第二章 病因病机与病理机制

第一节 病因病机

中医对股骨头坏死的研究历经数千年，认为其致病原因是机体受到了不同程度的损伤。损伤的原因多种多样，导致人体表现出的症状也各不相同，这也就形成了股骨头坏死临床表现的复杂化。中医对股骨头病因学的认识就是研究致病因素的性质、特点与临床表现之关系的学说，因此，在隋代被称为“病源候”。中医文献中对损伤病因的论述很多。汉代张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中提出了“千般灾难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室金刃、虫兽所伤，从凡详之，病由都尽”的主张，把损伤的病因列为内因、外因和不内外因。股骨头坏死的原因也不越上述三条：股骨头坏死有的纯粹是由外伤骨折引起，也有病邪侵入人体引起机体功能紊乱而发。现将股骨头坏死的病因分为外因和内因两方面来介绍。

一、外因

1．外力作用

外力作用可导致机体的组织结构、生理功能失常而引起一系列症候，轻则皮肉损伤而出现肿痛瘀斑；重则皮肉开裂，损伤出血或筋骨错断，甚则内脏受损而危及生命。根据力的性质不同，外力作用可分为直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩力及持续劳损力等。

（1）直接暴力：直接暴力所致的损伤发生在外力直接作用的部位，可由跌仆、坠落、撞击、扭闪、挤压、击杀伤、负重等引起。直接外力损伤造成的骨折通常为粉碎、横断；造成创伤多形成开放；造成的脱位多并发筋断和骨端撕脱。依据外力作用的方式不同，可概括为以下几类。

1）挤压伤：挤压伤是指机体受到重物的挤压致伤，又称磕伤、压伤。轻度挤压伤，多见皮肤肌肉挫伤或局部皮肉出血肿痛；重度挤压伤，可导致皮肤肌肉挫灭、骨骼粉碎，甚至内脏损伤，破裂出血。如果损伤发生在股骨头及髋关节附近就容易发生股骨头坏死，这就是挤压伤可能对股骨头坏死形成的影响。

2）冲撞伤：冲撞伤是身体受到暴力冲击撞伤，或称碰撞。直接暴力冲撞伤，轻则肌肉筋脉损伤而肿胀出血，肢体功能障碍；重则骨折、脱位，合并广泛的肌肉筋脉损伤，甚则合并内脏、颅脑损伤。髋关节附近的冲撞可能会引起周围血液循环受损，影响股骨头的血供，出现股骨头坏死；从高处坠落后，强大的外力沿股骨干传达到股骨头颈，股骨头关节软骨受到强力撞击，软骨下骨外露，受到关节液的浸泡，也会伤害股骨头，日久发生骨坏死。

3）击杀伤：击杀伤多是指武器击杀，如棍棒、剑、刀、枪、炮弹等武器杀伤。这类损伤多是开放性损伤，视伤口的类型可分为盲管伤和贯通伤。髋部的这种损伤如果发生在筋肉，可造成血管、神经损伤或骨折，此种损伤很容易将污物带进体内而引起感染，伤口一旦感染将会蔓延至深层的骨组织，致使受伤骨头血供更加不足，坏死、不愈合也就接踵而至。

（2）间接暴力：间接暴力所致的损伤发生在远离外力作用的部位。这种外力也能对股骨头、股骨颈、髋臼造成损伤，依据间接暴力的不同形式可分为传达暴力、扭转暴力、杠杆作用三种。

1）传达暴力：传达暴力多由大小相等、方向相反的纵向轴心作用力形成，易发生在四肢和脊柱。跌仆和坠落时多为此类损伤，损伤部位以力的作用中心为主，而骨质结构薄弱处、运动与静止交界处及松质骨和密质骨接壤处往往易成为力的作用中心，形成骨与关节的损伤。在跌倒时，髋部着地可以导致老人股骨颈骨折、股骨转子间骨折就是由于外力从髋部传达到股骨上端所致，股骨上端又是骨小梁排列紊乱的位置，稍受外力就可以使筋损骨断，从而继发股骨头坏死。

2）扭转暴力：扭转暴力为大小相等、作用方向相反的横向轴心作用力。所致损伤多发生在关节、筋腱结构薄弱或骨干相对细弱处。扭转暴力多造成关节囊、韧带的撕裂伤。髋关节是人体活动多、负重大的关节之一，它承担负重和行走的主要功能，日常生活中的扭伤在所难免，髋部受到扭伤后，位于其关节囊及股骨颈部位的血管也同时会受到不同程度损伤，股骨头的血液循环也不同程度受到损坏，也容易发生股骨头坏死。

