苏珊·鲍威尔是我们最早访谈的病人之一。我们一开始的想法是从那些较为普遍和看似简单的疾病入手，去了解病人是怎样获取信息并做出相关医疗决定的，例如如果胆固醇过高，是否要吃他汀类药物。一开始，我们以为做这类决定并不复杂。但其实，苏珊要做的决定一点都不简单。

简单的疾病，复杂的决定

苏珊一般天不亮就起床了。她给丈夫和孩子做好早饭，之后就去上班。她是一名护士助理，给病人检查身体是她的本职工作。这天，接近傍晚的时候，苏珊到她新的初级保健医生那里去做进一步的身体检查。

苏珊这一辈子都没有生过什么病。跟很多妇女一样，她只是在几个女儿出生的时候请了妇产科医生为她接生，此外就是每年进行例行体检。但是当苏珊快到45岁的时候，她跟我们说：“我觉得我现在应该开始找一位初级保健医生了。”她的妇科医生也是这么想的，所以就给苏珊介绍了一位年轻医生。这位年轻的医生刚刚开始在波士顿的一家教学医院执业。

几周前，苏珊第一次去见这位医生。医生发现，虽然苏珊的饮食非常健康，也经常参加体育运动，但是体重似乎还是有一点超标。苏珊同意医生的这个观察结论，她答应减掉一些体重。之后，医生还给苏珊验了血。苏珊今天就是专程去拿化验结果的。

医生说：“看起来一切正常，不过你的胆固醇有一点儿高。你知道胆固醇有两种，一种是‘好’胆固醇，一种是‘坏’胆固醇。”

苏珊点点头。

“你的总胆固醇是240，这远远在正常标准之上。其中‘好’胆固醇，也就是HDL，只有37，太低了。但是‘坏’胆固醇，也就是LDL，则高达179。”

医生把化验结果打印了一份，递给苏珊。“因为你现在的饮食已经很健康了，也经常运动，所以我觉得唯一的办法就是服药。好在我们针对这种小毛病有非常好的治疗方法。这个是处方，”医生一边说一边递给苏珊一张小小的绿色纸片，上面是一种他汀类药物的名字，“麻烦你一个月之后再过来一次，我们再验一次血。我觉得那时你应该不会有什么问题了，不过要是还有什么问题的话，你到时候直接跟我说就好了。”

苏珊把处方折好，放进钱包里。

苏珊对于医生开给她的这种他汀类药物非常熟悉；这种药是白色的，就像一只微型橄榄球，她自己照看的许多病人也在服用这种药。在接下来的日子里，医生的处方一直夹在苏珊的钱包里面。直到有一天她去教堂的时候，正好路过附近的一家药店。苏珊想了想，还是没有停下来进店去买医生开给自己的药。

那个星期天，苏珊在教堂里看到了一个熟人，就坐在自己前面几排的位置。等做好礼拜，这个年纪比苏珊稍长几岁的妇人挣扎着站了起来。她的丈夫搀着她的胳膊，慢慢地扶她走向隔壁的午餐厅。餐厅的午饭是自助餐，妇人坐着不动，等她丈夫把食物端过来。等吃好饭，她的丈夫朝苏珊招招手，请苏珊过去说说话。因为苏珊是医务工作者，所以教友遇到医疗问题的时候，经常会请苏珊出出主意。

苏珊问：“你现在还好吗？”

那个妇人说：“不太好。我浑身肌肉痛得不行。我自己也不知道这得痛多久。”

妇人说她几个月之前开始服用一种他汀类药物。一开始她没有感到什么异常，但是从上个星期开始，她浑身都痛了起来。虽然医生让她立刻停止服药，但是她依然浑身剧痛，坐也不是，卧也不是，就是找不到一个舒服的姿势，就连躺着都痛。苏珊也看到了，这个妇人甚至都不能自己从椅子上站起来，也不能走路。

在这个阳光温暖的冬日下午，苏珊一边从教堂走回家，一边回想自己的父亲迈克尔·鲍威尔。父亲是一位有自己独立想法的人，对一切事物都敢于质疑，从来不会人云亦云。父亲也有高血脂，大概也是在苏珊这个年纪发现的。那个时候，人们才刚刚发现高血脂可能会诱发心脏病。但是父亲跟苏珊说：“人们现在吃药吃得太多了。”他从来不会因为自己胆固醇高而服用任何药物。最后，父亲还是很长寿，生活充实，一辈子尝试了各种新鲜的事物。

