第二节 中医学对糖尿病的认识

一、中医对糖尿病认识的历史沿革

中医学对糖尿病的认识有着悠久的历史，古代医学称糖尿病为“消渴病”，亦有“善渴”“消瘅”“三消”“上消”“中消”“下消”等名称，繁杂不一，但以“消渴病”命名最为通用。消渴之名首见于《黄帝内经》, 《素问·奇病论》载：“此人必数食甘美而多肥也……故其气上溢，转为消渴。”并指出“饮一溲二”“善渴、数饮”“善食而瘦”等为主要症状，从而出现了“三多一少”（多食、多饮、多尿、消瘦）的描述。

唐朝初年甄立言《古今录验方》载：“渴而饮水多小便数，无脂似麦片甜者是消渴病也。”王焘在《外台秘要》中转载了上述消渴病的论述，并进一步说，“夫消渴者，每发小便至甜，医者多不知其疾。”这是世界上最早的糖尿病尿甜的文字记述。

近代中医学家张锡纯在《医学衷中参西录》中明确提出：“消渴即西医所谓糖尿病，忌食甜物。”并提出：“消渴一证，古有上、中、下之分，谓其证皆起于中焦而极于上、下，究之无论上消、中消、下消，约皆渴而多饮、多尿，其尿有甜味。”

近现代亦有医家认为，糖尿病又分为糖尿病前期和糖尿病期，追述到古代，糖尿病前期属于“脾瘅”“食郁”等范畴。脾瘅与糖尿病前期的相关性描述最早见于《素问·奇病论》，其曰：“……有病口甘者……此五气之溢也，名曰脾瘅。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满。故其气上溢，转为消渴。”然而，临床上形体偏瘦的糖尿病前期患者亦可见，此类患者多由禀赋异常所致。《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”

二、中医对糖尿病病因病机的认识

（一）对病因的认识

1．禀赋虚弱

先天禀赋不足，五脏虚弱，元精气血不足，而致精液乏竭，则病消渴。《灵枢》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”明·赵献可的《医贯·消渴论》曰：“人之水火得其养平，气血得其养，何消之有？”

2．外感六淫

《灵枢·五变》曰：“余闻百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理，或复还，或留止，或为风肿汗出，或为消瘅。”认为外感六淫循毫毛入腠理有可能成为消瘅。故把外感六淫纳入消渴病因之一。

3．饮食失节

《素问·奇病论》中记载：“此人必数甘美而多……故其气上溢转为消渴。”《千金要方·消渴》又云：“饮啖无度，咀嚼炸鲊酱，不择酸咸，积年长夜，酣兴不解，遂使三焦猛热，五脏干燥，木石尤且焦枯，在人何能不渴。”《圣济总录·渴》曰：“消瘅者，膏粱之疾也，肥美之过积为脾瘅，瘅病既成，乃为消中。”说明长期过食肥甘厚味，致脾胃运化失职，积热内蕴，可发为消渴。可见饮食不节为消渴的主要病因之一。

4．情志失调

情志活动是人对客观事物的反应。正常的情志活动使人体气机通畅，气血调和。异常情志波动则致使气机失调，郁而化热，伤及津液，也可导致消渴病的发生。《灵枢·五变》中记载：“怒则气上，胸中蓄积，血气逆留……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”《症因脉治》中云：“或悲哀伤肺，煎熬真阴，或思虑伤脾，脾阴伤损。”《河间六书》亦云：“耗乱精神，过违其度……阳气悍而燥热郁甚之所成也。”《儒门事亲·三消》载：“消渴者……耗乱精神，违其过度……之所成也。此乃五志过极，皆从火化，热盛伤阴，致令消渴。”叶天士《临证指南医案·三消》云：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”均可说明情志失调是导致消渴的重要因素。

5．劳欲过度

房事太过，纵欲过多，阴津暗耗，致真水亏虚，然虚火内生，继而消灼阴津，致使阴虚燥热，基本病机已成，而后病发消渴。唐·孙思邈《千金要方·消渴》曰：“消渴是由于盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲，极意房中，稍至年长，肾气虚竭。”《外台秘要·消渴消中》云：“房事过度，劳欲太过，致令肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”此皆由房室不节所致。

6．过服温燥之品

《素问·腹中论》云：“热中消中，不可服膏粱芳草石药。”《诸病源候论》载：“渴利者……由少时服乳石，石热盛时，房室过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，燥则渴。肾虚又不得制水液，故随饮小便。”《儒门事亲·三消之说当从火断》云：“夫石药之药悍，适足滋热，与热气相遇，必内伤脾，此药石之渴也。”这些记载从侧面论述了药石亦为病因之一。

