第三节 鼻及鼻窦疾病
一、鼻及鼻窦良性肿瘤
【临床线索】
鼻窦最常见的良性肿瘤是骨瘤，多发生于额窦，其次为筛窦、上颌窦。大多数无症状，为偶然发现。较大的骨瘤可引起阻塞性鼻窦炎或突入眼眶或颅内而出现相应压迫症状。
【检查方法】
克氏位片、瓦氏位片。
【X线征象】
①圆形、类圆形或不规则形、分叶状，边界清楚的致密影。
②骨瘤较大时可伴有阻塞性鼻窦炎，相应鼻窦窦腔透过度减低。
【报告范例】
报告示范：左侧额窦内可见小类圆形骨性密度影，直径约为8mm，其内密度均匀，边缘光滑锐利。余所示鼻窦窦腔透过度良好，窦壁光滑（图2-3-1）。
图2-3-1 左侧额窦骨瘤（克氏位）
【报告技巧与提示】
骨瘤组织学分3种类型（密质骨型、松质骨型和混合型），X线能提示骨瘤的分型，其中松质骨型X线片上可见骨小梁，混合型病灶周边密度高于中心，因为中心为松质骨，周围为密质骨。
二、鼻及鼻窦恶性肿瘤
【临床线索】
鼻窦恶性肿瘤主要为鳞癌，其次为腺癌。上颌窦发病率最高，其次为筛窦。典型临床表现包括面部肿胀、麻木、疼痛、鼻塞和持续血涕、牙齿松动、突眼、溢泪、头痛等。
【检查方法】
克氏位片。
【X线征象】
①病变早期与鼻窦炎表现类似，表现为窦腔透过度减低，晚期可见不规则软组织肿块，周围骨质侵蚀破坏，广泛而不规则，多见于上颌窦内侧壁。
②多合并鼻窦炎，肿块侵犯鼻腔时，可见鼻腔内软组织肿块影。
【报告范例】
报告示范：左侧上颌窦窦腔透过度减低，左侧上颌窦窦腔扩大，其外侧壁轮廓模糊，窦壁骨质呈溶骨性破坏，边界不清，左侧上颌窦内侧壁模糊。右侧上颌窦窦腔密度增高，透过度减低，窦壁骨质完好（图2-3-2）。
图2-3-2 左侧上颌窦癌（瓦氏位）
【报告技巧与提示】
窦壁骨质溶骨性破坏是鼻窦肿瘤的恶性征象，但肿瘤早期窦壁骨质无破坏时表现与鼻窦炎类似，所以早期不易与鼻窦炎鉴别，当临床症状提示恶性肿瘤时，可进一步行CT检查。
三、鼻窦炎性病变
（一）鼻窦炎
【临床线索】
鼻窦炎常见临床表现为鼻塞、流脓涕、鼻窦区压痛，也可有鼻出血、嗅觉减退、头痛和面部疼痛。上颌窦炎发病率最高，筛窦炎次之，常为多发性。
【检查方法】
克氏位片、瓦氏位片。
【X线征象】
（1）急性鼻窦炎 窦腔部分或全部透亮度减低，黏膜增厚，有时可见气-液平面。
（2）慢性鼻窦炎 黏膜肥厚更明显，窦壁骨质增厚、硬化。
（3）真菌性鼻窦炎 窦腔透过度减低，可见点状、细条状、云絮状高密度影，窦壁骨质增生肥厚。
【报告范例】
（1）急性化脓性鼻窦炎
报告示范：左侧上颌窦窦腔透过度减低、黏膜增厚，窦壁骨质未见异常。右侧上颌窦形态、密度未见异常（图2-3-3）。
图2-3-3 左侧上颌窦急性化脓性鼻窦炎
（2）慢性鼻窦炎
报告示范：左侧上颌窦黏膜肥厚，窦腔透过度减低，窦壁骨质增生、增厚，窦腔减小。右侧上颌窦形态、密度未见异常（图2-3-4）。
图2-3-4 左侧上颌窦慢性鼻窦炎（瓦氏位）
【报告技巧与提示】
