ZYYXH/T5-2008 哮病
哮病，又称哮喘病、哮证，系宿痰伏肺，因外邪、饮食、情志、劳倦等因素，致气滞痰阻，气道挛急、狭窄而发病。它是一种以发作性喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则喘息不得平卧为主要表现的反复发作性肺系疾病。相当于西医的支气管哮喘。
释义
●支气管哮喘（简称哮喘）是全球最常见的慢性呼吸系统疾病之一，严重影响患者健康，并造成了巨大的社会经济负担。
●中医学认为，哮喘属于“哮病”“哮证”范畴，临床多以发作性喉中哮鸣有声为主诉，常伴有胸闷、咳嗽、气急等症状。由于本病属于发作性疾病，缓解期病人没有明显症状，遇诱因而发作加重，或临床仅以咳嗽或胸闷为主要症状。
1 诊断与鉴别诊断
1.1 诊断要点
1.1.1 发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀，呈反复发作。
1.1.2 两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿啰音。
1.1.3 有过敏史或家族史。
1.1.4 常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发，发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。
1.1.5 理化检查：血嗜酸性粒细胞可增高；痰液涂片可见嗜酸细胞；胸部X线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿征。
1.2 鉴别诊断
1.2.1 喘病
哮病与喘病都有呼吸急促的表现，但哮必兼喘，而喘未必兼哮。哮指声响言，喉中有哮鸣声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，见于多种急、慢性疾病。
1.2.2 支饮
支饮虽然也有痰鸣气喘的症状，但多系慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成。其病势时轻时重，发作与间歇界限不清，咳和喘重于哮鸣，与哮病之间歇发作、突然发病、迅速缓解、哮吼声重而咳轻，或不咳等有显著的不同。
释义
●详细采集病史，了解疾病的诱发因素。根据其发病特点，临床诊断不难，但临床上存在漏诊、误诊，需结合支气管舒张试验、气道激发试验或PEF变异率进行确诊。
①典型的哮喘可根据病史反复发作喘息、气急、胸闷、咳嗽等，多与接触过敏源，冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。
②双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音。
③上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
④除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
⑤临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），可根据条件做以下检查。如任一结果阳性，可辅助诊断为支气管哮喘。
a．简易峰流速仪测定最大呼气流量（日内变异率≥20%）。
b．支气管舒张试验阳性，1秒钟用力呼气容积（FEV1）增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200mL。
