第五章 下肢动脉硬化闭塞症病人的护理

第一节 概述

一、概念

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans, ASO）是全身性动脉粥样硬化在肢体局部的表现，是全身性动脉内膜及其中层呈退行性、增生性改变，结果使动脉壁增厚、僵硬、迂曲和失去弹性，继发性血栓形成，引起动脉管腔狭窄，甚至发生阻塞，使肢体出现相应的缺血症状的疾病。下肢动脉硬化闭塞症是常见的周围血管疾病之一，多见于中老年病人。

二、临床表现

患肢有发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行，趾或足发生溃疡或坏死等临床表现。根据病变侵犯血管的不同，临床表现亦不同。

1．主动脉分叉处闭塞 发病年龄较轻，多在55岁以下，男多于女。表现为阴茎不能勃起，股动脉以下动脉搏动减弱或消失。若病变发展慢，闭塞程度轻，侧支循环迅速建立，患肢皮肤温度和皮色无明显改变，早期多不出现皮肤营养障碍。5～10年后，出现下肢皮肤营养障碍，且逐渐加重，最终发生肢体坏疽。

2．髂股动脉闭塞 闭塞的部位常见于髂总动脉起始部，临床主要表现为间歇性跛行引起的疼痛，部位主要在臀部及股部内侧，患侧股动脉搏动减弱或消失，足部皮肤温度降低，趾甲生长缓慢，足汗减少。

3．股腘动脉闭塞 病变常开始于关节后面及内收肌群，股动脉是最易受累的部位。当股动脉闭塞时，小腿部肌肉供血不足，间歇跛行痛点在小腿部，足部怕冷发凉，皮肤干燥，腘动脉以下动脉搏动消失。

4．胫前和胫后动脉闭塞 其中一支动脉闭塞，通常无明显的临床症状，但长时间的胫后动脉闭塞，足部可发生缺血，足温低，胫后动脉或足背动脉搏动减弱或消失。随着病情的进展，患肢缺血加重，在安静状态下足趾、足部或小腿也会出现持续性的静息痛，在夜间更为剧烈，病人常抱足而坐，彻夜不眠。患肢足趾、足部或小腿皮肤颜色苍白、温度降低、感觉减退、皮肤变薄、肌肉萎缩，趾甲增厚变形、骨质稀疏。在严重缺血下产生趾、足或小腿部溃疡、坏疽。尤其是合并糖尿病的病人更易产生，而且易演变成湿性坏疽和继发感染，可同时发生全身中毒症状。

三、治疗

着重在于制止疾病的继续发展，改善患肢的侧支循环，缓解疼痛和促使溃疡愈合。包括非手术治疗和手术治疗。

1．非手术治疗 包括严禁吸烟、进低脂、低胆固醇饮食，控制高血压和高脂血症。保暖患肢，防止受冷、受潮和外伤。进行功能锻炼，促进侧支循环的建立。疼痛严重者，可用止痛或镇静剂。采用中药、血管扩张剂和抑制血小板聚集的药物，达到活血化淤、扩张血管及减低血液黏稠度的目的。有条件者行高压氧治疗，通过提高血氧来增加肢体的供氧量，可促进伤口愈合和缓解肢体疼痛。

2．手术治疗 手术根据病变部位、程度、范围及侧支循环情况，可选用动脉旁路手术、动脉内膜剥除术、静脉动脉化手术、骨髓干细胞移植术、截肢术、超声消融术。

四、护理要点

（一）术前护理

1．患肢护理 主要原则是改善下肢血液循环。注意肢体保暖，但应避免用热水袋、热垫或热水给患肢直接加温。取合适体位，病人睡觉或休息时取头高脚低位，使血液容易灌流至下肢。告知病人避免长时间维持同一姿势（站或坐）不变，以免影响血液循环。保持足部清洁干燥，避免烫伤。保持溃疡部位的清洁，加强创面换药。

2．疼痛护理 早期轻症病人可用血管扩张剂、中医中药治疗等。对疼痛剧烈的中、晚期病人常需使用麻醉性镇痛药。若疼痛难以缓解，可用连续硬膜外阻滞麻醉方法止痛。

3．功能锻炼 鼓励病人每天步行，指导病人进行Buerger运动，促进侧支循环的建立，以疼痛的出现作为活动量的指标。

4．药物护理 行自体骨髓干细胞移植术的病人，为了增加干细胞的含量，提高干细胞移植的疗效，遵医嘱使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射，同时应用抗炎、祛聚、扩管、活血化淤、溶栓治疗，观察药物不良反应。