3）杠杆作用：杠杆作用由支撬作用形成。暴力易在关节和关节附近形成杠杆作用的三要素即支点、阻力臂、动力臂，造成筋腱断裂或骨折脱位。在杠杆原理作用下造成的髋关节后脱位，这种损伤在现代交通中很普遍，这些病人虽然经正确的手法复位，髋关节功能一度能恢复到正常状态，也不能忘记仍有发生股骨头坏死的可能，仍需要多年随访。

（3）肌肉强烈收缩力：机体应急防御反射或劳作用力过猛时，均可致肌肉强烈收缩，造成筋腱断裂或骨折。如短跑运动员股四头肌强烈收缩至骨直肌断裂，竞走运动员出现的坐骨结节骨折都是肌肉强力收缩损伤的例子，这些虽然不能直接导致股骨头坏死，但在损伤发生后会影响髋关节的活动，导致髋关节功能一时性紊乱，也间接影响到髋关节的功能。

（4）持续劳损力：由于长时间劳作或劳作时姿势不正确易形成筋肉，骨关节积累性劳损而使组织变性，增生肥大；严重者可产生脆性断裂。发生在儿童的髋关节一过性滑膜炎就是因此髋关节的持续劳损，致使滑膜水肿、增生、肥厚，占据了髋关节的容积，增加了髋关节内压，也促进了股骨头坏死发生。类似这种持续劳损所造成的伤害还很多，如长途跋涉造成的第二跖骨疲劳骨折，长期低头誊写形成的颈项部肌肉劳损，长期负重劳作引起的腰肌劳损或椎间盘退变均属此类损伤。劳损不仅外损筋骨，亦可内伤气血，《灵枢·百病始生》指出：“用力过度，则络脉伤，阳络伤则血外溢”，可见，劳损造成的出血，不仅损耗气血，而且外溢之血留滞成瘀，亦是变生其他疾病的病因。劳损病变可累及脏腑，尤以肾为著。其一，劳损耗伤气血，气血亏虚则肾精化源不足而致肾虚；其二，劳损多在腰脚，而肾主腰脚，腰为肾之腑，腰腿长期劳累，耗伤精血则肾易亏虚。

2．外感六淫

六气太过而成为致病因素称六淫。六气是指风、寒、暑、湿、燥、火。亦称之为六元，是自然界6种不同的气候变化，是万物生长的条件。按照一般规律变迁的四时六气，是正常现象，对人无害。如果一旦发生太过或不及，则引起人体致病。六淫致病多因正虚邪盛，故有：“邪之所凑，其气必虚”之说，尤其劳损病变之时，六淫之邪易乘虚而入。

六淫致病有它的共性，又有它的个性。

（1）六淫致病的共性

1）与季节有关：如春季多风邪，夏季多暑邪，长夏（夏末秋初）多湿邪，秋季多燥邪而冬季多寒邪。但因四时气候变化异常复杂，人的感受也不同，所以，在同一季节可有不同的六淫邪气侵袭。股骨头坏死发生在不同的节气中，所发生的病理机制不尽相同，因此采用的治疗方法也不完全一致，我们采用中医辨证论治的方法治疗股骨头坏死取得了丰富的经验，也为广大股骨头坏死患者带来了不少福音。

2）与居处地理环境有关：如北方多燥、多寒，南方多热、多潮。居处潮湿者多湿邪为病等。我国地大物博，人口众多，人员居住的环境也不相同，他们在发生了股骨头坏死后，可随其居住环境不同，而夹杂各不相同的并发病、或伴发症，因此，我们在诊治股骨头坏死时，要力求追根求源，以求综合治疗。

3）六淫多为合邪致病：如风、寒、湿邪合而为痹证，或湿热留滞，易生痈肿等。

4）六淫之邪可以互相转化：感受六淫之邪，由于邪正相争的结果，寒可化热，热也可转寒，湿可化热，热极生风，风可以转燥等。在股骨头发病的不同时期，所表现的结果往往就是病邪相互转化的结果。

5）六淫发病多从表入里：从皮肤腠理到经络，从肌肉到筋骨，从经络到脏腑。

6）六淫可以内生：六气中的风、寒、湿、燥、火可因机体内平衡失调产生，如气血失调，阴阳平衡失调而产生类似感受风、寒、湿、燥、火等外邪致病的病症。

（2）六淫致病的特性

1）风邪性动，凝血麻痹：风性善行而数变，为百病之长，是一种变化多端的外邪。风邪伤人，首先引起血液凝滞，产生一系列的痹、涩、厥的病理变化。这些病变，因气血运行受阻致局部缺血，血不荣筋，则肢体皮肤感觉麻痹；如果脉道凝滞，血行不通，则四肢厥逆。

