但禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽引起窒息。

（2）加强护理，密切观察　中量以上咯血者，应定时测量血压、脉搏和呼吸。鼓励患者轻咳，将血液咳出，以免滞留于呼吸道内。保持呼吸道畅通，保持大便通畅。

（3）大咯血患者应开放静脉，备血，必要时补充血容量。

（4）止血药的应用

① 垂体后叶素：能收缩肺小动脉，使局部血流减少、血栓形成而止血。

② 酚妥拉明：通过直接扩张血管平滑肌，降低肺动静脉压而止血。

③ 普鲁卡因：有扩张血管和镇静作用。

④ 6-氨基己酸：抑制纤溶酶原激活为纤溶酶，从而抑制纤维蛋白溶解。

⑤ 酚磺乙胺（止血敏）：增强血小板和毛细血管功能。

⑥ 卡巴克洛（安络血）：增强毛细血管对损伤的抵抗力。

⑦ 维生素K：促进肝脏合成凝血酶原，促进凝血。

⑧ 纤维蛋白原：可在凝血酶作用下形成许多纤维蛋白单体，后者在凝血因子Ⅻ的作用下形成纤维蛋白，促进止血。

⑨ 云南白药：0.3～0.5g，每日3次口服。

（5）气管镜止血　经药物治疗无效者可考虑通过硬质气管镜清除积血并止血。

① 冷生理盐水灌洗：4℃冷生理盐水500mL加肾上腺素5mg，分次注入出血肺段，停留1min后吸出。

② 气囊导管止血：气囊堵塞出血支气管，压迫止血，防止窒息。24h后放松气囊，观察几小时无出血可拔管。

③ 激光冷冻止血。

（6）支气管动脉栓塞术、手术治疗。

（7）大咯血窒息的处理

① 窒息表现：患者突感胸闷难忍，烦躁不安，面色苍白或发绀，咯血突然中止，呼吸困难，意识丧失。

② 处理：保持呼吸道畅通，足高头低位，拍背；用开口器打开口腔，将舌拉出，迅速清除口腔及咽喉部积血，气管插管或切开，吸氧，适当应用呼吸兴奋药。