第二节 眼部疾病
一、眼眶骨折
【临床线索】
眼眶骨折可分为爆裂骨折、直接骨折和复合型骨折。
①爆裂骨折最常见，指外力作用于眼部使眶内压力骤然增高导致眶壁发生骨折而眶缘无骨折，即骨折不是外力直接作用于眶壁而是经过眶内容物的传导作用于眶壁所致，常发生于比较薄弱的眶内壁、下壁。眶内壁、下壁变形、骨质不连续伴眶内脂肪疝出是常见的爆裂骨折征象。爆裂骨折导致的视神经管骨折一般都致视神经严重损伤，迅速出现视力下降。
②直接骨折指外力直接作用而发生的骨折，多见于眶缘。
③复合型骨折是指上述两种骨折同时存在。
【检查方法】
轴位、矢状位、冠状位片。
【CT征象】
①直接征象：眶壁骨质连续性中断、粉碎或骨折片移位。眶内壁骨质往往表现为凹陷变形。螺旋CT三维重建能更准确、全面地显示骨折。
②间接征象：眶内积气（鼻窦内气体进入）；近邻鼻窦窦腔积液、密度增高；眶内脂肪及眼外肌疝入鼻窦；软组织肿胀；眼球后退。眶内血肿、积气及颅脑损伤。骨折整复术后，CT可显示植入的人工骨与眼外肌的关系。
【报告范例】
报告书写：扫描可见左侧眼眶内壁可见骨质连续性中断，断端向左侧筛窦内移位，伴有眶内脂肪疝出，相应鼻窦可见黏膜肿胀，左眼内直肌局限性略增粗。其余结构未见明显异常（图3-2-1）。
图3-2-1 左侧眼眶上壁、内侧壁骨折
【报告技巧与提示】
CT尤其是三维重建是诊断眼眶骨折最准确的方法，视神经管细小，CT检查需应用薄层扫描和骨窗观察。中线区的骨折可伴发鼻泪管骨折，造成鼻泪道阻塞，应注意提示临床。
二、眶内异物
【临床线索】
眼眶异物伤是眼外伤中常见的一种，多伴有眼球穿孔伤，大多发生于锤凿物体、车床加工或爆炸过程中，由于锐利器具刺破及其飞出的异物碎屑穿通眼球表面或眼睑、遗存于眼球或眼眶内所致。
【检查方法】
轴位、矢状位、冠状位片。
【CT征象】
①金属异物表现为异常的高密度影，周围有明显的放射状金属伪影。
②非金属异物在CT上又可分为高密度和低密度非金属异物。高密度非金属异物包括沙石、玻璃和骨片等，一般无明显伪影；低密度非金属异物如木质异物，较大者CT能显示，而较小者如木屑、泥沙等常难显示。
③CT可清晰准确地显示眶内异物的位置及数量，及其与眶内结构的关系。
【报告范例】
报告书写：右侧眼眶内壁可见骨质连续性中断，可见条状低密度影插入筛窦，外缘贴近眼环。内直肌完整，走行正常。伴有眶内脂肪疝入筛窦，相应鼻窦可见黏膜肿胀及少量积液，眼下直肌略增粗（图3-2-2）。
图3-2-2 眶内异物
【报告技巧与提示】
CT具有较高的密度分辨率，并可多平面成像，检出眼部异物敏感性和准确性优于X线片，应作为首选常规检查。
三、眶内炎性假瘤
【临床线索】
①本病可能与免疫反应有关，无特异性或局部特定原因，其病理特点为眼眶内组织，特别是眼外肌肿胀，形成肿瘤样病变，镜下可见淋巴细胞、浆细胞弥漫性浸润，纤维结缔组织增生，血管增生，血管壁变性等改变。
②本病多为单侧发病，部分病例也可双侧相继发病，一般为突然起病，有急性炎症表现，早期有眼痛伴流泪、眼睑红肿、结膜充血、水肿，继而眼球突出、眼球运动障碍、视力下降，在眶缘可触及疼痛性硬块，多数病例经激素和抗感染治疗可消退，但停药后又可反复发作，此为与真性肿瘤不同之处。