一个月之后，苏珊回到了医生那里。医生问苏珊：“你觉得这些药的效果怎么样啊？”

“我后来决定不服用这些药。”苏珊答。

医生一脸惊讶，同时又有点着急：“你要吃药啊，这很重要。不吃不行的。”

5年之后，当我们再次访问苏珊的时候，我们想搞清楚她不去按处方买药的深层原因。她见过那些罹患心肌梗死或者中风的病人，所以肯定知道高胆固醇的危害。

她说：“我跟父亲很像。不管做什么，他都非常投入，他是非常积极的一个人。我就想过他那样的生活。他在世的时候胆固醇也很高，就像我一样，但是他从来没有吃过什么药。”苏珊停顿了一会儿，继续说：“我相信对于一些人来说胆固醇240确实非常危险。但是对于另一些人来说，比方说我们家族的人，这可能不是什么危险的指标。”

我们经常听一些人的故事，以及他们所做的这样或那样的决定。这些人及其决定往往会影响我们对自身，以及整个世界的认识。这种外界对我们思维的塑造从幼儿时期便开始了：在我们全神贯注地听父母讲童话、晚上睡觉之前听父母读故事书的时候。当我们成长起来，接触的人更多了，开始从同事、朋友和熟人们的经验中学习。我们还可能从书籍、杂志、电影、电视以及网络上接触各种故事。这些故事一旦细细品味，我们就会不由自主地将自己代入。我们开始设想，如果我们也遇到类似的情况，我们将经历怎样的人生，会做哪些决定。认知心理学家将这种别人的故事对我们施加的强烈影响称为“易得性偏差”（availability bias）。一些故事或者某人的经历，特别是那些激烈的、不平常的部分，会在我们脑海中留下深刻的印象：我们会很容易记住这些故事，当遇到艰难的选择，在千钧一发之际，就会很容易地想起这些我们已“获得”的别人的经历。

“损失厌恶”的患者

我们作为医生，在过去30年里接待过无数的病人。许许多多病人都像苏珊这样，有一个亲戚、朋友或者熟人曾经接受过某种治疗，但是之后产生了严重的副作用，正如苏珊在教堂里看到的那个妇人一样。其他时候，我们也曾经听说过自己认识的某个人决定不按照医生给的治疗方案来，但是仍然活得健康长寿，就像苏珊的爸爸一样。我们还见过有一些病人，他们一进医院就要求医生给他们开某一种药或者是某一个牌子的药，因为他们听说自己一个朋友也得了类似的病，吃的就是这种药。

所有这些故事，有的让人担心，有的让人安心，但是不管怎样总会极大地影响我们的取舍。每一个鲜活的故事都似乎预示着未来会发生什么。病人刚刚开始判断自己的病情，思考应该采取怎样的治疗手段的时候，受到“易得性偏差”的影响最大；这是决定他们偏差最强大也是最常见的力量。

当然，苏珊在教堂里面看到那个妇人只是偶然。但是就算她没有看到那个妇人，她可能还是会上网搜索，找到一个开始没什么问题但是突然之间浑身疼痛的人的案例，因为这是他汀类药物最常见的副作用；也许苏珊还会看到某个人因为服用他汀类药物而肝中毒或者肠胃不适，这些也是他汀类药物的副作用，只不过比较少见。当然，如果你亲眼看到了一个人受到副作用的折磨，这对你的影响要比听来的故事要大。但是就算故事是听来的，它还是能够影响人们的思维。

我们在临床治疗中也曾经遇到过这样的例子，比方说一个病人看到了那个教堂里的妇人出现的副作用之后，会自我强化之前的主观感受，或者说偏见。苏珊是一个怀疑者，她跟我们说：“我从小就是这样，我先生也是这种人，在教育子女的健康问题时，我们也是用这种思路。”

也有一些人，他们认为疾病在自然状态中发展才是最好的。在这种颇为流行的观点影响下，他们不愿意服用他汀类药物。按照他们的逻辑，大自然是富有智慧的，依靠自己的身体才能恢复得最好。伏尔泰就是一位持这种观点的人，他强调：“医学的艺术就是让病人放心而已；真正治病的还是大自然。”