c．支气管激发试验或运动激发试验阳性。
2 辨证论治
发时治标、平时治本是本病治疗的首要原则。发作时攻邪，治标需分寒热。寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺；风邪当疏风宣肺，降气平喘；表证明显者兼以解表。平时治本当分阴阳，阳气虚者应予温补，阴虚者则以滋养，分别采用补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。至于正虚邪实、寒热虚实者，又当兼以治之。
释义
●在疾病分期上，中医分为发作期和缓解期：发作期主要表现为喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或原有症状突然加重，甚则口唇指甲紫绀，多发病急骤。缓解期主要表现为经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。西医多分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。其中慢性持续期有喘息、气急等症状出现时可归入中医发作期的范畴，反之可归属中医缓解期。
●哮病总属邪实正虚之证，辨证原则需辨清虚实，临证应注意邪正缓急、虚实主次，并区别寒热的相兼、转化等情况而加以处理。发作期每因外感、饮食、情志、劳倦等因素引发，以致痰阻气道，肺失肃降，风盛挛急而致喘息哮鸣突然发作，以邪实为主。其邪有寒、热、风、痰，当仔细区分其寒热属性及邪气兼夹，注意是否兼有表证，邪实为主亦可有正虚表现；缓解期则以正虚为主，其虚在脏腑，表现为肺、脾、肾等脏气虚弱之候，然其“痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内”之病机依然存在，故痰瘀久留、正气受伤、气机不畅而致肺气宣降不得复常，表现为喘息哮鸣轻重间作，正虚邪实兼有，正虚以气虚为主，邪实则以痰浊为代表。因此，哮病中医缓解期不仅表现为肺、脾、肾三脏的亏虚，同时还有痰饮内伏的病机特点，治疗时当权衡正邪轻重，详辨肺、脾、肾之脏腑定位，阴阳之偏虚偏实。若久病正虚、虚实错杂者，当按病程新久及全身症状辨别其主次。
●治疗以“发作时治标、平时治本”为原则，区分寒热虚实，分别论治。然发作时，虽以邪实为主，亦有正虚；缓解期常以正虚为主，但其痰饮留伏的病理因素依然存在。故对哮证的治疗又当标本兼顾，尤其是大发作有喘脱倾向时，更应重视回阳救脱，急固其本。若拘泥于“发时治标”之说，则坐失救治良机。平时当重视治本，区别肺、脾、肾的主次，在补益的同时，适当兼顾舒畅气机。
2.1 发作期
2.1.1 冷哮证
证候：喉中哮鸣有声，胸膈满闷，咳痰色白，面色晦滞，或有恶寒，发热，身痛，舌质淡，苔白滑，脉浮紧。
病机：寒痰留伏于肺，为诱因所触发，痰升气阻，痰气搏击于气道而致肺气闭郁，不得宣畅；或阴盛于内，阳气不得宣达。
治法：温肺散寒，化痰利气。
方药：射干麻黄汤加减。
射干9g，炙麻黄9g，干姜9g，细辛3g，法半夏9g，陈皮9g，紫菀9g，款冬花9g，紫苏子9g。
加减：痰壅喘逆不得卧者，合三子养亲汤或葶苈子（包煎）9g以降气涤痰；表寒里饮、寒象明显者，用小青龙汤，酌配杏仁9g，紫苏子9g，白芥子9g，橘红9g以温肺化饮，降气祛痰。
释义
●冷哮又称寒哮，以痰稀色白、畏寒肢冷为辨证要点，推荐方药为射干麻黄汤加减。