（二）术后护理

1．病情观察 监测生命体征，观察切口渗血情况，观察腹股沟及耻骨上区是否肿胀、淤斑、疼痛、发热。观察术后肢体肿胀情况，慢性缺血的肢体在血运重建以后，常出现肢体肿胀。术后抬高患肢及给病人穿中等压力的弹力袜，一般肢体肿胀可在几周内消失。观察患肢远端的皮肤温度、色泽、感觉和脉搏强度以判断血管通畅度，若动脉重建术后出现肢体肿胀、剧烈疼痛、麻木、皮肤颜色发紫、皮温降低，应考虑重建部位的血管发生痉挛或继发性血栓、栓塞形成，及时报告医生处理或做好再次手术的准备工作。

2．体位 取相应体位，患肢自然平放，避免关节过屈使人工血管扭曲。动脉血管重建术后应卧床制动2周。自体血管移植者若愈合较好，卧床制动时间可适当缩短。

3．药物护理 行人工血管旁路术后主要应用抗凝药物，防止血栓形成做好抗凝护理。

4．管道护理 观察引流液的量、颜色及性状，保持引流管通畅，维持有效引流。

5．饮食护理 麻醉清醒后进食低脂饮食，多进食新鲜蔬菜水果富含纤维素食物，防止便秘。

6．功能锻炼 卧床制动病人，鼓励其在床上作足背伸屈活动，以利小腿深静脉血液回流。

7．自体骨髓干细胞移植后效果观察 多数病人的缺血症状都有不同程度的改善，表现为静息痛减轻或消失，足背静脉充盈时间缩短，皮肤温度升高，无痛行走距离延长。

8．并发症观察 观察术后有无出血、远端动脉栓塞、人工血管过长扭曲、腹部手术并发症、吻合口狭窄、移植血管闭塞、吻合口假性动脉瘤及感染并发症的发生。

第二节 习题集

一、选择题

（一）单项选择题

1．下肢动脉硬化闭塞症的病人多见于

A．青少年

B．中年

C．老年

D．中老年

E．任何年龄

2．下肢动脉硬化性闭塞症好发于

A．小动脉

B．中动脉

C．大动脉

D．大中型动脉

E．主动脉

3．下肢动脉硬化性闭塞症发病早期的临床表现为

A．静息痛

B．间歇性跛行

C．患肢怕冷，行走易疲劳

D．小腿酸胀

E．患肢溃疡

4．下肢动脉硬化性闭塞症的特征性表现是

A．静息痛

B．间歇性跛行

C．患肢皮肤呈蜡纸样

D．足部畏寒

E．溃疡

5．下肢动脉硬化性闭塞症病人跛行距离变短表示

A．病情好转

B．动脉供血增加

C．病变程度轻

D．是患肢坏疽的前兆

E．病变逐渐加重

6．下肢动脉硬化性闭塞症首选的检查方法为

A．DSA

B．MRA

C．患肢抬高试验

D．彩色多普勒超声

E．下肢节段性测压

7．下肢动脉硬化性闭塞症病人采取什么方法以促进侧支循环的建立

A．散步

B．踝部伸屈运动

C．Buerger运动

D．足部旋转运动

E．下肢抬高运动

8．下肢动脉硬化性闭塞症股腘动脉旁路术后，防止血栓形成的治疗方法是

A．抗凝治疗

B．溶栓治疗

C．祛聚治疗

D．抗感染治疗

E．止血治疗

9．下肢动脉硬化性闭塞症首选的手术方法

A．静脉动脉化

B．动脉旁路术

C．血栓内膜切除术

D．截肢术

E．骨髓干细胞移植术

10．下肢动脉硬化性闭塞症手术中能作为血管代用品的自身血管是

A．股静脉

B．交通支

C．小隐静脉

D．大隐静脉

E．腘静脉

11．对下肢动脉硬化性闭塞症病人的足部护理措施，错误的是

A．勿赤足行走

B．注意保暖

C．保持足部清洁干燥

D．避免外伤

E．洗足水温不低于40℃

12．下肢动脉硬化性闭塞症病人的饮食应为

A．低盐饮食

B．低脂食物

C．高热量饮食

D．高糖饮食

E．高蛋白饮食

13．下肢动脉硬化性闭塞症的护理措施错误的是

A．戒烟