许多认同这种观点的人认为他们应该依靠锻炼和食疗，比方说食用燕麦或者红酒，抑或其他“自然的”食材来治疗高胆固醇。他们认为药物不过是一种人工合成的化学制品，可能会带来事先无法预知的危害。这种思路叫作“自然主义”，或者用认知科学的话来说，这叫作“自然主义偏差”（naturalism bias）。他们认为一定有一种更聪明、更安全的自然疗法，不借助人工合成的药物就能预防和治愈疾病。

苏珊从来没有过任何健康问题，一直都感觉自己身体素质不错。她跟我们说：“每天，我都在想自己的生活是多么美好。”她相信，如果她不坚持之前的质疑态度，开始吃医生开的药的话，自己会损失很多东西。比方说她就会失去这种幸福的感觉，失去独立自主的意志，失去照顾家庭和病人的愉悦，失去跟教堂里的教友在一起的快乐。她担心一旦自己吃了那种白色的橄榄形小药丸，这一切都会从自己的生命中消失。

苏珊非常健康，但就算是那些不太健康的人，在服用新药时也会顾虑重重。英语里有句谚语：“已知的恶魔总比未知的恶魔好。”虽然这是老生常谈，但是许多人宁愿维持现状，也不愿意采取其他行动，因为担心情况可能会变得更糟糕。心理学家将这种心理称为“损失厌恶”（loss aversion）。认知科学领域的研究显示，人类对于损失比获得更为敏感。一旦利益不确定，或者要等一会儿才能获得，那么，对于相应损失的厌恶就更加严重。当年苏珊的爸爸没有因为高胆固醇吃药，在苏珊的心里，如果她爸爸吃药的话，根本没有什么好处，只可能面对损失。

因为我们所有人都深受故事的影响，我们必须记得所有这些故事其实都只是个案。轶闻都是个案，研究者称其为“部分”。这些个案中的人进行医疗选择的经历可能会给你留下深刻的印象，但是他们的选择不代表更大多数患者的普遍经验。对于一种治疗的风险和益处，一般人可能感到非常抽象，通过这些个案你似乎能够获得实实在在的感觉。但是这些案例也有可能会误导你，让你高估这些案例发生的概率。

通过数据，我们能够将各种故事放在一个更大的背景中予以理解。如果苏珊了解了高胆固醇病例的统计数据，了解了心血管疾病的发病风险，用数据去理解医生的建议，她有没有可能回心转意呢？

健康素养决定了你的选择

了解某种治疗手段所带来的风险和益处的能力，专家们称之为“健康素养”（health literacy）。这是一种很重要的技能，关键点在于这种技能能让我们了解一种疗法的科学数据，让我们在做医疗决定时更加深思熟虑，最后获得的效果远比听故事选择的方法好。苏珊的医生是这样说的：“让我告诉你，为什么服用这种药物对你来说非常重要。只要服用了他汀类药物，接下来10年里，你发生急性心肌梗死的概率会下降30%之多。”

虽然苏珊一直都是一个怀疑者，但是“30%”还是一个很诱人的比例。但是她马上就想到了教堂里的那位妇人。于是她问：“那么发生副作用的概率是多少呢？”

医生回答：“我之前就说过了，你现在服用的剂量那么低，我认为不会出现任何副作用。最多也只有百分之几的人会出现肌肉疼痛的症状。而且就算是出现了这种副作用，只要停止服药，副作用就会消失的。”医生盯着苏珊，继续说：“你服用药物能够有30%的益处，出现副作用的风险很低，根本没有办法与益处相比。”苏珊答应医生回去好好考虑一下。

调查显示，超过60%的患者会上网寻找医疗信息，而这一比例还在不断升高。当苏珊在谷歌搜索框里输入“治疗高胆固醇”这几个字时，能够搜索到的结果超过1600万条。她从上往下一条一条地浏览。其中有一些是医学会提供的建议，一些是来自是药厂和医院的信息，还有一些是其他患者的私人博客。

