气促4天，发热3天——吸入性肺炎
【实习医师汇报病历】
患者，男，2岁，以“气促4天，发热3天”为主诉入院。入院前4天因不慎误服“机油”3～5ml后出现呛咳，并有气促、烦躁，伴呕吐2～3次，为胃内容物，量多少不等，有少许咖啡样物。遂就诊于某儿童医院，查胸部X线片示“吸入性肺炎”，胃内容物“潜血（+++）”，粪“潜血（+++）”，拟“误服‘机油’、吸入性肺炎、消化道出血”，予胃肠减压，“拉氧头孢钠（噻吗灵）、阿莫西林钠/舒巴坦钠（特福猛）”抗感染，雾化、袪痰、地塞米松抗炎，奥美拉唑抑酸，酚磺乙胺（止血敏）止血等处理（具体不详）后，气促稍好转。于入院前3天出现发热，呈不规则热型，体温最高达38.6℃，无流涕，无腹胀、腹泻，无水肿、尿少，无鼻衄、牙龈出血，无皮疹、出血点，无抽搐。门诊查肺部CT（口头）示双肺炎症，下叶为著；血常规示WBC8.4×109％，N86.4％，Hb98g/L，PLT307×109％；粪常规示RBC偶见；凝血四项[血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、血浆纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）]无异常；生化无明显异常，拟“吸入性肺炎”，予吸氧，“头孢唑肟、去甲万古霉素”抗感染，“甲泼尼龙”抑制免疫，“法莫替丁（高舒达）”制酸，“呋塞米（速尿）”利尿，对症支持等处理2天后收入院。
入院体检：T38.0℃，P146次/分，R54次/分，BP97/56mmHg。神志清楚，呼吸急促，可见鼻翼扇动、三凹征。全身皮肤、黏膜无苍白、皮疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇稍发绀，咽红，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及中细湿啰音及少许喘鸣音。心律齐，A2<P2，未闻及病理性杂音。腹平软，肝、脾肋下未触及。双侧生理体征存在，双侧病理征未引出。
入院诊断：吸入性肺炎。
治疗：气管插管接呼吸机辅助呼吸，心电、血压、血氧饱和度监测，纤维支气管镜冲洗吸痰处理，予万古霉素（20mg/kg q12h）抗感染，沐舒坦化痰等治疗。
主任医师常问实习医师的问题
吸入性肺炎的临床表现有哪些？
答：患者常有吸入诱因史，迅速发病，多于1～3h后出现症状，临床表现与诱发病因有关，如由于气管食管瘘引起的吸入性肺炎，则每于进食后有痉挛性咳嗽、气急。在神志不清情况下，吸入时常无明显症状，但1～2h后可突然发生呼吸困难，迅速出现发绀和低血压，常咳出浆液性泡沫状痰，可带血。两肺闻及湿啰音，可伴哮鸣音。严重者可发生呼吸窘迫综合征。
检查：胸部X线于吸入后1～2h即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，肺内病变分布与吸入时体位有关，常见于中下肺野，右肺为多见。发生肺水肿，则两肺出现的片状、云絮状阴影融合成大片状，从两肺门向外扩散，以两肺中内带为明显，与心源性急性肺水肿的X线表现相似，但心脏大小和外形正常，无肺静脉高压征象。
发生误吸的常见原因有哪些？
答：①吸入胃内容物：食管病变，如食管失弛缓症、食管上段癌肿、Zenker食管憩室，食物下咽不能全部入胃，反流入气管；各种原因引起的气管食管瘘，食物可经食管直接进入气管内；医源性因素，如胃管刺激咽部引起呕吐；气管插管或气管切开影响喉功能，抑制正常咽部运动，可将呕吐物吸入气道。
②煤油、汽油、干洗剂、家具上光剂等有时可误吸，多见于儿童。
③正常人由于喉保护性反射和吞咽的协同作用，一般食物和异物不易进入下呼吸道，即使误吸少量液体，亦可通过咳嗽排出。在神志不清时如全身麻醉、脑血管意外、癫发作、酒精中毒、麻醉过量或服镇静药后，气道防御功能减弱或消失，异物即可吸入气管。老年人反应性差，更易发生吸入性肺炎。
吸入性肺炎的发病机制有哪些？
答：（1）化学性损伤 吸入物常有强烈的腐蚀性，故吸入性肺炎初发多以化学性损伤为主。如胃内容物吸入后，由于胃酸的刺激，产生急性肺部炎症反应，其严重程度与胃液中盐酸浓度、吸入量以及在肺内的分布情况有关。吸入胃酸的pH≤2.5时，吸入量25ml即能引起严重的肺组织损伤。动物实验证实，吸入pH<1.5的液体3ml/kg时可致死。吸入液的分布范围越广泛，损害越严重。
（2）感染和脓毒血症 如肠梗阻后，胃肠内容物中含有大量的微生物和其产生的毒素，吸入后可引起严重的感染和脓毒血症。