B．患肢保暖

C．保持足部清洁干燥

D．休息时抬高患肢30°～40°

E．观察患肢足背动脉搏动情况

14．下肢动脉硬化闭塞行旁路术后需卧床制动

A．1～3天

B．4～7天

C．1～2周

D．2～3周

E．3～4周

15．下肢动脉硬化闭塞症术后早期最常见的并发症是

A．出血

B．远端栓塞

C．人工血管过长扭曲

D．腹部手术并发症

E．吻合口狭窄

16．自体骨髓干细胞移植术抽取骨髓液的部位是

A．双侧髂前上棘

B．双侧髂后上棘

C．双侧髂棘

D．单侧髂前上棘

E．单侧髂后上棘

17．自体骨髓干细胞移植术通常抽取自体骨髓液

A．100～200mL

B．200～300mL

C．300～400mL

D．400～500mL

E．500～1000mL

（二）多项选择题

1．下肢动脉硬化闭塞症的发生可能与以下哪些因素有关

A．脂类代谢紊乱

B．动脉壁血供改变

C．动脉壁异常负载

D．遗传因素

E．感染

2．下肢动脉硬化性闭塞症硬化斑块发生的最多见部位是

A．动脉壁后方

B．动脉壁前方

C．大动脉分叉的锐角处

D．小动脉分叉的锐角处

E．以上都不是

3．下肢动脉硬化闭塞症常侵犯的血管部位为

A．主动脉分叉处

B．髂股动脉

C．股动脉

D．腘动脉

E．胫前胫后动脉

4．下肢动脉硬化闭塞症的治疗结果取决于动脉闭塞的

A．病变部位

B．病变范围

C．病变程度

D．病变发展的速度

E．就诊时间

5．下列关于髂股动脉闭塞描述正确的是

A．闭塞的部位常见于髂总动脉起始部

B．间歇跛行引起的疼痛的部位主要在臀部及股部内侧

C．患侧股动脉搏动减弱或消失

D．足部皮肤温度降低

E．趾甲生长缓慢，足汗减少。

6．下肢动脉硬化性闭塞症间歇性跛行叙述正确的是

A．导致间歇性跛行最常见的原因是动脉硬化闭塞症

B．此症状常出现于下肢缺血早期

C．动脉供血愈差，跛行时间和距离也愈短

D．严重阻塞时稍事行走，即产生剧烈疼痛，被迫止步不前

E．病人可能存在下肢缺血的情况

7．下肢动脉硬化性闭塞症非手术治疗的方法有

A．抬高患肢

B．步行锻炼

C．戒烟

D．药物治疗

E．Buerger运动

8．下肢动脉硬化性闭塞症临床上常用的药物有

A．保达新

B．肝素

C．凯时

D．低分子右旋糖酐

E．华法林

9．下肢动脉硬化性闭塞症手术治疗的适应证包括

A．严重静息痛

B．下肢溃疡和坏疽

C．患肢怕冷

D．行走易疲劳

E．下肢动脉搏动减弱甚至消失

10．下肢动脉硬化闭塞旁路术后的并发症有

A．出血

B．远端动脉栓塞

C．人工血管过长扭曲

D．腹部手术并发症

E．内漏

11．下肢动脉硬化性闭塞症动脉重建术后出现肢体肿胀、剧烈疼痛、麻木、皮肤颜色发紫、皮温降低，应考虑为

A．重建部位的血管发生痉挛

B．继发性血栓

C．人工血管过长扭曲

D．栓塞形成

E．吻合口狭窄

12．自体骨髓干细胞移植适用的疾病有

A．动脉栓塞

B．下肢动脉硬化闭塞症

C．糖尿病足

D．多发性大动脉炎

E．血栓闭塞性脉管炎

13．自体骨髓干细胞移植的禁忌证包括

A．控制不好的糖尿病病人

B．过去5年内明确有恶性疾病的病人

C．下肢严重感染及全身极度衰竭不宜手术者。

D．下肢远端动脉流出道差无法进行搭桥者

E．年老体弱和伴发其他疾病不能耐受手术搭桥的下肢缺血病人

14．下肢动脉硬化性闭塞症符合首选PTA的条件是

A．短段、局限性狭窄