在接下来的几个月里，苏珊不断上网搜索信息，只要是关于胆固醇的信息她都有兴趣看。她发现有一个政府资助的网站，与美国卫生部网站相链接。她一眼就看到了这个网站是关于“公众健康信息”的。网站上罗列了各种不同的疾病，苏珊找到有关“胆固醇”的项目，点击进去。一进去，她就看到了“10年之内发生急性心肌梗死风险计算器”，苏珊一下子意识到，这就是自己一直想搞清楚的问题。虽然说她的父亲一辈子都很健康，但就事论事，她自己的风险又有多高呢？

把个人信息填进计算器不是什么很难的事情。苏珊输入了自己的年龄、总胆固醇量、“好”胆固醇量，所有这些信息都在医生递给她的化验报告上。抽不抽烟？嗯，我不抽烟；血压也很正常，最高不过120；目前没有服用相关药物。一切填好，她点击页面下方那个“计算你未来10年发生急性心肌梗死的风险”按钮，结果马上就出来了。页面显示：“风险指数：1%。这说明在100个情况跟你类似的人中，未来10年内只有一位有可能发生急性心肌梗死。”

苏珊舒了口气，她目不转睛地盯着屏幕。她跟自己说，这意味着，100个像我这样的人里面，99个在未来10年都不用担心会发生急性心肌梗死。苏珊立马感到放松了好多。

用这个网站，苏珊找到了一个在健康素养方面至关重要的数据，即如果不采用药物治疗，自己发病的风险有多高。他汀类药物能够将苏珊发生急性心肌梗死的风险降低30%。好，我们现在看一下这意味着什么。

如果不采取任何治疗，苏珊发生急性心肌梗死的概率是1%。如果说100个苏珊这样的妇女中有一个人会发生急性心肌梗死，那么200个人里就有两个，300个人里就有三个。他汀类药物治疗能够将发病的风险降低30%，也就是说能够降低约1/3。假设有300个妇女，她们的情况跟苏珊相同，如果不服药的话其中有三个人可能会发生急性心肌梗死。但是如果她们都服药的话，那么三个人里有一个可能就不会发病了，要记住，服药能够将发病率降低1/3。而另外2个妇女，虽然吃了药，但是还是会发生急性心肌梗死。不论剩下的297个人有没有服用药物，她们可能都不会发病。所以服药对于他们来说没有什么好处。

对于很多人来说，这个数据可能会让他们大吃一惊。当你听到他汀类药物能够将苏珊患病的风险降低30%，听起来好像是如果苏珊不马上服用药物的话，她百分之百会发生急性心肌梗死。而刚才我们进行的计算则是“需要治疗的病人数”，即在一群人中，究竟多少个人服用药物才会给一个病人带来益处。对于苏珊的情况而言，只有300个人都服用他汀类药物，才会有一个人能够获得服药的益处。通过计算“需要治疗的病人数”，你才能搞清楚服药对于具体某一个人来说到底有多大益处。

健康素养的第二个关键点在于，同样一份数据，可以从积极角度看，也可以从消极角度看。这种改变数据呈现方式的方法叫作“框架效应”。一开始，我们先告诉你服用药物的好处是将发生急性心肌梗死的风险降低30%。从这个角度看，似乎服用他汀类药物的益处非常大。但是如果换另一个角度来考察他汀类药物的作用，即：“多少个人同时服用他汀类药物，才会有一个人能够预防急性心肌梗死？”这样服药的益处看起来就小得多。当然，可能有人会这样想问题：“如果我就是300个人里面服药有效的那个人的话，那么这种药对我的效果就是100%。”

苏珊在这个网站上发现的这种“决策工具”就是用来帮助患有各种疾病的人做决定，提高自己的健康素养的。如果你能够准确地理解疾病的数据，就能够将科学与听到的故事有机结合，把一个人的数据和一群人的数据结合起来理解。苏珊现在明白了服用他汀类药物对于预防急性心肌梗死的疗效概率，当我们进行交谈的时候，她也认真考虑了她会不会是那个服药之后就可以避免发生急性心肌梗死的幸运儿。但是她还是没办法不去想在教堂里见到的那个妇人。一旦产生副作用，自己可能会损失得很多很多。

