第三章 股骨头坏死的临床表现

第一节 股骨头坏死的分期

股骨头缺血性坏死分期方法很多，被广泛接受的分期体系有：Ficat体系、Florida体系、Pennsylvania体系、日本骨坏死研究会体系、ARCO分期体系和Pittsburgh体系。在临床实践和研究过程中，建立一个完善可靠、准确度高、可重复性好的分期体系，对确定股骨头坏死阶段、坏死范围、坏死部位和髋臼受累的情况十分必要，同时对不同坏死阶段的预后评估及临床治疗方案的选择有指导意义。对常用的分期体系介绍如下。

一、Ficat分期

共分为六期。0期：系指患者无症状，X线片正常，属“可疑期”，多见于另一侧髋关节已诊断为骨坏死时。Ⅰ期：X线片表现正常，50%患者有腹股沟区疼痛及大腿放射痛，且伴随髋关节部分活动受限，骨的功能性检查可能检测出阳性结果。Ⅱ期：X线片上有骨重建的迹象而股骨头外形及关节间隙仍无改变，表现为坏死区骨质疏松、骨硬化和囊性变，髓芯活检肯定有组织病理学改变，临床症状明显。过渡期：介于Ⅱ期和Ⅲ期之间的过渡期病损，表现为软骨下骨折（新月征）及股骨头局灶性变扁。Ⅲ期：X线片示股骨头内硬化、囊变，股骨头塌陷，有新月征，关节间隙正常，临床症状加重。Ⅳ期：X线片示股骨头塌陷，关节间隙变窄，主要表现为进行性关节软骨丢失和髋臼骨赘形成等骨性关节炎特征，临床症状疼痛明显，髋关节各向活动明显受限。

二、Pennsylvania分期

0期：X线片、骨扫描与磁共振均正常。

Ⅰ期：X线片正常，骨扫描和（或）MRI异常。

Ⅱ期：X线片显示骨坏死的异常表现（如股骨头内的囊变或硬化）。

Ⅲ期：软骨下骨塌陷（新月征），但无股骨头塌陷。

Ⅳ期：股骨头扁平。

Ⅴ期：骨关节间隙变窄和（或）髋臼软骨发生改变。

Ⅵ期：股骨头和髋关节的退变进一步加重，逐步发展为关节间隙的消失和关节面的显著变形。

注意：Ⅰ、Ⅱ期，据股骨头受累比例又进一步分为A、B、C三个亚期，A（轻度，股骨头受累小于15%）; B（中度，15%～30%）; C（重度，大于30%）。在Ⅲ期，判断标准系根据骨折线范围确定，A（轻度，新月形骨折的长度小于15%的总关节面长度）; B（中度，15%～30%）; C（重度，大于30%）。在Ⅳ期，据股骨头表面塌陷的范围和程度确定，A（轻度，小于15%的关节面塌陷或下陷小于2mm）; B（中度，15%～30%的关节面塌陷或下陷2～4mm）; C（重度，大于30%的塌陷或大于4mm下陷）。

三、ARCO分期

1992年ARCO委员会综合了Ficat分期、Steinberg分期和日本骨坏死研究分期后确定新的体系。ARCO分期较以前的任何一种分期体系都更系统、更全面，被多数学者认为是最实用的体系，在确定疾病的诊断、治疗和预后方面有很高的价值。

0期：骨活检结果与缺血性坏死一致，但其他所有检查均正常。

Ⅰ期：骨扫描阳性或MRI阳性或两者均呈阳性。

Ⅱ期：X线片异常（股骨头斑点状表现，骨硬化囊性变及骨质稀疏），在X线片及CT片上无股骨头塌陷，骨扫描及MRI呈阳性，髋臼无改变。

Ⅲ期：新月征，依股骨头受累位置，病变可细分为内侧、中央及外侧。

Ⅳ期：X线片示股骨头关节面变扁，关节间隙变窄，髋臼出现硬化，囊性变及边缘骨赘。

注意：Ⅰ期、Ⅱ期中，依据股骨头受累的位置，病变细分为内侧、中央及外侧。据股骨头受累比例再分为A、B、C三个亚型，A（股骨头受累小于15%）; B（15%～30%）; C（大于30%）。Ⅲ期中，细分为：ⅢA，新月征小于15%或股骨头塌陷小于2mm; ⅢB，新月征15%～30%或股骨头塌陷2～4mm; ⅢC，新月征大于30%或股骨头塌陷大于4mm。

四、中医学分期

中医学采用分期辨证施治。在初期给予理气止痛、活血化瘀，以逐瘀祛邪、消除症状为主；中期补气养肾、和营扶正、调理脏腑功能为主；后期给予补益气血、益肾壮骨，侧重调补全身状况。这三期的划分是依据骨折三期辨证，以消、和、补为其三期治则的。有学者认为临床上分期的掌握相对比较困难，而且骨坏死的病理改变要比骨折病理变化复杂，大致可以认为初期相当于Ficat Ⅰ—Ⅱ期，中期相当于Ficat Ⅲ期，后期相当于Ficat Ⅲ—Ⅳ期。通过分类分期，可使治疗更明确简捷，当然临证当以主症表现，X线检查为依据，进行辨证治疗。

五、病理分型

Ⅰ期：髋部无症状，X线片示股骨头有轻微密度增高，或有点状密度增高区。

Ⅱ期：髋部无症状，X线片示股骨头密度明显增高（全部或部分），无塌陷。

Ⅲ期：症状轻微，X线片示股骨头负重区有软骨下骨折或新月征。

Ⅳ期：髋部疼痛，呈阵发性或持续性，跛行及功能受限。X线片示股骨头扁平或死骨区塌陷。

Ⅴ期：髋部疼痛明显。X线示死骨破裂，髋关节间隙狭窄，骨密度更加硬化。

Ⅵ期：髋部疼痛严重。有的疼痛较Ⅴ期减轻。X线片示股骨头肥大变形，半脱位，髋臼不光滑，甚或硬化增生。