B．近端和远端动脉段病变较轻或无

C．中等长度的局部狭窄

D．长段狭窄或短段闭塞

E．广泛、多处狭窄或长段闭塞

二、填空题

1．解剖位旁路是指______，解剖外旁路是指______。

2．下肢动脉硬化性闭塞症是一种______疾病。

3．下肢动脉硬化性闭塞症最易受累的部位是______。

4．患肢抬高试验可以明确肢体有无______。

5．静息痛是患肢趋于______的前兆。

6．下肢动脉硬化性闭塞症动脉旁路术后，______是旁路血管通畅的可靠标志。

7．髂股动脉闭塞间歇性跛行引起的疼痛的部位主要在______。

8．干细胞是具有分化潜能的细胞，可以分化为______。

三、判断改错题

1．如果在动脉硬化的基础上发生急性血栓形成，侧支循环来不及建立，病人将出现剧烈的缺血症状，肢体容易坏死。

2．下肢动脉硬化性闭塞症病人患肢怕冷，可给予热水袋直接热敷保暖。

3．下肢动脉硬化性闭塞症病人即使是很小的创伤也容易诱发下肢缺血坏疽。

4．自体骨髓干细胞移植有时存在排异问题。

5．自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血可能是一种简单安全有效的方法，尤其对于下肢远端动脉流入道差无法进行搭桥者。

四、名词解释

1．下肢动脉硬化性闭塞症 2．间歇性跛行 3．跛行距离 4．解剖外旁路 5．人工血管感染 6．干细胞 7．自体骨髓干细胞移植 8．超声消融术

五、简答题

1．何谓动脉硬化闭塞症？

2．什么是主动脉分叉处闭塞的临床表现？

3．什么是髂股动脉闭塞的临床表现？

4．什么是股腘动脉闭塞的临床表现？

5．什么是胫前和胫后动脉闭塞的临床表现？

6．下肢动脉硬化性闭塞症的非手术治疗包括哪些方面？

7．下肢动脉硬化性闭塞症的手术方法分哪几种？

8．什么是下肢动脉硬化性闭塞症的动脉旁路手术方法？

9．简述下肢动脉硬化性闭塞症病人的足部护理。

10．下肢动脉硬化闭塞症的疼痛原因是什么？

11．下肢动脉硬化闭塞症的疼痛特点是什么？

12．对下肢动脉硬化性闭塞症病人的疼痛如何实施护理？

13．下肢动脉硬化性闭塞症病人行旁路术后的伤口如何观察？

14．如何观察下肢动脉硬化性闭塞症病人的肢体肿胀情况？

15．如何观察下肢动脉硬化性闭塞症病人的患肢血运情况？

16．简述下肢动脉硬化性闭塞症术后出血的观察。

17．简述下肢动脉硬化性闭塞症术后并发远端栓塞的观察。

18．简述下肢动脉硬化性闭塞症术后并发人工血管过长扭曲的观察。

19．下肢动脉硬化性闭塞症术后为什么要观察腹部情况？

20．简述下肢动脉硬化性闭塞症术后并发吻合口狭窄的观察。

21．简述下肢动脉硬化性闭塞症术后并发移植血管闭塞的观察。

22．简述下肢动脉硬化性闭塞症术后并发感染的观察。

23．简述下肢动脉硬化性闭塞症术后并发吻合口假性动脉瘤的观察。

24．如何对下肢动脉硬化性闭塞症病人行出院教育？

25．自体骨髓干细胞移植适应证包括哪些？

26．简述自体骨髓干细胞移植的手术方法。

27．简述自体骨髓干细胞移植术前的药物护理。

28．骨髓干细胞移植后的效果表现在哪些方面？

六、病例分析题

张某，男性，53岁，半年前出现间歇性跛行，逐渐加重，跛行距离＜200m，近日来，平卧时右下肢疼痛加剧，常整夜难以入睡，患肢皮肤呈蜡纸样，趾甲生长缓慢且变形增厚。病人坐起将肢体下垂，给予保暖后疼痛稍缓解。彩色多普勒提示：右下肢多发粥样硬化斑块形成。病人情绪低落，既往有吸烟史及高血压、高血脂病史。