（二）对病机的认识

《医方考·消渴门》指出：“消渴，无水也。”《易·义》曰：“火炎则水干，故消渴责之无水。”说明消渴发生的原因就是“无水”，意思就是说津液亏耗而致，凡导致津液耗伤的因素均为消渴发生的病因，然而津液耗伤，内热必生，阴伤势必加重，会导致消渴的发展和变化。《灵枢·本藏》认为：心脆则善病消瘅热中，肺脆肝脆脾脆肾脆，则俱善病消渴易伤。汉·张仲景《金匮要略·消渴》篇将消渴病发病机理归结于胃热肾虚，认为“营气不足，燥热内生”“胃热亢盛，耗伤津液”，并有消渴并发肺痿等证的记载。王焘认识到阳虚也可致渴，《外台秘要》中记载，“消渴者，原其发动，此则肾虚所致也。……腰肾既虚冷，则不能蒸于上，谷气则尽下为小便也，故味甘不变”，明确指出了肾阳亏虚是导致消渴尿甜的根本原因。《圣济总录·久消》则曰：“消渴之病，本于肾气不足，下焦虚热。”亦强调了肾虚内热是消渴的病机。隋·巢元方对消渴的病因病理亦有补充，认为消渴发病原因是服五石散，使下焦虚热，肾燥阴亏所致。金元时期进一步发展了三消理论。刘完素把消渴病机归属于燥热，他认为阴虚亦是消渴的病机，亦注意到燥热伤津耗气可致气虚。李东垣对消渴病的认识为“津液不足，结而不润，皆燥热为病”，与河间观点类同。《儒门事亲》中明确提出“消渴之病者，本湿寒之阴气极衰，燥热之阳气太甚。”朱丹溪则继承和发展了刘河间的三消燥热论，提出了阴虚为本的观点。明代李梴在其《医学入门·消渴论》也说：“热伏下焦，肾亏精竭，引水自救，随即溺下，小便浑浊如膏淋然，腿膝枯细，面黑耳焦，形瘦。”由此可见，历代医家认为阴虚燥热是消渴病的基本病机已成为主流，其中阴虚为本，燥热为标。

由于各医家切入点不同，近现代对消渴病病机的认识亦有各异。有从病因辨证责之热毒和血瘀，从脏腑辨证责之脾虚、肝郁或肾阳虚，从气血津液辨证责之气虚等。

韩永明、张六通等认为，热毒是糖尿病基本致病因素和重要病理机制。消渴之为病，不论何种原因，不论在何病位，皆由热火内盛，怫郁结滞，耗伤阴津，导致津液亏损所致。

阴虚则内热，虚火灼津，津亏则血液化生不足，血液凝滞，成血瘀，虚火炼津为痰，痰阻气滞，痰瘀互结又可加重血瘀。气虚、阴虚日久均可及阳，阳虚则寒，寒则津凝血瘀。在消渴病的病机中，阴虚是导致燥热的根源，在阴虚的基础上，燥热使本已亏虚的津液更加亏虚，而津血同源互化，津液不足，进而发展为血瘀。唐容川在《血证论》中云：“瘀血在里则渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以为渴。”论述的正是血瘀致渴的病机。

李国臣、王冠民认为，糖尿病的基本病机为气虚津亏。肾气虚，失于封藏、固摄，少火生气功能下降，水液不能正常蒸腾气化，该升而降，有降无升，故尿多，日久则消瘦体虚；肺气虚，不能将吸入之清气下纳于肾，也不能将脾之水谷精微输布于全身，故口渴多饮、雀盲耳聋；脾气虚，失于运化升清，水谷清微不能上输于肺，随小便而流出，故多食善饥。而口干、口渴以及雀盲等病症，均是精血津液丢失后津失布、液失润的体现。病初之时，肾为主，肺脾次之，病进之时，波及心肝。于是本病后期便进入血分（出血或血瘀）阶段或导致诸虚（阴虚、阳虚或血虚）、诸实（气滞、血瘀、痰壅和邪袭）状态，即因虚致实，因实致虚，从而出现各种各样的并发症。因此可以看出，糖尿病与气虚、津亏关系密切。

仝小林认为，消渴早期（包括糖耐量递减、空腹血糖受损和糖尿病无并发症期）并无消渴病的临床表现，其病因病机存在“六郁”学说。他把早期糖尿病分为肥胖型和消瘦型，肥胖2型糖尿病属实胖者，多是由于过食肥甘或饮食不节而致饮食停滞（食郁），以食郁为先导，形成食、气、痰、湿、热、血六郁。食郁中焦，阻碍脾胃升降。脾主运化，肝主疏泄，脾胃气滞，土壅木郁形成肝脾气郁，郁久化热，从而转为消渴。肝脾气郁，中焦气滞，气机升降受阻，水液代谢失常，运化不健，则水湿不化，津液不布，为湿为痰。肝气郁滞，气机不畅，血行艰涩受阻，可为膏为浊，为湿为痰，为热为瘀。上述病机变化最终导致了食、气、痰、湿、热、血六郁的病理状态。肥胖2型糖尿病属于虚胖者，因虚致郁，存在脾胃之虚和痰湿之郁。消瘦型的早期糖尿病患者发病可能和遗传有关。其成因是由于情志伤肝，气郁血滞，郁而化热，消烁肌肤。此类消瘦型糖尿病患者存在气、血、热郁。仝教授认为，糖尿病期的病机演变基本按郁、热、虚、损四个阶段发展。发病初期以六郁为主，病位多在肝，在脾（胃）；继则郁久化热，以肝热、胃热为主，亦可兼肺热、肠热；燥热既久，壮火食气，燥热伤阴，阴损及阳，终致气血阴阳俱虚；脏腑受损，病邪入络，络损脉损，变证百出。