【检查方法】
轴位、矢状位、冠状位片。
【CT征象】
（1）平扫
①泪腺型：泪腺弥漫性增大，以睑部为著，基本保持正常泪腺形态，密度均匀。泪腺窝骨质一般无改变。
②眼外肌型：一条或多条眼外肌弥漫性肥厚，同时累及肌腹及肌腱，眼环可有增厚、模糊。眼外肌受累频率由大到小依次为内直肌、外直肌、上直肌、下直肌。
③肿块型：可发生于眶前部及球后方。肌锥内外均可发生。表现为边界不清晰的规则或不规则软组织肿块，可达眶尖。
④弥漫型：病变广泛，主要累及眶内脂肪，使其弥漫性密度增高；还可累及眶内其他结构，表现为眼环增厚模糊、眼外肌及视神经增粗、泪腺增大。严重者球后结构分辨不清，形成所谓“冰冻眼眶”，病程长者可伴有眶腔增大及眶壁骨质增厚硬化。
（2）增强扫描 假瘤大多表现为轻度或中度强化。
【报告范例】
报告书写：双侧眶腔基本对称，眶壁骨质连续规则，眶上裂、眶下裂及视神经管未见扩大。双侧眼球大小、形态及球内结构未见异常改变。双侧眼外肌及视神经未见增粗，轮廓清楚。眶脂体内未见异常密度影。右侧侧泪腺弥漫性肿大，密度均匀略减低，后角仍为锐角。双侧眶隔前组织未见异常改变（图3-2-3）。
图3-2-3 眶内炎性假瘤
【报告技巧与提示】
①泪腺型炎性假瘤保持泪腺的形态是其与泪腺肿瘤的鉴别要点。
②眼外肌型炎性假瘤应与Graves眼病鉴别，一般前者增厚的眼外肌常外形不清或不规则，同时累及肌腹及肌腱使之增厚，且常有眼球壁、泪腺等改变；而后者外形清楚，以肌腹增厚为主，眼外肌前1/3的肌腱部分不受累及。
③肿块型炎性假瘤应与眶内真性肿瘤鉴别，一般良性肿瘤多有完整包膜，而淋巴瘤则边缘不规整，边界模糊，并可见邻近结构的侵犯。结合有无炎性病变可资鉴别。
④弥漫型炎性假瘤应与眼眶蜂窝织炎鉴别，蜂窝织炎眶内软组织急性化脓性炎症，一般临床症状重，病程短而急，产气菌感染或与鼻窦相通可有积气，且可有眶骨结构破坏。
四、海绵状血管瘤
【临床线索】
主要表现为缓慢渐进性无痛性眼球突出，压迫眼球可还纳。病程较长，可由数月至数年。眼球多活动自如，视力多无减退或出现较晚。海绵状血管瘤是成人最常见的眼眶良性肿瘤，多见于30～50岁，女性稍多。肿瘤多位于眼眶肌锥内，绝大多数为单发，生长缓慢。
【检查方法】
轴位、矢状位、冠状位片。
【CT征象】
①多位于肌锥内间隙，呈圆形或卵圆形，部分有浅分叶。边界清楚，密度多均匀，与眼外肌密度相近。
②静脉石为血管性病变的特征性改变，由此即可明确诊断为本病。约10％的病灶内可见，表现为斑点状或小圆形高密度钙化。
③眶尖脂肪多保留。由于病变呈圆形或卵圆形，多不侵及眶尖。
④增强扫描明显强化。动态增强呈“渐进性强化”，即动脉期病灶中心或边缘多发结节状血管样明显强化，强化幅度与同层面动脉相近；延迟扫描见造影剂逐渐充填病灶。较大病灶内也可见无强化低密度区，较小病灶早期即可被全部明显强化。
【报告范例】