（3）中毒 吸入带有毒性的液体可引起中毒。
吸入性肺炎有哪些X线表现？
答：胸部X线示于吸入后1～2h即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，肺内病变分布与解剖结构和吸入时体位有关，常见于中下肺野；由于右总支气管较徒直，且管径较粗，吸入性分泌物易吸入右肺，故右肺发病多于左肺右肺为多见；在仰卧时，好发于上叶后段或下叶背段；在坐位时，好发于下叶后基底段。右侧位时，好发于右上叶前段和后段形成的腋亚段。
发生肺水肿则两肺出现的片状云絮状阴影，融合成大片状从两肺门向外扩散以两肺中内带为明显，与心源性急性肺水肿的X线表现相似，但心脏大小和外形正常无肺静脉高压征象。
【住院医师或主治医师补充病历】
患者入院后常频呼吸机支持治疗过程中，血氧进行性下降、气道内压逐渐升高，遂决定采用高频震荡通气。改用高频震荡通气后患者血氧饱和度维持在95％以上，同时加用激素治疗。4天后患者病情好转，撤离高频震荡通气改为常频呼吸机通气，1周后顺利拔管。
主任医师常问住院医师、主治医师的问题
高频通气的分类是什么？
答：高频通气的基本方法就是采用高于正常的通气频率和低于正常下限的潮气量，FDA将高频通气定义为呼吸频率超过150次/分的通气方式，现今的高频通气技术已经和最初的高频通气有了显著的差别，严格来说再也不能用“潮气量”来表述了。经过几十年的发展，高频呼吸机出现了多种通气技术，一般按照其气体运动方式分为五类。
①高频正压通气（high frequency positive pressure ventilation，HFPPV）。
②高频喷射通气（high frequency jet ventilation，HFJV）。
③高频振荡通气（high frequency oscillatory ventilation，HFOV）。
④高频阻断通气（high frequency flow interruption ventilation，HFFIV）。
⑤高频叩击通气（high frequency percussive ventilation，HFPV）。
经过多年的经验积累，高频振荡通气在儿科已经成为儿科重症治疗的首选通气方案之一，而高频振荡通气在成人ARDS和支气管胸膜瘘等疾病的治疗中，也逐渐扮演着越来越重要的角色。而其余四种通气方式由于各自的不足，在临床使用中越来越少见。
高频振荡有哪些作用？
答：对于高频振荡的作用，学术界比较统一的意见有以下几点。
①维持肺泡的膨胀。
②复张陷闭的肺泡。
③降低肺泡高容积伤的发生率。
④降低高气道峰压的风险。
⑤降低肺组织过度牵张的发生率。
⑥改善通气/血流（V/Q）比。
高频通气与常频通气相比有哪些特点？
答：（1）高频通气时气道开放。
①采用小的无气囊的通气导管不必担心漏气，同时呼气阻力小有利于二氧化碳的排出。
②可在通气时进行气道灌洗、吸引，有利于清除气道分泌物，增加通气效果，并可在通气同时进行气道抗菌治疗。
③高频通气可以配合进行气管手术，钳取异物时的供氧，既不影响操作又能提供较大的视野而且安全可靠。
④支气管胸膜瘘、食管瘘的患者，长时间进行高频通气既能有效的给氧又能帮助瘘口的修复。
（2）通气时气道内压低（8～12cmH2O）。
①对回心血流的干扰小有利于心排血量的增加。
②有利降低脑压、降低胸膜腔内压，减少肺的波动，有利于肺、脑手术的精细操作。
（3）可经鼻塞通气导管进行射流给氧（即经鼻高频通气），这种方法对中期的呼吸衰竭治疗有着明显的效果，有利于患者早期使用，易于耐受。
（4）高频通气无需与自主呼吸同步便能产生较好的氧合，并可作为一种较好的呼吸方式。
（5）高频通气对无自主呼吸的患者能进行控制呼吸，当患者自主呼吸恢复以后只需适当减少通气量便能进行辅助通气，高频通气能够有效地帮助患者机械通气出现呼吸后脱离呼吸机。
高频通气在儿科的适应证有哪些？
答：（1）呼吸系统 新生儿肺透明膜、胎粪吸入性肺炎以及各种感染性肺炎所致的呼吸衰竭、呼吸窘迫综合征、肺水肿、肺出血、各种原因的窒息、心搏呼吸骤停、重症哮喘等。
（2）中枢神经系统 早产儿原发性或继发性的呼吸暂停、颅内感染所致的中枢性呼吸衰竭、合并颅内高压；新生儿破伤风以及由于使用大量镇静药所致呼吸抑制；药物中毒所致呼吸抑制等。
（3）呼吸肌疲劳 各种原因所致的呼吸做功增加，呼吸肌疲劳，临床表现为呼吸变浅、变快甚至出现矛盾呼吸以及周期性的呼吸暂停。