赵璐、吕久省认为，糖尿病的发生与传变过程是肝、脾（胃）、肾三者之间关系紊乱的结果与反应，并将其概括为肝-脾（胃）-肾相关体系论。

肝主疏泄，为厥阴之脏，以血为体，以气为用，主调畅气机，调节控制整个机体新陈代谢的动态变化。糖尿病发病前大多有精神紧张、精神创伤或思虑过度，发病后多有精神抑郁、忧心忡忡、寝食不安等，尤其是每遇情志刺激就会出现明显的血糖波动，可使病情加重，这已被众多学者所重视，应用疏肝法治疗本病常能收到较好的效果，说明情志刺激，肝郁气滞是引发和加重糖尿病的重要因素。

糖尿病患者常有多食、疲乏、口干、大便不畅等症状，胃强脾弱是主要机制，这主要因胃强脾弱导致机体水液代谢与输布、饮食精微转输与吸收的紊乱及气机升降失常所引起。糖尿病早期以胃实、脾虚为特点，糖尿病期以胃肠结热、脾虚益甚、脾胃功能失调为病机特点。此期胃强使脾气愈发不足，脾运愈发不能满足胃纳的需求，则脾胃功能失调，津液不能升，故口渴等症愈甚。病情进一步发展，则以脾虚燥热、肝肾等脏腑受累、百症由生为特点。由于脾气虚弱，不能正常运化水谷精微，失去“游溢”与“散精”的作用，使食入之水谷郁而化热，或即使水谷转为精微，也不能转运至肝、胃、肾等脏腑，使其滋养不足，即血中之糖不能输布于脏腑经络以营养肢体，蓄积而增高；脾升、胃降、肝疏不能，进一步壅而为热，滞而为癖，更伤其阴。阴虚内热，伤津则口渴多饮，消谷则多食易饥。脾不能为胃行其津液，脾不散精，物不归正化则为痰、为湿、为浊、为脂，进而变证百生。脾虚使运化失常，气血不足，脏腑功能失调，阴阳失衡，血糖升高，这是糖尿病发病的原因。

肾为先天之本，内寓真阴真阳，为元气之根。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“五脏之脉细小者，皆为消瘅。”《外台秘要·消渴消中门》云：“房室过度，致令肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。” 《医贯》言：“下焦命门火不归元，游于肺则为上消，游于胃则为中消。”肾阳虚衰，气化失职，水液有降无升，故口渴多饮而小便多；肾阳虚则不能温煦脾土，水谷之精不得输布于脏腑，精微下趋，故多饮多食而形体消瘦；肾阴亏损则虚火内生，中灼脾胃则胃热消谷，肝阴血亏虚则视昏、目盲。阴阳的失衡进一步加重元气的虚损。阴虚者易生燥热，贮于肺胃，表现为“三多一少”。

然而，肝、脾（胃）、肾三者具有生理功能相关性，若枢机不畅，运行规律被打乱，则致人体阴阳失调，气机升降紊乱，疾病发生。肝的疏泄调控整个机体新陈代谢，脾胃之升降赖于肝气之疏泄。情志失调伤肝，肝气不舒，疏泄失职，气机不得畅达，郁而化火，灼伤津液而成糖尿病。肝与肾的关系则为乙癸同源，主要表现在精血同源、藏泄互用以及阴阳互滋互制等方面。肾受五脏六腑之精而藏之，肾精化为肝血。肝血不足，久而久之肾精虚损。肾精无力化肾气，则肾气摄纳不固，约束无权，可表现为尿多而甘的临床症状。脾失健运，生化乏源会导致肝血不足、肾精的亏耗，肝体不得濡养从而肝气不能冲和条达或引起中焦邪热、湿热而侮肝，导致肝的疏泄功能无法正常发挥。同时，脾虚不能行其“蒸津液，化其精微”和“布化其味”之功能，脉中精微堆积，血中之糖蓄积而增高，肾精困乏，无力固涩尿糖而随尿漏泄，出现“溲多且甜”，特别是“饮一溲一”。

综上所述，对于消渴病的病因病机的论述多种多样，历代医家对前人的论述有继承、有发展，总的来说，其病因主要有先天禀赋虚弱，或外感六淫，或饮食失节、情志失调、劳欲过度，或过服温燥之品。病机多认为是由于肺、胃、肾脏腑功能失调，而致阴虚燥热。结合多年临床上对于消渴病的认识，我们认为消渴病早期以六郁为主，继而郁久化热，燥热伤阴，阴损及阳，最后则气血阴阳俱虚，在整个发病过程中，痰浊、瘀血为其病理产物。

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