报告书写：双侧眶腔基本对称，眶壁骨质连续规则，眶上裂、眶下裂及视神经管未见扩大。右侧眼球外侧类椭圆形肿块，边缘光滑锐利，病灶中心密度稍低。双侧眼外肌及视神经未见增粗，轮廓清楚。眶脂体内未见异常密度影。双侧泪腺未见增大，密度均匀。双侧眶隔前组织未见异常改变。增强扫描示病灶内多发斑点状明显强化（图3-2-4）。
图3-2-4 海绵状血管瘤
【报告技巧与提示】
①海绵状血管瘤大多数位于眼眶四条眼直肌围成的锥形空间即肌锥内间隙，肿瘤内有静脉石为本病特征性改变。CT能准确定位，反映其形态学特征及强化特点，并很敏感地显示静脉石，是诊断本病最主要而且可靠的影像方法。
②本病需与肌锥内好发的神经鞘瘤、视神经源性肿瘤（视神经胶质瘤、视神经脑膜瘤）鉴别。神经鞘瘤多有囊变并常达眶尖致眶尖脂肪消失，可帮助与海绵状血管瘤区分。一般海绵状血管瘤与视神经关系不密切，视神经呈推压改变，且肿瘤一般不累及颅内，与视神经源性肿瘤不同。
五、皮样囊肿
【临床线索】
临床上患者可为幼儿至成年人。位于眶内者症状为无痛性眼球突出；如囊肿发生于浅部，可触及表面光滑、具有弹性的圆形坚实肿物，表面皮肤活动自如，多见于眉弓外下眶缘部。
【检查方法】
轴位、矢状位、冠状位片。
【CT征象】
①好发于眶骨缝，尤其是眼眶外上部骨缝处。病变呈圆形或类圆形囊状，边界清楚，边缘光滑。
②可引起眶骨改变，如骨缝增宽，骨质缺损形成陷窝、骨孔，或有骨嵴或骨增生变形。
③增强扫描：病灶基本不强化。有的囊壁可有轻度强化。
【报告范例】
报告书写：左眶外上部见卵圆形囊性占位，内呈均匀脂肪密度，可见中等密度包膜，边界清楚光滑。眶壁骨质连续规则，眶上裂、眶下裂及视神经管未见扩大。双侧眼球大小、形态及球内结构未见异常改变。双侧眼外肌及视神经未见增粗，轮廓清楚。眶脂体内未见异常密度影。双侧泪腺未见增大，密度均匀。双侧眶隔前组织未见异常改变（图3-2-5）。
图3-2-5 皮样囊肿
【报告技巧与提示】
①皮样囊肿和表皮样囊肿同属皮肤组织残留于体内发展而成的囊性病变，有完整包膜。皮样囊肿囊壁内衬以上皮组织，有汗腺、皮脂腺不断分泌汗液和油脂，也可有毛发，上皮可不断角化脱落。皮样囊肿多为残留上皮陷入骨缝所致，好发于眼眶骨膜下各个骨缝中，但以眼眶外侧壁最多见，囊壁与骨缝连接紧密。
②皮样囊肿以其常见的发病部位、囊内复杂的成分以及眶壁骨质改变，成为眼眶肿物中最具特征性的疾病。
六、神经鞘瘤
【临床线索】
主要症状包括缓慢渐进性无痛性眼球突出，多不能还纳。常发生复视和斜视，如果视神经受压，则可引起视力下降。眼眶神经鞘瘤为成人眶内常见的肿瘤，可发生于任何年龄，中年人居多，男女发病率基本一致。多为良性，极少数为恶性。肿瘤起源于眼眶感觉神经末梢鞘膜的施万细胞，尤其是三叉神经眼支多见，除视神经外可发生在眼眶任何部位。一般为单发，以肌锥内间隙的睫状神经分支最为多见，好发于球后偏上部。
【检查方法】
轴位、矢状位、冠状位片。
【CT征象】
①以肌锥内间隙最多见，可发生在眼眶的任何部位。少数可同时位于眼眶和海绵窦，为颅眶沟通性神经鞘瘤。
②肿瘤可呈类圆形或椭圆形或不规则形，但多数细长，长轴与眼轴一致，可达眶尖，使眶尖脂肪消失。
③肿瘤多与眼外肌呈等密度，密度均匀，增强后轻度至中度均匀强化。典型者密度不均匀，内有片状低密度区，增强后不均匀强化，低密度区不强化。