①射干麻黄汤主治痰饮郁结、气逆喘咳证，是治疗冷哮的主要方剂。然本方为温燥之品，过服本方容易伤阴，故阴虚干咳无痰或痰热证者，不宜使用。此外，本方也可治疗外感风寒证，因此，外感风寒引触哮病发作者也可适用此方治疗。
②麻黄、细辛、干姜等辛散之药，在严寒、潮湿地区用量可稍重。细辛对肾脏有一定毒性，一般不宜超过3g，肾功能不全者应慎用。
③临床需注意射干麻黄汤、小青龙汤和三子养亲汤三方之不同：射干麻黄汤兼用射干下逆气，生姜散寒，大枣和中，紫菀、款冬花温肺止咳，适用于内外皆寒、呛咳不已者；小青龙汤兼用干姜、桂枝等温化水饮，适用于外寒内饮证；三子养亲汤化痰之力强，适用于痰壅喘逆不得卧者。
●中成药
小青龙胶囊（合剂、颗粒、糖浆）：①胶囊：口服，1次2～4粒，1日3次。②合剂：口服，1次10～20mL，1日3次；用时摇匀。③颗粒剂：开水冲服，1次6g（无糖型）或1次13g（含糖型），1日3次。④糖浆剂：口服，1次15～20mL，1日3次。
2.1.2 热哮证
证候：喉中哮鸣如吼，气粗息涌，胸膈烦闷，呛咳阵作，痰黄黏稠，面红，伴有发热，心烦口渴，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
病机：肺内素有邪热痰伏，外邪侵犯，肺气上逆而致痰气搏击，痰热交结。
治法：清热宣肺，化痰降逆。
方药：麻杏石甘汤加减。
炙麻黄9g，杏仁9g，黄芩9g，石膏（先煎）30g，桑白皮12g，款冬花9g，法半夏9g，白果9g，甘草6g。
加减：表热甚者，加连翘9g，薄荷（后下）6g以清热解表；肺气壅实、痰鸣息涌不得卧者，加葶苈子（包煎）9g，瓜蒌皮9g，地龙9g以泻肺降气，化痰平喘；便秘者，加酒大黄9g，枳实9g以通腑利肺；痰稠黄难咳者，加用黛蛤散（包煎）6g，知母12g，鱼腥草15g以清热化痰；痰多色黄、胸痛者，加桃仁9g，薏苡仁9g，冬瓜仁9g，芦根12g以化痰通络。
释义
●热哮以痰黄而黏、口渴欲饮、口干舌红、苔薄黄、脉数为辨证要点，推荐方药为麻杏石甘汤加减，可用于风寒化热，或风热犯肺引触哮病发作者。
①麻杏石甘汤主治肺热喘咳，是治疗热哮证的基础方，多个方剂均由其化裁而来，如大青龙汤、定喘汤、越婢加术汤等。若单用麻杏石甘汤，须中病即止，因其中生石膏、桑白皮、黄芩等配伍使其方性寒凉，故应避免损伤胃气；若无汗少津、内热而烦躁者，可调方为大青龙汤，以发中寓补，发汗解表，清热除烦；若风寒外束、痰热内蕴上逆者，可调方为定喘汤，以降气平喘，清热化痰；若咳唾痰涎，壅盛化热，可调方为越婢加半夏汤以发越水气，降逆化饮，宣肺泄热。
②目前临床黛蛤散使用较少，故痰稠黄难咳者可加用金荞麦以清热化痰；日久热盛伤阴，气急难续，痰少质黏，口咽干燥，舌红少苔，脉细数者，加南沙参、知母、天花粉以滋阴清热化痰。
●中成药
（1）咳喘宁口服液：口服，1次10mL，1日2次。
（2）清肺消炎丸：口服，成人1次60丸，1日3次。
2.1.3 风哮证
证候：时发时止，发时喉中哮鸣有声，反复发作，止时又如常人，发病前多有鼻痒、咽痒、喷嚏、咳嗽，舌淡苔白，脉浮紧。
病机：风邪夹寒、热、暑湿或秽浊之气侵犯肺卫，肺气上逆。
治法：疏风宣肺，缓急解痉，降气平喘。
方药：黄龙舒喘汤加减。
炙麻黄6g，地龙9g，蝉蜕6g，紫苏子9g，石菖蒲9g，白芍9g，五味子9g，白果9g，甘草6g，防风9g。
加减：风夹寒邪犯肺者，可加桂枝9g，法半夏9g，细辛3g以散寒化痰；风夹热邪犯肺者，可加石膏（先煎）30g，黄芩9g，连翘9g以清肺热。
释义
●风哮在哮病中较为常见，以时发时止、先兆症状明显为辨证要点。推荐方药为黄龙舒喘汤加减。