健康素养的第三个关键点就在于，理解某种治疗手段可能带来的风险。苏珊在教堂里遇到的那位熟人身上出现了他汀类药物最常见的副作用：因为炎症而导致的肌肉疼痛。这种药物有时候也可能导致肝中毒、肠胃不适、腹部疼痛、恶心反胃，不过这些副作用比较少见。但是苏珊的医生也告诉她了，只有“百分之几”的病人会出现这些副作用。只有1%～10%的人会因为服用他汀类药物而产生肌肉疼痛。一些医生认为你应该服用大剂量的他汀类药物来降低LDL，即那些“坏”胆固醇，从而预防急性心肌梗死。但是大剂量服用某些他汀类药物的疗法更有可能导致肌肉疼痛。医学界对于大剂量他汀类药物疗法的风险和回报一直存在争议。

如果我们将标准剂量和大剂量他汀类药物疗法对比起来考虑，那么我们便能够准确地预测副作用的概率：出现副作用的概率是1%～10%。但是，如果换个角度看，不会出现副作用的概率是90%～99%，看这个数据则让人放心得多。

苏珊之后继续在这个政府网站上搜索。她看到网站上说：“想要了解您的风险指数的意义，以及怎样降低您发生急性心肌梗死的风险，请点击‘高血脂——你一定要明白的事’。”苏珊把医生给她的所有数据都摊在桌上。接下来，她按照电脑屏幕上的指南一步一步计算，发现自己处于第四档的风险——中低度风险范围。根据网站上的指南，她要做的事是将自己血液中的“坏”胆固醇，即LDL，控制在160以下，方式是采用“温柔体贴式”的饮食疗法：健康饮食，经常锻炼。苏珊继续往下看。如果饮食和锻炼之后“坏”胆固醇还是没有降低，指南说，“那么你就应该开始服用药物了”。

苏珊深深陷在自己的椅子里，盯着屏幕看了又看。她对自己说，我的饮食没有问题，也经常做运动，甚至可以说成天都站着，都没有坐下来的时候。她又开始考虑自己发生急性心肌梗死的概率，如果现在开始服用药物的话能够起到多大作用：“我最后还是觉得，服用他汀类药物的风险太大了。”

病人是如何被广告影响的

哈佛大学教育学教授霍华德·加德纳曾经写过一篇文章，讨论同样的信息可以用怎样不同的形式表达出来。一种方式是用数字。以医学为例，你能够看到患上某种疾病的概率，以及采取某一种特定疗法的风险和益处。同样的信息也可以用视觉的方式表达，比方说用线段图或者柱形图来说明这些数据。还有一种方式是用故事，其他病人在遇到这些风险和益处的时候是怎样选择的，他们的结果又是如何。与很多其他的教育学家和心理学家认为的一样，加德纳的研究也显示，我们所有人都最容易被故事所说服。这些故事会不断回响在我们的脑子里，深深地刻在我们的记忆里。最后，我们希望数据和图表能够告诉我们一些故事，有了故事，我们才能够把自己设想成故事的主人公。

很多药品广告中都会使用数据，但是从根本上说这些广告都是专门设计出来，用于讲述动人故事的。看完医生，苏珊·鲍威尔在接下来几周里开始特别留心关于他汀类药物的广告来。这个时候，她才发现这些广告真是铺天盖地。早间电视节目里到处都是，晚间节目也一样。打开自己订阅的杂志，基本上每本都会有至少一两页宣传他汀类药物的广告。

类似的广告我们自己也见过。当我们对这些药物考虑得越多，我们就会发现药厂非常了解人们是怎么决定要不要服用某一种药物的。人们可能会像苏珊一样有各种心理障碍，这些药品广告就是专门用来攻克这种心理障碍的，尤其是人们“损失厌恶”的心理。这些广告用最动人的方式将服药的好处呈现，再通过精心挑选的图片和故事，最大限度地利用人们的“易得性偏差”。

而在所有这些广告中，最生动的要数电视广告。许多这类广告都有一个预兆性的开篇。在一则广告中，一位年长男士正在慢跑，背景里传来一个清晰的声音，说胆固醇过高可能会引发心肌梗死。接下来，观众们看到一位慈祥的医生开出了一张他汀类药物处方，这位患病的年长男士接过来，露出一脸感激的微笑。之后，广告的气氛变得温馨又明亮，这位男士（大概已经开始服用他汀类药物了）正跟他的家人一起庆祝自己的又一个生日。镜头给了蛋糕和点燃的蜡烛一个特写，这位男士用强劲健康的气息吹熄蜡烛上跳动的火焰，他的妻子、儿女以及孙子孙女都开心地鼓掌。这个故事的潜台词是，多亏了这小小的他汀类药物，这位男士才能继续过上丰富充实的生活。当观众的注意力完全放在这让人愉悦的生日会的时候，一个低沉的声音才会开始列举这种药物的种种副作用。