【报告范例】
报告书写：平扫见右眶后上部类椭圆形肿块，中等密度中心密度略低，眶壁骨质连续规则，眶上裂、眶下裂及视神经管未见扩大。双侧眼外肌及视神经未见增粗，轮廓清楚。眶脂体内未见异常密度影。双侧眶隔前组织未见异常改变。增强扫描示病灶周边环行强化，中心低密度无强化（图3-2-6）。
图3-2-6 神经鞘瘤
【报告技巧与提示】
应注意与以下肿瘤鉴别。
①海绵状血管瘤：症状与神经鞘瘤相似，但眼球突出多能还纳。瘤体多呈规整的类圆形，眶尖脂肪间隙存在，肿块无囊变，10％有静脉石，增强扫描明显强化，并有渐进性造影剂充填，可与神经鞘瘤区别。
②脑膜瘤：脑膜瘤平扫密度要略高于神经鞘瘤，仔细观察，如果瘤内发现细小钙化，则支持脑膜瘤诊断。脑膜瘤出现囊变的概率很小，故当神经鞘瘤内有囊变时，二者很容易鉴别。
七、泪腺多形性腺瘤
【临床线索】
起源于腺上皮或肌上皮，绝大多数起源于泪腺眶部。多有完整包膜，边缘光滑。具有多形性，瘤内可见黏液样变、钙化及骨化。以40～50岁最多见，女性稍多于男性，其临床表现多为眼眶外上缘无痛性、缓慢生长的肿块。
【检查方法】
轴位、矢状位、冠状位片。
【CT征象】
①位于眼眶外上象限泪腺窝。
②肿块呈类圆形、分叶状或葫芦状，多向眶尖侧生长，边界清楚。密度均匀或不均匀，可有囊变、钙化及骨化。增强扫描轻中度强化。
③泪腺窝骨质改变是泪腺肿瘤的显著特征，表现为泪腺窝开大，见弧形或分叶状压迹，较大者可造成局部骨质缺损，但无破坏征象。
【报告范例】
报告书写：右眶外上部泪腺椭圆形肿块，密度均匀，眶壁骨质受压变薄，边缘光整。眶上裂、眶下裂及视神经管未见扩大。冠状位重建示位于右眶外上部，右眶外上壁骨质受压变薄，双侧眼球大小、形态及球内结构未见异常改变。双侧眼外肌及视神经未见增粗，轮廓清楚。眶脂体内未见异常密度影。双侧泪腺未见增大，密度均匀。双侧眶隔前组织未见异常改变。增强扫描示泪腺肿块轻度均匀强化（图3-2-7）。
图3-2-7 泪腺多形性腺瘤
【报告技巧与提示】
应注意与炎性假瘤及泪腺炎鉴别，泪腺炎一般临床上有眼痛或局部肿胀疼痛，泪腺增大，但以泪腺睑部明显，仍保持正常泪腺形状。炎性假瘤尚可伴眼外肌肥大、眼环增厚、视神经增粗等改变。
八、泪腺脱垂
【临床线索】
泪腺脱垂多由于泪腺支持组织薄弱引起，双侧多呈对称性，青年发病，患者多为青年女性，是一种有遗传性先天性病变，呈常染色体显性遗传。表现为双上睑颞侧局限性隆起、充血，可触及一活动性、无压痛、分叶状并能还纳入泪腺窝的包块。
【检查方法】
轴位、冠状位片。
【CT征象】
泪腺窝空虚，横断面可见泪腺上部（眶部）向前移位超出眶缘，冠状面可见泪腺大部分位于眶缘前方眼球外侧；上缘内侧与上直肌群分界清楚；可见脱垂的眶部向眶缘的前外侧呈结节样突出。
【报告范例】
报告书写：双侧眶腔基本对称，眶壁骨质连续规则，眶上裂、眶下裂及视神经管未见扩大。双侧眼球大小、形态及球内结构未见异常改变。双侧眼外肌及视神经未见增粗，轮廓清楚。眶脂体内未见异常密度影。双侧眼球外上部泪腺增大，局部向外上方突出。双侧上颌窦黏膜略增厚（图3-2-8）。