问：（1）此病人可能的疾病诊断？

（2）针对此病人提出主要的护理诊断/问题。

（3）简述病人行动脉旁路术后的护理要点。

第三节 参考答案

一、选择题

（一）单项选择题

1.D 2.D 3.C 4.B 5.E 6.B 7.C 8.A 9.B 10.D 11.E 12.B 13.D 14.C 15.A 16.B 17.C

（二）多项选择题

1.ABCDE 2.AC 3.ABCDE 4.ABCDE 5.ABCDE 6.ACDE 7.BCDE 8.ACD 9.AB 10.ABCD 11.ABD 12.BCE 13.ABC 14.AB

二、填空题

1．位于病变附近远离病变部位 2．缺血性 3．动脉分叉处 4．缺血 5．坏疽 6．流出道动脉搏动 7．臀部及股部内侧 8．各种组织细胞

三、判断改错题

1.（√）

2.（×）

改：下肢动脉硬化性闭塞症病人患肢怕冷，不可给予热水袋直接热敷保暖。

3.（√）

4.（×）

改：自体骨髓干细胞移植不存在排异问题。

5.（×）

改：自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血可能是一种简单安全有效的方法，尤其对于下肢远端动脉流出道差无法进行搭桥者。

四、名词解释

1．下肢动脉硬化闭塞症是全身性动脉粥样硬化在肢体局部的表现，是全身性动脉内膜及其中层呈退行性、增生性改变，结果使动脉壁增厚、僵硬、迂曲和失去弹性，继发性血栓形成，引起动脉管腔狭窄，甚至发生阻塞，使肢体出现相应的缺血症状的疾病。

2．间歇性跛行是下肢动脉硬化性闭塞症的特征性表现，指病人行走一段路程以后，患肢足部或小腿胀痛，休息片刻疼痛即能缓解，再次行走后疼痛又会出现，这种现象称为间歇性跛行。

3．病人从开始行走到因疼痛的剧烈程度迫使不能继续行走的一段距离称跛行距离。

4．解剖外旁路是指通过与自然血管位置明显不同的解剖通道进行的血管旁路术。为了避免进入自然血管区域手术造成的危险性，以及病变血管已经或必然被破坏，无法行直接血管重建术，可采用这种血管旁路手术技术。

5．人工血管感染是指在移植人工血管的本身发现细菌菌落形成及生长，感染途径主要有术中污染、细菌传播、机械性侵蚀三种。

6．干细胞是具有分化潜能的细胞，可以分化为各种组织细胞。

7．自体骨髓干细胞移植是指经过自体骨髓动员、干细胞增殖，在人体双侧髂后上棘穿刺抽取骨髓液，采用自动分离装置分离出干细胞液，将干细胞移植到缺血的肢体肌肉中（也有经股动脉穿刺注射到动脉内），使其分化、形成新生毛细血管，以改善和恢复下肢血流，达到治疗下肢缺血的目的。

8．超声消融术为急性血栓病人提供一种新的治疗方法。治疗用超声频率为19 ～40kHz，这种高强度、低频率的超声能量通过载波探头纵向高振幅的运动，进行机械消融。它能够选择性的作用于血栓及粥样斑块，对血管壁损伤小，经导管操作简便易行，手术创伤小，术后并发症少，安全且疗效好，特别适用于对手术耐受性差、高龄及药物溶栓效果不佳的病人。

五、简答题

1．答：动脉硬化闭塞症是一种退行性病变，一般是全身性疾患，好发于某些大、中型动脉，如腹主动脉下段、髂动脉、股动脉和腘动脉等处，上肢动脉很少累及。病变动脉增厚、变硬、伴有粥样斑块和钙化，并可继发血栓形成，致使动脉管腔狭窄或闭塞，肢体出现缺血症状。患肢有发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行和趾或足发生溃疡或坏死等临床表现。