但是，苏珊没有被电视屏幕上的温馨画面吸引，她的注意力还是放在广告里提及的副作用上：“我跟我的女儿一起看的广告，之后我们脑子里不断地回想这些副作用：肌肉疼痛、腹部不适、肝损伤。难怪他们要想办法分散你的注意力。”

有一些处方药厂商直接面向消费者做广告，厂商号称这是为了教育消费者。这些广告的支持者们说，这些广告能够唤起公众对于自己健康状况的关注，还能鼓励病人们学习哪些治疗手段是有用的，促进医生和病人之间的沟通，从而让公众更加积极地关爱自己。2009年，这类药品广告的预算大约是50亿美元，是美国国家食品与药品管理局预算的两倍。

研究还认为，绝大多数电视广告并没有起到教育消费者的作用。这些广告没有充分告知人们：普通人产生健康问题的原因；对不同的患者群体来说，某种疾病是罕见还是普通；究竟谁真正能够从治疗中获得益处，而这益处又有多大。不管怎么说，这些广告还是起到了某些效果，最起码是在销售上：根据美国众议院能源和商务委员会的一项分析报告显示，药厂每投入1000美元的广告费用，就能够多开出24份该药品的处方。

另一项发现则更加惊人。如果用简单易懂的方式告诉人们，他汀类药物对于预防可能发生的心脏病的真实疗效，超过之前两倍的人将会表示，考虑到这种药物的副作用，他们不会服用他汀类药物。这项发现完全出人意料，完全跟传统相悖，因为传统上人们认为，如果人们没有按照医生所说的“理性”的方式去选择，主要原因是因为他们缺乏清晰易懂的信息。专家们以为，一旦病人充分准确地“了解”到了某种药物的信息，他就会听从医生的建议，选择“最好”的治疗方案，在我们的例子里，就是服用他汀类药物。但是在达特茅斯的研究中，结果并不是这样。就算掌握了清晰的信息，病人们对于风险和益处的考虑还是与医生不同，他们不太愿意服用药物。

疾病的共性与患者的个性

就在苏珊跟自己的保健医生讨论过病情之后没多久，她的公司更换了员工医疗保险计划，苏珊因此有机会根据新的医疗保险计划，换一个新的保健医生。她选择了我们医院的雅克·卡特博士。在过去4年时间里，卡特博士一直都是苏珊的内科大夫。卡特博士今年60岁出头，是一位个子高高的、肩膀很宽的男士，总是面带微笑。他跟我们说，跟苏珊这种病人讨论要不要服用他汀类药物的问题，是肯定会引起争论的。所以在讨论之前，他喜欢先开几句玩笑。

看到苏珊又来做检查，卡特说：“哈哈，我好像又看到之前挺熟悉的场景了。”

苏珊哈哈大笑。

卡特博士直言不讳地告诉苏珊：“验血结果表明，你的胆固醇水平还是很高。现在是280。我认为你现在真的应该开始服药了。”如果使用苏珊之前在网上找到的那个风险计算器，那么苏珊发生急性心肌梗死的风险已从1%上升到了2%。之前300个服药的人里有一个能被治好，那么现在150个服药的人里就有一个能被治好。

苏珊回答说：“我会继续调整我的饮食。”

卡特医生说：“这很好。但是你知道我肯定还是会坚持让你吃药的。”

苏珊点点头，但还是说：“我也会坚持不吃药的。”

在这次对话之后不久，我们跟卡特博士交谈时，他跟我们说：“很多时候，病人到底愿意采用哪种治疗方式，跟他们掌握的知识完全没有关系。你经常会遇到像苏珊·鲍威尔这样的人，这种人让你很惊讶。她的职业是护士助理，所以她很清楚心血管病的各种并发症，但是她就是不愿意服用他汀类药物。”