①黄龙舒喘汤为临床经验方，以疏风解痉、宣肺平喘为主要功效，方中石菖蒲、白果有小毒，临床用量不可过大。如患者喉中哮鸣如哨笛，咳稀白泡沫痰，可合华盖散以疏风定喘。
②若鼻塞、喷嚏、流涕重，加辛夷、苍耳子和白芷以疏风通窍。需注意苍耳子有一定毒性，不宜超过9g。若情志不遂，因肝郁化风而诱发者，合过敏煎（银柴胡、防风、五味子、乌梅、甘草），加郁金、钩藤以平肝息风。
2.1.4 虚哮证
证候：反复发作，甚则持续喘哮，咳痰无力，声低气短，动则尤甚，口唇爪甲紫绀，舌质紫暗，脉弱。
病机：哮病日久，阴盛阳虚，痰浊壅肺，肺失肃降。
治法：温阳补虚，降气化痰。
方药：苏子降气汤加减。
紫苏子12g，法半夏9g，厚朴9g，当归9g，陈皮9g，肉桂5g，乌药9g，沉香（后下）3g。
加减：痰浊壅盛突出者，应加炙麻黄9g，杏仁9g，细辛3g以加强宣肺化痰之力；下虚明显者，应加党参12g，紫石英（先煎）15g，补骨脂12g以益气温肾；喘逆多汗，四肢不温者，加附子（先煎）9g，干姜9g，五味子6g以温肾纳气。
释义
●虚哮以声低息短、动则喘甚、乏力脉虚为辨证要点；推荐方药为苏子降气汤加减。此方偏于温阳补虚，临床亦可使用平喘固本汤加减（黄芪、胡桃肉、五味子、紫苏子、法半夏、款冬花、陈皮、地龙）。
①若偏于肾阳虚加淫羊藿、鹿角片、补骨脂、钟乳石以温补肾阳；肺肾阴虚者，加南沙参、麦冬、生地黄、当归以滋补肾阴；痰气瘀阻、口唇青紫者，加桃仁、苏木以活血化瘀；气逆于上、动则气喘，加紫石英、磁石以镇纳肾气。
②若患者喘脱剧甚，汗出淋漓、四肢厥冷、心慌动悸、唇舌青紫，合参附汤或生脉饮加减，以救逆防脱。
●中成药
（1）苏子降气丸：口服，1次6g，1日1～2次。
（2）蛤蚧定喘胶囊：口服，1次3粒，1日2次。
（3）喘可治注射液：肌内注射，成人1次4mL，1日2次。
2.2 缓解期
2.2.1 肺脾两虚证
证候：平素自汗，怕风，常易感冒，每因气候变化而诱发，或倦怠无力，食少便溏，每因饮食不当而引发，发病前喷嚏频作，鼻塞流涕，舌苔薄白，脉濡。
病机：肺气虚弱，腠理不固。
治法：益气固卫。
方药：玉屏风散合六君子汤加减。
黄芪30g，防风9g，白术9g，党参15g，炙甘草6g，茯苓12g，陈皮9g，法半夏9g，生姜9g，大枣9g。
加减：怕冷畏风明显，加桂枝9g，白芍9g以调和营卫；若气阴两虚、呛咳、痰少质黏、口咽干燥、舌质红者，可用生脉散加北沙参15g，玉竹9g以益气养阴。
2.2.2 肺肾气虚证
证候：平素气息短促，动则为甚，腰酸腿软，脑转耳鸣，不耐劳累，下肢欠温，小便清长，舌淡，脉沉细。
病机：肾虚精气亏乏，摄纳失常。
治法：调补肺肾。
方药：调补肺肾方加减。
冬虫夏草（单煎）1.5g，五味子9g，丹参9g，茯苓12g，山茱萸9g，淫羊藿9g，枸杞子12g。
加减：动则喘甚者，可加蛤蚧粉（冲服）3g补肺纳气；常感脐腹不适者，加服参蛤散（冲服）2g补益肺肾。
释义
●哮病缓解期在无症可辨的情况下，可结合患者体质进行辨识。常以肺、脾、肾三脏虚损为主要病机，治疗大多选用益肺、健脾、补肾方法，尤以补肾为要，临床常用补肾药物如山萸肉、黄精、地黄、枸杞子、杜仲等。临床上需辨别阴阳虚损状况进行治疗，中医辨证阴阳盛衰不明显者，可以采用阴阳平补之法。
①谨遵治则，灵活运用。方药及剂量仅供参考，应根据患者体质、病情、气候、地域等特点灵活使用。
②辨清虚实，随症加减。病情反复发作，缓解期亦可见虚实夹杂，补虚的同时应需兼顾祛邪。
●中成药
（1）香砂六君丸：口服，1次6～9g，1日2～3次。