2．答：发病年龄较轻，多在55岁以下，男多于女。表现为阴茎不能勃起，股动脉以下动脉搏动减弱或消失。若病变发展慢，闭塞程度轻，侧支循环迅速建立，患肢皮肤温度和皮色无明显改变，早期多不出现皮肤营养障碍。5～10年后，出现下肢皮肤营养障碍，且逐渐加重，最终发生肢体坏疽。

3．答：闭塞的部位常见于髂总动脉起始部，临床主要表现为间歇跛行引起的疼痛的部位主要在臀部及股部内侧，患侧股动脉搏动减弱或消失，足部皮肤温度降低，趾甲生长缓慢，足汗减少。

4．答：病变常开始于关节后面及内收肌群，股动脉是最易受累的部位。当股动脉闭塞时，小腿部肌肉供血不足，间歇跛行痛点在小腿部，足部怕冷发凉，皮肤干燥，腘动脉以下动脉搏动消失。

5．答：胫前和胫后动脉其中一支动脉闭塞，通常无明显的临床症状，但长时间的胫后动脉闭塞，足部可发生缺血，足温低，胫后动脉或足背动脉搏动减弱或消失。随着病情的进展，患肢缺血加重，在安静状态下足趾、足部或小腿也会出现持续性的静息痛，在夜间更为剧烈，病人常抱足而坐，彻夜不眠。患肢足趾、足部或小腿肤颜色苍白、温度降低、感觉减退、皮肤变薄、肌肉萎缩，趾甲增厚变形、骨质稀疏。在严重缺血下产生趾、足或小腿部溃疡、坏疽。尤其是合并糖尿病的病人更易产生，而且易演变成湿性坏疽和继发感染，可同时发生全身中毒症状。

6．答：包括严禁吸烟、进低脂、低胆固醇饮食，控制高血压和高脂血症。保暖患肢，防止受冷、受潮和外伤。进行功能锻炼，促进侧支循环的建立。疼痛严重者，可用止痛或镇静剂。采用中药、血管扩张剂和抑制血小板聚集的药物，达到活血化淤、扩张血管及减低血液黏稠度的目的。有条件者行高压氧治疗，通过提高血氧来增加肢体的供氧量，可促进伤口愈合和缓解肢体疼痛。

7．答：分五种：①动脉旁路术：手术可分为解剖位旁路和非解剖位旁路，前者常用，后者仅在局部感染或难以耐受剖腹、剖胸手术时应用。②动脉内膜剥脱术：适用病变范围短、中等以上的动脉，并且远端通畅者。③静脉动脉化手术：此种手术方法因疗效欠佳逐渐少用。④骨髓干细胞移植术：对于下肢远端动脉流出道差无法进行搭桥，或者由于年老体弱和伴发其他疾病不能耐受手术搭桥的病人。⑤截肢术：由于肢体远端组织缺血性溃疡、坏疽伴感染、不得不采取截肢手段来终止病理发展过程，解除病人痛苦，挽救病人生命的有效的治疗方法。

8．答：动脉旁路术是应用人工血管或自体静脉，在闭塞动脉的近、远端，作桥式端-侧吻合，以重建血流。可分为解剖位旁路（位于病变附近）和非解剖位旁路（远离病变部位），前者常用，后者仅在局部感染或难以耐受剖腹、剖胸手术时应用。倒置大隐静脉股-腘动脉旁路移植手术，用于治疗股浅动脉硬化闭塞。

9．答：避免肢体损伤：不要赤脚走路，每日以清水洗脚，勿用脚趾去试水温，以免烫伤。剪甲或修剪老茧时，避免损伤皮肤。冬天宜穿毛袜保暖，尽量不用局部取暖的设备。预防感染：选择较宽松透气的鞋子，防止真菌感染。当皮肤有水泡、破损、溃疡或感染发生时，应由医师诊治，不可自行任意涂药，以免蔓延。当脚被虫咬伤后，避免用力搔抓，以免造成开放性伤口。

10．答：当肢体出现慢性或急性缺血时，由于末梢血管的灌注减少，组织细胞无氧代谢产物聚集，炎性介质释放以及缺血本身导致外周感觉神经轴突或末梢的损伤，促发一系列神经元产生自发电活动，冲动传导至特定的中枢系统产生痛觉反应。