书写报告时，要注意上颌窦透光度、黏膜增厚程度、骨质情况，当发现窦壁骨质破坏时，要除外肿瘤性病变，需建议进一步CT检查。
（二）鼻窦黏膜下囊肿
【临床线索】
黏膜下囊肿又称黏膜囊肿，包括黏液腺囊肿（潴留囊肿）和浆液囊肿。临床上大多数无症状，经常为影像学检查时偶然发现，偶有头痛，有时囊肿自行破溃从鼻腔中流出黄色液体。
【检查方法】
克氏位片、瓦氏位片。
【X线征象】
沿窦壁半球形软组织影突入窦腔，密度均匀，边界较清楚，大的囊肿可充满窦腔，表现为窦腔透亮度减低，窦壁骨质一般不受累。
【报告范例】
报告示范：左侧上颌窦底部见球形隆起，密度均匀，上缘光滑锐利，窦壁骨质未见异常。右侧上颌窦形态、密度未见异常（图2-3-5）。
图2-3-5 左侧上颌窦黏膜下囊肿（瓦氏位）
【报告技巧与提示】
本症一般诊断不难，较小者有时与息肉不易区别，后者常多发、外形不光滑，除上颌窦下壁外，可见于内侧壁，一般如豌豆大小，随访观察大小无何变化。
（三）鼻窦黏液囊肿
【临床线索】
黏液囊肿多认为由窦口堵塞、分泌物在窦腔内大量潴留所致。黏液囊肿多数为单发，以额窦、筛窦多见，额窦、筛窦黏液囊肿多以眼球突出就诊，蝶窦黏液囊肿最常见症状为视力下降，严重者可出现眶尖综合征。黏液囊肿可继发感染形成脓囊肿。
【检查方法】
克氏位片、瓦氏位片。
【X线征象】
鼻窦透亮度减低，窦腔扩大，可见边缘光滑、密度均匀囊性低密度影，窦壁骨质膨胀，邻近骨质受压吸收。
【报告范例】
报告示范：右侧额窦明显扩大，向下突向眶腔，向后突向颅腔，窦腔透过度略减低，窦壁骨质变薄，轮廓光整。余所示鼻窦窦腔形态、密度未见异常（图2-3-6）。
图2-3-6 右侧颌窦黏膜囊肿
【报告技巧与提示】
书写报告时注意观察窦腔形态，有无骨质破坏。应与黏膜下囊肿鉴别，后者囊肿紧贴窦壁，一般不会引起窦壁骨质变薄、吸收，亦不会造成窦腔膨胀。
四、鼻骨骨折
【临床线索】
鼻部外伤病史，多数骨折发生于鼻骨下1/3。鼻骨骨折可分为单纯线形骨折、粉碎性骨折及复合骨折3种类型，复合骨折可伴有上颌骨额突、鼻中隔、泪骨等邻近结构骨折。
【检查方法】
鼻骨侧位片。
【X线征象】
（1）单纯线形骨折 表现为鼻骨中下段透亮线，可有断端塌陷、移位，同时伴有鼻背部软组织肿胀。有时单侧鼻骨骨折看不到透亮线，远折端翘起或塌陷而与健侧鼻骨远端共同形成分叉状外观是重要的诊断证据。
（2）粉碎性骨折 表现为鼻骨可见多条透亮线及碎骨片，并且移位较明显，周围软组织明显肿胀，常合并面部多发骨折。
【报告范例】
（1）单纯线形骨折
报告示范：鼻骨远端见斜行透亮线，远折端略向下移位，周围软组织略肿胀。鼻骨单纯线形骨折见图2-3-7。
图2-3-7 鼻骨单纯线形骨折（侧位）
（2）粉碎性骨折
报告示范：鼻骨碎裂，可见多发透亮线，断端移位，周围软组织肿胀（图2-3-8）。
图2-3-8 鼻骨粉碎性骨折（侧位）
【报告技巧与提示】
鼻骨的形态和大小多变，在诊断鼻骨骨折时必须注意。另外眼睑下缘与鼻骨的交界处不要误认为骨折。