图3-2-8 泪腺脱垂
【报告技巧与提示】
CT可靠的影像学检查佐证，可以排除泪腺上皮性肿瘤、结膜下脂肪疝、球结膜皮脂瘤等疾病，可以明确诊断，指导临床治疗。
九、结膜下脂肪疝
【临床线索】
结膜下脂肪疝常见于老年男性，且多双眼发病，位于眼球颞上象限。
【检查方法】
轴位、冠状位片。
【CT征象】
眶内眶隔后方球结膜下泪腺内侧与肌锥内脂肪间隙相通的新月形或帽状脂肪密度，多伴眶隔前移、泪腺脱垂。
【报告范例】
报告书写：双侧眶内脂肪疝入眼环前外侧，并可见其与肌锥内脂肪间隙相通，双侧眼球内未见异常，球后眶内未见异常（图3-2-9）。
图3-2-9 结膜下脂肪疝
【报告技巧与提示】
本病与肌锥内脂肪间隙相通，此点是诊断本病的关键。
十、色素膜黑色素瘤
【临床线索】
色素膜黑色素瘤是成人最常见的眼球内恶性肿瘤。多为单眼发病，也可双眼先后发病。最多发生于脉络膜，多位于眼球后极部，约占85％；另有10％发生于睫状体；仅5％发生于虹膜。常以进行性视力下降及视野缺损为主诉，眼底检查可见肿物，色素含量不同而呈棕色、褐色、灰黑色或黑色。随着肿瘤生长常伴有不同程度视网膜脱离。色素膜黑色素瘤恶性程度较高，早期即可转移，主要以血行转移为主，多转移至肺、肝和脑部，也可侵犯巩膜向眼球外或沿视神经扩散。
【检查方法】
轴位、矢状位、冠状位片。
【CT征象】
①主要表现为眼球内实性肿块，密度多高于眼环，较均匀，多无钙化。增强扫描早期肿块即明显较均匀强化。
②多位于脉络膜，与球壁广泛接触，早期仅表现为眼环局限性梭形或盘状增厚。典型改变为眼环呈蘑菇状突入玻璃体，亦可呈双凸形、卵圆形、圆形或新月形，多位于黄斑附近。
③少数位于睫状体者呈结节状。
④常伴有继发的视网膜脱离，呈新月状或V形。
⑤晚期病变可突破眼环向眼球外发展和侵犯周围结构。
【报告范例】
报告书写：平扫示右侧眼球增大变形，球内密度不均匀增高，眼球后部见不规则形稍高密度团块影，其两侧见稍低于眼环、高于玻璃体的均质密度影，前缘呈V形，为继发的视网膜脱离。增强扫描示右眼球后部病变明显均匀强化，眼环局部增厚、强化，病变两侧视网膜脱离无强化（图3-2-10）。
图3-2-10 色素膜黑色素瘤
【报告技巧与提示】
MRI是色素膜黑色素瘤特征性诊断方法，所以建议进一步MRI检查。
十一、视网膜母细胞瘤
【临床线索】
好发于儿童，位于眼球后半部。典型症状为视力下降和白瞳症（瞳孔区呈黄白色），并多因此而就医。本病呈进行性生长，其临床发展过程为眼内生长期；继发性青光眼期；眼外蔓延期；转移期。晚期多因颅内蔓延或全身转移而死亡。
【检查方法】
轴位、矢状位、冠状位片。
【CT征象】
①眼球后壁突向玻璃体的肿块。呈息肉状或结节状，边缘不整，较大肿块可占据整个眼球。密度不均，可见不规则低密度坏死区。增强扫描肿瘤轻中度强化。
②钙化常见，约占95％，为本病特征性改变，借此可确定诊断。钙化形式大致有散在沙砾样、斑块状及肿瘤全部钙化三种。
③可见继发视网膜脱离。呈新月形或尖端连于视乳头的V形高于玻璃体密度的稍低密度影。