11．答：下肢硬化闭塞的病人的疼痛特点主要表现为间歇性跛行和静息痛。

（1）间歇性跛行：表现为当病人行走一段时间后，小腿或足部肌肉发生胀痛或抽痛，如果继续行走，则疼痛加重，休息一段时间后疼痛迅速缓解，再行走疼痛复现。随着病情发展，病人行走距离越来越短，止步休息时间越来越长。

（2）静息痛：随着病情的发展，病人疼痛更加剧烈而持续，即使肢体处于休息状态，甚至在夜间卧床休息时，疼痛仍不止，病人往往在夜间痛醒，抚足而坐，彻夜不眠，将小腿垂于床边可以缓解疼痛，并发感染时疼痛更加剧烈。

12．答：该病常经久不愈，给病人较大心理压力。因此要关心安慰病人，讲解疼痛与情绪的内在联系，使之保持心境平和。观察疼痛的部位、性质与加重因素，以及疼痛时间，尤其夜间更应注意观察疼痛。疼痛发作时绝对卧床休息，使患肢下垂，增加血供，避免肢体剧烈活动。冬天注意保暖患肢，禁止直接使用热水袋。对夜间疼痛难以入睡者给予镇静、止痛治疗。

13．答：出血是术后早期最常见的并发症，观察腹股沟及耻骨上区是否肿胀、淤斑、疼痛、发热。若人工血管隧道出血，可造成阴囊血肿，若发现应及时报告医生处理。

14．答：观察术后肢体肿胀情况，慢性缺血的肢体在血运重建以后，常出现肢体肿胀。主要原因是组织间液增多以及淋巴回流受阻。术后抬高患肢及给病人穿中等压力的弹力袜，一般肢体肿胀可在几周内消失。

15．答：观察患肢远端的皮肤温度、色泽、感觉和脉搏强度以判断血管通畅度。可抬高并保暖患肢，避免肢体暴露于寒冷环境中，以免血管收缩，同时可减轻因绷带包扎过紧引起的患肢肿胀。若动脉重建术后出现肢体肿胀、剧烈疼痛、麻木、皮肤颜色发紫、皮温降低，应考虑重建部位的血管发生痉挛或继发性血栓、栓塞形成，及时报告医生，协助处理或做好再次手术的准备工作。

16．答：出血是术后早期最常见的并发症，主要原因有：止血不彻底，抗凝后未结扎的小动静脉断面出血；做血管隧道时操作粗暴，损伤皮下小血管；血管吻合技术不正确，吻合口或缝合针眼漏血；人工血管预凝不佳或相关质量问题，致人工血管壁渗血；全身肝素化过度等，观察及处理如上所述。

17．答：远端栓塞是由于血管内动脉硬化残渣、血栓、内膜碎片等脱落导致远端组织栓塞。避免的方法主要是在吻合的过程中要用肝素盐水冲洗管腔，缝合最后一针时要排气或适量放血，使管腔内的气体、动脉硬化残渣、血栓和内膜碎片等排除。术后严格执行医嘱，及时给予抗凝治疗。

18．答：人工血管过长扭曲多由于摆放人工血管时测量误差或留的长度过长，也可能因为血管的弹性因素，吻合前没有使人工血管拉伸到位，吻合后因血压的关系使人工血管伸展过长。人工血管过长则易发生扭曲，影响血流，甚至引起血栓形成。术后密切观察患肢远端皮肤的温度、色泽及动脉搏动是否良好，如果不能全部良好，至少也要1～2项合格。

19．答：主髂动脉人工血管旁路术主要是经腹和经腹膜后两途径进行，术后可发生肠粘连、肠梗阻、腹膜后血肿等并发症，因此要观察病人有无腹痛、腹胀、呕吐及排便排气停止等症状，必要时给予相应处理。

20．答：吻合口狭窄是主髂动脉旁路手术难以避免的远期并发症。主要是因为动脉硬化的进展、吻合口处内膜、细胞增生以及吻合口远端动脉管腔的内膜增生造成管腔狭窄等。指导病人进低脂饮食，继续治疗原发疾病，定期复查。

21．答：移植血管闭塞主要原因早期为人工血管内血栓形成或远端动脉栓塞，后期常为吻合口内膜增生狭窄，继发血栓形成。观察有无下肢动脉急性缺血表现，如远端动脉搏动消失、皮温下降等，必要时可行多普勒超声等检查明确诊断。