（4）循环系统 循环衰竭需过度通气治疗时。
（5）神经肌肉疾病 感染性、多发性的神经根炎、脊髓灰质炎、重症肌无力及呼吸肌麻痹。
（6）预防性应用 心脏、胸部、先天性膈疝、巨大脊膜膨出手术后的高频通气以减轻呼吸循环负担以及对术中的呼吸管理胸部手术创伤影响呼吸能力的辅助通气、肺部原有病变不能适应术后的呼吸负担及心脏手术过程中呼吸管理等。
高频通气对比常规呼吸机通气在儿科临床中有哪些优势？
答：①小儿采用的通气导管小，无气囊常出现漏气和二氧化碳排出障碍。高频通气时气道开放，不必担心漏气，呼出气从气道两侧口溢出且阻力小，有利于二氧化碳的排出，而机械控制通气（CMV）时导管套囊充气容易形成黏膜压迫坏死且呼出气阻力较大，妨碍二氧化碳的排出，影响氧合功能。
②小儿肺顺应性较差，常规机械控制通气以低频率大潮气量的通气且气道紧闭常常有较高的扩张压、气道峰值压，易引起上皮细胞的蛋白渗出形成气压伤，而高频通气扩张压较低，能达到良好的气体交换，减少肺泡破裂，从而减少气压伤的发生。
③高频气时较低的气道扩张压和较小的潮气量不易损害肺表面活性物质，而机械控制通气时气道压力间歇升高容易损害肺表面活性物质层，降低氧合效果。
④高频通气时在心肺复苏期间可像机械控制通气的常规通气一样使患者得到适当的气体交换，而高频通气可以通过插小管或环甲膜穿刺，以便尽早地建立人工呼吸通道即建立生命支持的最初步骤，而机械控制通气则难以达到。
高频通气如何撤机？
答：使用高频通气治疗的患者很少直接从高频通气撤除呼吸机，拔除气管导管。通常撤机指的是从高频振荡通气转向常频通气的过程。
①平均气道压降至10～20cmH2O（婴幼儿）、15～25cmH2O（成人）仍能较好地维持肺膨胀和氧合，平均气道压的下降不能太快，下降太快可能会破坏肺泡稳定性。
②振幅降至30cmH2O（婴幼儿）、50cmH2O（成人）以下。
③氧浓度50％以下仍能维持氧饱和度90％以上。血气结果正常，吸痰操作不会造成氧饱和度和PaO2很大的变化。
④肺原发病变吸收或已得到妥善处理。
（1）一般呼吸机的基本构造如下。
（2）呼吸机的常用参数 呼吸机一般分为常频呼吸机（成人10～60次）、高频呼吸机（成人60次）。参数调节：模式选择、氧浓度、频率、压力（平均吸气压、PEEP、流量、吸气时间/呼气时间）（I/E）、潮气量或每分钟的通气量、触发敏感度。
报警参数选择呼吸机的各种参数的设置是相互关联的，所以要知道各种设置的基本含义和正常值范围，才能准确地设置报警参数。成人应用呼吸机的生理指标为：潮气量5～7ml/kg；呼吸频率12～20次/分；气道压30～35cmH2O；每分钟通气量6～10L/min。
（3）撤机
①撤机的前提条件：导致呼吸衰竭的病因解除或正在解除之中，如早产儿肺透明膜病肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）的分泌增加、肺部感染得到控制、休克状态得到纠正、中枢性呼吸衰竭中枢情况改善、膈疝修补术后。全身状况改善，患儿一般情况好转，内环境正常，贫血纠正，营养状况较好。气道通畅，咳嗽反射完备，呼吸肌力量恢复较好。自主呼吸较强，呼吸中枢驱动完整。循环状态稳定，已不用静脉升压药或强心药物，无严重心律失常。12h内未使用肌松药物。无明显腹胀。腹胀可导致膈肌上抬，影响胸廓的扩张，导致呼吸做功增加，撤机失败。
撤机的时机：目前尚无统一的标准。如果患儿基础疾病控制，一般状况良好，低参数辅助下[氧体积分数（FiO2）<0.4，呼吸频率<15次/分，峰压（PIP）<1.96kPa，呼气未正压通气（PEEP）<0.49kPa]血气正常，可考虑撤机。
②撤机的注意事项：应用地塞米松和钙剂、负压吸引拔管、可根据情况选择不同氧疗方式、撤机后营养支持、气道管理。
③撤机的预测指标：自主呼吸实验（T管试验）、浅快呼吸指数、呼吸综合指数（CROP指数）、床边生理参数的检测、呼吸死腔/潮气量比值、气漏试验、胸部X线片示肺野面积。
主任医师总结
①该患儿因误服机油导致呕吐，呕吐物误吸入肺发生吸入性肺炎。
②因引起吸入性肺炎的吸入物有强烈的腐蚀性，故吸入性肺炎初发多以化学性损伤为主；后期多可合并细菌或真菌感染。
③小儿吸入性肺炎常需插管机械通气，并用气管镜积极清除肺内异物残留。当常频呼吸机通气不能纠正患者的低氧血症或者所需压力过高时，可尝试采用高频通气挽救患者生命。
参考文献
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