④眼球增大、眼球突出，见于较大的肿瘤。
⑤球后肿块、视神经增粗及颅内侵犯为晚期表现，肿瘤侵破眼球壁向后发展，形成球后肿块或沿视神经向后蔓延使视神经增粗，并可通过视神经管侵及颅内。
【报告范例】
报告书写：平扫示右眼球后部见扁丘状稍高密度团块，其内见多发散在沙砾样钙化，矢状位重建示眼球后部稍高密度团块，伴多发钙化，病变下方见新月形高于玻璃体密度的稍低均质密度影，为继发视网膜脱离（图3-2-11）。
图3-2-11 视网膜母细胞瘤
【报告技巧与提示】
本病多见于3岁以下儿童，钙化是诊断本病的重要依据之一，影像学表现为小儿眼球内肿物伴钙化即可诊断为视网膜母细胞瘤。
十二、视神经胶质瘤
【临床线索】
视神经胶质瘤可发生于视神经的任何部位，以视神经孔附近眶内段最多见。本病多为单侧性。临床以小于10岁的儿童最多见，多为良性肿瘤；成人少见，多为低度恶性，但一般不引起血行和淋巴道转移。
【检查方法】
轴位、矢状位、冠状位片。
【CT征象】
①眶内段视神经胶质瘤典型表现为视神经梭形或管形增粗，蛇行状迂曲，边缘光滑，呈均匀等密度，有轻至中度均匀强化。增强后不能分辨肿块与视神经。
②肿瘤可向颅内蔓延。视神经管内段受累时可表现为视神经管扩大。
【报告范例】
报告书写：双侧眶腔基本对称，眶壁骨质连续规则，眶上裂、眶下裂未见扩大。右侧视神经管状增粗，密度均匀。双侧眼球大小、形态及球内结构未见异常改变。双侧眼外肌及视神经未见增粗，轮廓清楚。眶脂体内未见异常密度影。双侧泪腺未见增大，密度均匀。双侧眶隔前组织未见异常改变。增强扫描肿块均匀强化，正常视神经影像完全消失（图3-2-12）。
图3-2-12 视神经胶质瘤
【报告技巧与提示】
主要与视神经鞘脑膜瘤鉴别，后者多发生于中年女性，症状为渐进性眼球突出，后期出现视力下降，影像检查见视神经肿块，包套状环绕视神经，肿块内可有沙砾状钙化，增强扫描有典型的轨道征，可助鉴别。
十三、视神经鞘脑膜瘤
【临床线索】
本病以中年妇女多见，肿瘤生长缓慢，病程较长。临床症状为眼球突出，伴有视力逐渐下降，视乳头水肿或萎缩，眼球运动受限出现较晚。
【检查方法】
轴位、矢状位、冠状位片。
【CT征象】
①视神经增粗：多为均匀管状增粗，或局限性梭形增粗，少数为外生的赘生物样视神经旁肿块。
②肿块密度：密度均匀，略高于眼外肌，有时可见砂砾样钙化。
③增强扫描：肿瘤强化均匀明显，与不强化的视神经对比明显，轴位表现为视神经两侧条带状高密度影，为其典型CT表现，称之轨道征或双轨征。冠状位片表现为视神经外的厚壁环状高密度影。
【报告范例】
报告书写：右侧球后段视神经前部梭形增粗，密度均匀，稍高于眼外肌。增强扫描示视神经肿块明显均匀强化，中心见不强化的正常视神经，二者密度对比明显，为视神经鞘脑膜瘤典型的轨道征（图3-2-13）。
图3-2-13 视神经鞘脑膜瘤
【报告技巧与提示】
眶内脑膜瘤虽然在影像上病变部位和肿瘤形态各不相同，但脑膜瘤的共同特点是密度均匀，可有砂砾状钙化，增强扫描明显强化，眶骨可有增生。视神经鞘脑膜瘤有典型的双轨征，骨膜型脑膜瘤部位及形态较特殊，球后脑膜瘤则有时不易与其他肿瘤区别。