（2）百令胶囊（片）：①胶囊：口服，1次3粒，1日3次。②片剂：口服，1次5～15片，1日3次。
3 其他治法
3.1 单方验方
3.1.1 地龙焙干，研粉，装胶囊，每服3g，1日2次，用于热哮。
3.1.2 皂角15g，煎水，浸白芥子30g，12小时后焙干，研粉，1次1～1.5g，1日3次，用于痰壅气逆证。
3.2 针刺
3.2.1 体针
发作期，主穴定喘、天突、内关。咳痰多者，加孔最、丰隆。每次选1～2穴，重刺激，留针30分钟，每隔5～10分钟捻针1次，每日或间日1次；缓解期，主穴大椎、肺俞、足三里。肾虚者，加肾俞、脾俞、中脘。每次选2～3穴，用较轻刺激，间日治疗1次。
3.2.2 耳针
发作期取穴定喘、内分泌、皮质下，毫针强刺激，留针30分钟，每日治疗1～2次；缓解期取穴脾、肾、内分泌、肝、皮质下、交感，王不留行贴压。
3.3 穴位贴敷
白芥子膏贴敷，可减少发作次数及减轻症状。炒白芥子、延胡索各20g，甘遂、细辛各10g，研为末，加冰片适量和匀。夏季三伏中，分3次用姜汁调敷肺俞、心俞、膈俞、大椎等穴，1～2小时后去之，每10日敷1次。也可不拘于三伏，随时贴用。
3.4 埋线
取穴定喘、膻中、中府透云门、肺俞透厥阴俞、孔最、足三里、八华穴，每次选1～2穴。选定穴位后常规消毒，局部麻醉，用埋线钩针或三角缝针穿入羊肠线，快速刺入皮肤，埋于所需深度（皮下组织与肌肉之间），线头不可暴露于皮肤外，针孔涂以碘酒，上覆消毒纱布，胶布固定。也可在上述部位埋入少量兔脑垂体代替羊肠线。一般3～4次开始见效，每两次间隔20～30日。用于反复发作之久哮者。治疗中需注意过敏反应。
释义
●外治法是中医特色治疗方式，根据病情选择针刺、热敏灸、穴位贴敷疗法、拔罐等外治法。
①采用传统针、灸、拔罐方法需辨证取穴和（或）循经取穴，在选择治疗方案的同时，根据发作期常见症状，如痰多、气喘等加减穴位。推荐的针刺疗法需根据患者的病情和具体症状选择，应注意适应证和操作方法。
②可以根据患者体质辨证使用膏方。膏方对于预防哮喘发作具有一定作用。
③埋线方法需根据患者体质选择，注意避免过敏和感染，并由专业人员实施。
4 调摄与预防
4.1 生活调摄
查找发病诱因，尽力祛除。注意居室空气流通，温度、湿度适宜，避免接触刺激性气体、灰尘、花粉等。饮食宜清淡而富营养，忌生冷肥甘厚味、海鲜发物、辛辣等食物，戒除烟酒。
4.2 加强锻炼
选择太极拳、内养功、八段锦、慢跑等方法长期锻炼。
4.3 药物预防
肺脾气虚者，宜常服玉屏风散、补中益气丸等；脾肾阳虚者，可服金匮肾气丸、右归丸、右归饮、保元汤等；肝肾阴虚者，可常服六味地黄丸、滋水清肝饮、左归丸等方药。
释义
●注意气候的影响，防寒保暖，忌吸烟，避免接触刺激气味、灰尘，饮食忌生冷、肥腻、辛辣、腥，防止过劳及情志刺激等，这些对于预防哮喘的复发具有一定的作用。
●哮喘患者健康指导非常关键：
①通过耐心、细致的交谈，评估病人对疾病知识的了解程度，确认妨碍治疗的因素。
②避免哮喘的诱发因素，如避免摄入引起过敏的食物，室内不种花草，不养宠物，经常打扫房间、清洗床上用品等。
③帮助病人理解哮喘发病机制及其本质、发作先兆、症状等，指导病人自我监测症状，预防发作。通过定期肺功能监测，客观评价哮喘病情严重程度。
④帮助病人学会在急性发作时能简单、及时地处理，掌握正确的药物吸入技术，讲解常用药物的用法、剂量、疗效、副作用，与病人共同制订长期管理、防止复发的计划。
⑤鼓励病人积极参加体育锻炼，以改善肺功能，最大程度恢复劳动能力，预防疾病发展为不可逆性气道阻塞，防止发生猝死。