2）寒邪伤肾，疼痛收引：寒是冬天的主气，但在其他时令也可出现。它是一种阴邪，最易伤人的阳气。阴胜则阳病，寒邪伤人，必伤阳气。肾为全身阳气的源泉，寒邪伤阳，易累及肾之阳气。气为阳，血为阴，寒邪伤阳必伤气。疼痛是因为伤阳气后气不通达、血不畅行而引起，因此，寒邪伤人的阳气，是疼痛的主要原因。痛之一症，甚为复杂，可见于急性病，也可见于慢性病。有的痛在躯干、四肢；有的痛在胸腹、胁背；有的痛在筋骨、皮肉；有的痛在经络脏腑，然而其致痛之由则多为寒邪所致。所以感受寒邪，阳气受伤，气血失于鼓动而气滞血瘀，故疼痛；筋脉失于温煦而挛缩。

3）湿邪伤肉，肿胀不仁：人体感受湿邪，一是天气雨水雾露之湿；二是居住湿地，水中作业之湿；三是脾虚运化失司，内生水湿，湿与寒邪一起伤人，寒湿交着。凡此种种，均可引起气滞血瘀，筋脉收引等病变。脾虚不能运化水湿，就会导致水分过多而出现肢体肿胀麻木、腹痛、腹胀不舒、泄泻等症。

4）火热劫血，腐肉为脓：火（暑）热之邪，有外感和内生两种。火和热只是程度不同而已。有因感受邪热，饮食内生而得，亦可因阴血不足而致，正所谓阳胜即热、阴虚则阳亢；也有寒邪、湿邪之郁化热，即重寒则热，阴胜则阳病。所以火热燥邪，均在不同程度上伤阴劫血，灼伤津液，导致筋脉骨肉失去濡养而枯萎。

（3）六淫致病的途径

六淫之外邪侵犯人体，一般由表入里。六淫中人，先由皮肉筋脉受邪，才传至脏腑。邪气的传变，既遵循由表入里的传变规律，也根据体表组织与内脏的关系传变。表里互传取决于邪正盛衰变化。邪气盛正气虚，邪即内传；如果正气盛，邪气也可以由里出表。这就是六邪致病、传变的途径。但在疼痛的表现方面，是根据致病邪气的性质及体表组织的抗邪能力而定的。总之，外感六淫诸邪均可致筋骨、关节发生疾病。如损伤后，若受风、寒、湿的侵袭，可引起腰部和四肢关节疼痛或屈伸不利。正如《诸病源候论·卒腰痛候》指出：“夫劳伤之人，肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚，卒入肾经，故卒然而患腰痛。”《仙授理伤续断秘方》说：“损后中风，手足痪痹，不能举动，筋骨乖张，挛缩不伸。”说明各种损伤可因风寒湿邪乘虚侵袭，使经络阻塞、气机不得宣通，引起肌肉挛缩或松弛无力而致关节活动不利、肢体功能障碍。感受风寒湿邪还可致失枕等疾患，如《伤科补要》说：“感冒风寒，以患失颈，头不能转。”

3．邪毒感染

人体受伤后，若有创口，则邪毒从伤口侵入，引起邪毒感染，轻者局部伤口红、肿、热、痛；重者腐肉为脓，肢体坏死；甚者邪毒内陷，侵犯脏腑，导致全身化脓性感染，出现火毒攻心的证候。创伤感染出现败血症就是邪毒感染的结果。此外，邪毒感染还可引动肝风，而出现牙关紧闭，角弓反张，全身抽搐等证候，多见于创伤后破伤风。

4．虫兽伤害

虫兽伤害包括毒蛇、猛兽、狂犬、毒虫等动物的伤害。这些伤害不仅形成伤口，产生出血、皮损、疼痛等症，更主要的是有害毒素从伤口进入人体，使伤者出现昏迷、发热、精神失常等全身中毒症状，甚则死亡。如狂犬咬伤（狂犬病）、毒蛇咬伤（血循毒素和神经毒素）往往是致命性损伤。

二、内因

1．七情内伤

七情是指人的喜、怒、忧、思、悲、恐、惊7种精神情感活动表现，是人的正常生理活动。在正常情况下，人体有不同的情感变化，这种变化是有节制的，属正常范围，不会引起病变。但当七情中的任何一种太过，都会引起病变。

在骨伤科疾病中，内伤七情的变化与伤病的变化有着密切的关系：如多发性骨折、胸腹内伤、高位截瘫等严重外伤以及伴随而产生的疼痛、恐惧、焦虑及寒冷、神经麻痹等许多因素都是对中枢神经系统的强烈不良刺激，以致“惊则气乱，寒则气收”并可进一步扩散到皮质下中枢，引起功能紊乱。又可导致反射性血管舒缩衰竭而失去正常的舒缩功能，使微循环障碍进一步加重，引起创伤性休克的发生。在一些慢性的骨、关节疾病与疼痛症中，如果情感郁结，则内耗气血，加重局部的病情。在创伤骨折、脱位、开放性损伤及各种骨关节疾病患者中，精神乐观，有利于创伤修复和病情好转；精神抑郁，忧虑过度，则加重气血的内耗，病情不易好转。长期的精神忧郁，也可积微成疾，成为各种肿痛的起因之一。因此，精神调治既可防病，也可使病体易于恢复健康。