22．答：主要原因多伴有血肿、淋巴管瘘、皮肤坏死或移植血管污染等。观察伤口局部有无红肿热痛等表现，严重者可出现畏寒、发热等全身症状，甚至出现败血症。应遵医嘱合理使用抗生素预防感染发生。同时应警惕人工血管感染。一旦发生，应立即切除感染的人工血管。

23．答：吻合口假性动脉瘤主要原因为人工血管感染、人工血管材料缺陷、吻合口缝合技术不佳、吻合口张力过大、自体动脉病变脆弱等。观察吻合口局部是否出现搏动性包块，可闻及血管杂音，有感染时，还伴有红、肿、热、痛等。给予手术治疗是唯一有效的方法。

24．答：肥胖者注意减肥，因为肥胖会减少肌肉活动而降低静脉血回流。告诫病人严格禁烟。注意保护患肢，切勿赤足行走，避免外伤，鞋子必须合适，穿棉制或羊毛制的袜子，每日勤换袜子。旁路术后病人出院6个月内避免吻合口附近关节的过屈、过伸或扭伤，以防止移植物再闭塞或吻合口撕裂。旁路术后病人遵医嘱服用抗血小板或抗凝药，继续服用降血脂和血压的药物，每1～2周定期复查凝血功能。进低热量、低糖及低脂食物，可预防动脉粥样硬化，多摄取维生素，以维持血管平滑肌的弹性。低脂饮食每日脂肪量限于40g以下，禁用油炸物、肥肉、猪油及含脂肪多的点心。低胆固醇饮食每日胆固醇限制在300mg内，以大米、小麦、蔬菜、水果为主，可适当选用牛奶、鸡蛋、瘦肉、鸭肉、草鱼、鲫鱼、大黄鱼、海蜇头、豆制品等含胆固醇低的食物。尽量少食用含胆固醇高的食物，如动物内脏、蛋黄、脑、鱼子、凤尾鱼、蟹黄等；不宜食用动物油，宜用植物油。旁路术后病人出院后3～6个月到门诊复查彩超，以了解血管通畅情况，必要时复查CTA或MRA，不适随诊。

25．答：自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血可能是一种简单安全有效的方法，尤其对于下肢远端动脉流出道差无法进行搭桥，或者由于年老体弱和伴发其他疾病不能耐受手术搭桥的下肢缺血病人。适用于糖尿病足、下肢动脉硬化闭塞症、血栓性闭塞性脉管炎。

26．答：病人控制炎症及血糖1周后，在硬膜外麻醉下取俯卧位，分别在病人双侧髂后上棘穿刺，共抽取骨髓液300～400mL，采用自动分离装置分离出干细胞液。然后病人取仰卧位，沿患肢动脉走行，在下肢内外侧部位，以1cm左右间距，行深部肌肉注射干细胞液。术毕包扎患肢，术中密切监测生命体征及血糖变化。

27．答：为了增加干细胞的含量，提高干细胞移植的疗效，遵医嘱使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射，同时应用抗炎、祛聚、扩管、活血化淤、溶栓治疗，观察药物不良反应。

28．答：骨髓干细胞移植后，多数病人的缺血症状都有不同程度的改善，表现为静息痛减轻或消失，足背静脉充盈时间缩短，皮肤温度升高，无痛行走距离延长。

六、病例分析题

1．答：

（1）右下肢动脉硬化性闭塞症。

（2）主要的护理诊断/问题：①疼痛：与肢端缺血有关。②组织灌注不足：与动脉闭塞性病变有关。③活动无耐力：与患肢远端供血不足有关。④抑郁：与疾病久治不愈有关。

（3）动脉旁路术后的护理要点：①患肢血运观察：观察患肢远端的皮肤温度、色泽、感觉和脉搏强度以判断血管通畅度。②体位：患肢自然平放，避免关节过屈使人工血管扭曲。③药物护理：行人工血管旁路术后主要应用抗凝药物，防止血栓形成做好抗凝护理。④管道护理：观察引流液的量、颜色及性状，保持引流管通畅，维持有效引流。⑤饮食护理：低脂、低胆固醇饮食。⑥并发症观察：观察有无出血、远端动脉栓塞、人工血管过长扭曲、腹部手术并发症等情况的发生。