当苏珊一而再再而三地拒绝服用他汀类药物的时候，她之前的保健医生就摊牌说，如果你不按照我说的去做，那么你就另请高明吧。但是当我们跟卡特博士谈到这个问题时，他摇摇头说他经常听到这种故事。

“这种做法是不对的。这是那种传统的、把病人当作孩子的家长式医疗。你应该知道，最终还是病人自己选择要采用哪种治疗方式。作为医生，只有意识到病人完全可以不服用你开的处方时你才会明白：就算你认为某种方式对病人真的有好处，并希望他们采纳，还是必须跟他们坐下来好好谈谈，与他们达成共识。医生给病人治病其实归根到底是一个双方谈判的过程。”

卡特博士在北卡罗来纳州长大，他的父亲是一名管道工助理，但是因为是非裔美国人，所以没有办法在自己的行当里升职。在去念医学院之前，卡特博士曾经在华盛顿特区的卫生部工作。他的工作是改善社区卫生、监控下水道系统、清理垃圾，总之就是满足社区的各种卫生需求。卡特博士谈起那份工作时说：“你必须学会怎么跟形形色色的人打交道，绝对不能跟他们说你必须怎么办。在那份工作中我第一次意识到交谈的重要性。人们很愿意跟别人讨论为什么自己要那样做。”

当卡特博士接诊一位新病人时，他从来不指望自己只要一说，病人就照做：“医生会搬出一大堆医学理论出来，各种各样关于治疗的益处和风险的数据。但是病人们经常会说：‘可是我不想吃那些药。我就是不想吃。’或者病人们会问，你说的这种治疗手段是否真的最适合他自己。所以，你不妨一两个月之后再请他们过来，然后老话重提。有可能他们还是不乐意。而当你第三次提出这个问题的时候，你才会看到病人们开始认真思考这个问题。”

“作为一名医生，你必须不断地尝试找到一个合适的角度，跟病人讨论病情。它不会有一个立竿见影的效果。绝对不是：‘因为所以，科学道理，好的，你按这个处方去抓药吧。’如果你这样跟病人说，很多时候你会看到他们朝你笑笑，接过处方放进钱包里，但是绝对不会按照处方去抓药。”

当苏珊·鲍威尔第一次遇到卡特博士，要跟他讨论一下自己的高胆固醇问题时，她跟卡特博士说：“现在我的身体出了问题，不管我吃什么药，都会影响我的身体。你可以给我提不同的建议，告诉我如果不服用他汀类药物的话，短期内会发生什么情况，长期内又会发生什么情况，可能会对我的身体造成什么伤害；你的说法跟我自己的想法不一样，也都没问题。但是请你记住，是药三分毒，药是有副作用的。有可能会导致我肚子痛，也有可能我会浑身肌肉痛。我不吃药，是因为至少我现在还没有遇到过问题。”

其实苏珊在上网搜索的时候已经看到了，按照国家标准建议，如果饮食和锻炼没有改善她的高胆固醇水平的话，那么像她这样的妇女还是接受他汀类药物治疗为妙。但是也有一些专家质疑这种建议，他们认为就算药物治疗对某个病人是有效的，但还是不能抵消副作用带来的风险。卡特博士对此特别敏感，他知道其中的差别，也完全同意给群体的建议和给某个病人的建议之间是应该有所区别的。他之所以会这样敏感，可能是因为他除了在哈佛大学获得了公共卫生硕士学位之外，还在乔治城大学读了医学博士。卡特说：“给某个病人提供医疗建议，跟给整个人群提供医疗建议的思路完全不同。”比方说，你在给几百万高血脂患者提供医疗建议的时候，你可以说服用他汀类药物能够让患者发生急性心肌梗死的风险从1%降低到0.7%，公众该怎么选择很好理解，因为从公共卫生的角度看，服用他汀类药物是必要的。但是如果是给个人提建议，他汀类药物的益处可能就没那么明显了。

卡特博士告诉我们，虽然他希望一切平安无事，但是苏珊·鲍威尔的情况在未来可能会发生改变——她的想法可能也会随之改变。她可能会出现高胆固醇的症状，比方说冠状动脉疾病导致的胸痛，或者脑部动脉血管斑块聚积而导致的眩晕。事实上，卡特博士承认，一个健康的人是很难想象以后生病时的情况的。但是在这些症状产生之前，“苏珊可能不会服用这些药物”。卡特博士接着说：“对苏珊来说，我必须提醒她注意所有可能诱发心脏病的因素。我很留心地监测她的血压并希望她能够再减掉几斤体重。尽管她现在也经常锻炼，但我还是希望她能够再多参加一些运动。”