2．瘀血

又称败血、恶血、积血、干血，是指体内某处血液停积不流的现象。瘀血是血液病理变化的一种现象，也是体内潜在的致病因素。在发病过程中，可因瘀血的大小，瘀阻的部位不同，而出现不同的证候。瘀血的产生可因外伤后脉络破损，离经之血瘀积肌肉腠理而成。亦可因气虚、气滞或血寒、血热以及七情抑郁、起居饮食失常，导致气机不畅。气不行则血不流而成。瘀血主要是阻滞经脉。造成局部气血不通畅而使皮肉筋骨经脉失去营养，引起经脉、筋骨、脏腑等组织器官的病变。其临床症状以疼痛为主，严重的可合并筋肉、骨骼经脉的痿痹。

现代“淤血”本质的研究认识到，淤血是血液循环病理变化的一种现象。淤血可以引起微循环的障碍，使血液成黏、凝、聚状态而流动减慢。可致因血瘀受累的组织出现炎症、水肿、糜烂、坏死、硬化或增生改变。有时还可导致结缔组织代谢异常和免疫功能紊乱等病理变化。

3．生理因素

（1）年龄：不同年龄其损伤的好发部位和伤病的发生率不同，损伤的性质也有所差异。相同的姿势摔倒若臀部着地，老年人极易发生股骨颈或股骨粗隆间骨折，而儿童却极少见；若跌倒时手掌心触地，老年人易发生桡骨远端伸直型骨折，而儿童则多为前臂骨折或肱骨髁上骨折；老年人骨质脆弱，无机质较多。若发生骨折一般为完全性或粉碎性，而青少年骨质柔嫩，有机质较多，骨折一般为不完全性或青枝型。

（2）体质：体质的强弱与损伤的发生关系密切。在相同暴力的作用下，年轻力壮、气血旺盛、肾精充沛、筋骨强健者不易发生损伤；反之，若体质虚弱、肾精枯竭、筋骨萎弱者则易发生损伤。例如颞颌关节脱位多发生在肝肾气虚，筋肉松弛的老年人。不仅损伤的发生与体质有关，而且损伤后筋骨的恢复也与体质密切相关：气血旺盛，肝肾功能充盈，组织修复快，骨折愈合早；反之组织修复慢，骨折愈合迟缓或出现不愈合现象。

（3）解剖结构：伤病的发生与局部的解剖结构有一定的关系。一般说来在解剖结构的薄弱处、活动与静止交界处、松质骨与密质骨接壤处以及长期负重部位易造成损伤。例如踝关节外侧腓跟、距腓韧带松弛，远不如内侧三角韧带坚强，故多发生内翻位扭伤；肩关节肱骨头大，关节盂小，前内侧缺乏肌肉、韧带保护，故多发生前脱位；桡骨远端为松、密质骨交接处，老年人跌倒易在此发生骨折；第12胸椎与第1腰椎是脊柱屈伸活动的枢纽，从高处坠落时，常在此形成压缩性骨折等损伤，其发生都与解剖结构相关。

（4）病理因素：伤病的发生还与组织的病变关系密切，内分泌代谢的障碍可影响骨的成分；骨的疾患如骨肿瘤、骨结核、骨髓炎均可破坏骨组织；先天性脆骨病、先天性骨关节畸形都可造成骨组织脱钙，易形成病理性骨折等。

（5）职业工种：损伤的发生与职业工种有一定的关系。如手部损伤较多发生在缺乏必要的防护设备下工作的机械工人；腰肌劳损多发于经常弯腰负重操作的工作人员；运动员及舞蹈、杂技、武打演员容易发生各种扭伤；经常低头工作或操作的中年人容易患颈椎综合征；网球运动员、会计、钳工易使前臂屈肌群起点劳损患肱骨外上髁炎（网球肘）等，这均与职业工种有关。

损伤的病因比较复杂，往往是内外因素综合的结果。不同的外因，可以引起不同的损伤疾患。由于内因的影响，而同一外因往往在不同的情况下，损伤的种类、性质与程度又有所不同。损伤疾患的发生，外因虽然重要，但也不能忽视机体本身的内因。因此，必须正确理解损伤的外因与内因的辩证关系，才能进一步认识损伤疾患的发生和发展，从而采取相应的防治措施，使损伤的发病率得以降低和得到正确的治疗。