卡特博士还是不断请苏珊考虑服用他汀类药物：“因为我认为吃药是会有效果的。很明显，有一些人的胆固醇也很高，甚至比苏珊的还要高，但他们就算活到80多岁身体还是很好。所以也不排除苏珊不服用药物，也能度过幸福而长寿的一生的可能性。”

苏珊·鲍威尔和卡特医生之间的谈话简短而直接，但是我们能够从中汲取很多经验。从一开始，苏珊就想让医生明白自己的原则，即我的病由我自己做决定。因为，最终从治疗中获得好处的是病人自己，因副作用而受到伤害的也是病人自己。但是苏珊也承认，这个原则并不意味着病人自己总是对的，或者说医生没有资格提出不同的意见。事实上，苏珊在一次访问中很直接地跟我们说：“我不害怕医生给我提反对意见。但是当我说明自己的观点的时候，我希望医生能够理解我。”

在风险与偏好中寻找平衡

在接下来5年多的时间里，苏珊·鲍威尔都没有接受他汀类药物的治疗。但是她跟我们说：“如果我患的是癌症，可能我不会做现在这样的决定。”也就是说，面对像癌症那样紧急且可能致命的疾病，她是不会拒绝治疗的。虽然她还是可能会选择副作用最小的治疗方式，不过一旦病情需要，她也不会因为自己是一个医学怀疑者而拒绝放疗或者化疗。尽管苏珊·鲍威尔坚持不吃那些控制胆固醇的药物，但这也不是说她就是一个顽固偏执的人。病人对于某种治疗方式的偏好很多情况下比我们大家想象的要灵活得多，他们也并没有看上去的那么固执。

苏珊跟我们分享了一个她朋友的故事，以说明她自己是怎么看待确诊了的癌症的：“医生跟我朋友说，你需要进行手术来移除喉咙上的肿瘤，之后再进行化疗。”苏珊的朋友并不想那样治疗。苏珊说：“虽然我不是医生，但是家人和教堂里的朋友还是经常向我咨询医疗建议，毕竟我也算是一个医务工作者。”所以苏珊问自己的朋友：“你是否曾看到过关于治疗的什么东西？医生告诉你这种治疗有什么副作用了吗？你能够忍受什么副作用？如果出现那种副作用，你需要忍受的痛苦到底是什么程度的？”苏珊继续跟她的朋友说：“你看，所有的决定都得你自己做。生命是有尽头的，但是现在有机会能够延长你的生命，让你活得更久一点，虽然会有这样那样的副作用或者问题。那么，你会怎么选择呢？”当提供了自己的观点之后，苏珊总是不忘加上一句：“这是我个人的观点，主意还得你自己拿。”苏珊的朋友最终还是选择了进行治疗，虽然很痛苦很艰难，她说话的能力也受到了影响，吃饭的时候也有各种不便，但是她并不抱怨自己当初的决定。

正如我们看到的，苏珊的决定并不简单。她必须考虑益处与风险两方面的信息，而这些信息用不同的方式看有不同的效果。之后她还得在听到的别人的故事、“损失厌恶”和她自己怀疑的天性这三者之间找到一个平衡。

在跟苏珊谈话之后，我们也开始分别从医生的角度和患者的角度，来反思自己对于医疗的经验。好多个清晨在小区里散步时，我们两位作者对各自的思维方式、价值观和各种喜好都进行了激烈的讨论。

我们意识到，我们两人在开始医生的职业生涯时，对于救死扶伤的理解很不同。可能我们中出现了那种所谓“异性相吸”的情况吧。其中一个人，就像米歇尔·伯德那样，认为任何事情都要积极主动；而另一个人则像苏珊·鲍威尔，特别害怕过犹不及。我们觉得这很有意思，因为我们上的医学院没有什么太大不同，而我们一直都在同一家医院工作。

我们最后的结论是，我们需要了解病人们为什么会做这样的决定。而要想搞清楚这个，我们必须了解自己对医疗的观点最初是怎么产生的，在我们的一生中它又是怎么发展的。

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