第三章 血管外科常见药物治疗及护理
第一节 概述
随着科技的发展，各种血管专科新型药物的开发和应用，大大提高了血管外科疾病的治疗效果。血管外科药物治疗包括抗凝、溶栓、袪聚、血管扩张等方法，其用药具有特殊性，许多药物如果用药不当会引起严重的后果，因此，血管外科护士要对血管外科常用药物的作用机理、适应证、禁忌证、用法用量及注意事项等进行了解、熟悉和掌握，观察药物的不良反应，以提高药物的治疗效果。
第二节 习题集
一、选择题
（一）单项选择题
1．一般情况下，抗凝药物术前停用多长时间，以避免手术创面的广泛渗血
A．1周
B．2周
C．3周
D．4周
E．5周
2．抗凝剂最主要的并发症是
A．出血
B．血栓形成
C．骨质疏松
D．过敏反应
E．血小板减少
3．肝素的抗凝作用机理是
A．竞争性抑制维生素K依赖凝血因子
B．对抗血小板活性
C．增强抗凝血酶Ⅲ的活性
D．直接抗凝血酶
E．把纤溶酶原转变为纤溶酶
4．肝素用量过大后可以导致出血，其拮抗剂是
A．维生素K
B．垂体加压素
C．止血芳酸
D．鱼精蛋白
E．止血敏
5．使用肝素引起的出血并发症最严重的是
A．伤口渗血
B．牙龈、鼻出血
C．消化道出血
D．腹膜后出血
E．颅内出血
6．预防应用肝素一般为多少天
A．3～5天
B．5～7天
C．7～10天
D．9～11天
E．12天以上
7．治疗应用肝素不宜超过多少天
A．3～5天
B．5～7天
C．7～10天
D．7～12天
E．12天以上
8．华法林诱导的皮肤出血性坏死是一种特殊的并发症，通常发生于用药期间的几天内
A．1～5天
B．2～7天
C．3～7天
D．4～7天
E．5～7天
9．华法林临床应用的治疗时间较长，通常长达
A．1～2个月
B．2～3个月
C．3～4个月
D．3～5个月
E．3～6个月或以上
10．使用华法林过量引起的出血，其拮抗剂是
A．维生素K
B．垂体加压素
C．止血芳酸
D．鱼精蛋白
E．止血敏
11．对链激酶引起的出血下列药物可能有帮助
A．维生素K
B．垂体加压素
C．氨甲环酸
D．鱼精蛋白
E．止血敏
12．因能引起难以控制的伤口渗血，故动脉手术后不宜常规使用的抗凝药物是
A．巴曲酶
B．纤溶酶
C．重组链激酶
D．酰基纤溶酶原-链激酶激活剂复合物
E．重组组织纤溶酶原激活物
13．下面哪种药物不是抗凝药物
A．阿加曲班
B．低分子肝素
C．华法林
D．纤溶酶
E．基因重组水蛭素
14．低分子肝素常规给药途径为
A．口服
B．皮下注射
C．肌肉注射
D．静脉推注
E．静脉滴注
15．有成瘾性的血管扩张药物是
A．保达新
B．波立维
C．凯时
D．罂粟碱
E．血栓通
16．改善静脉的血流动力学和静脉功能的药物是
A．丹参
B．罂粟碱
C．迈之灵
D．纤溶酶
E．阿司匹林
（二）多项选择题
1．血液凝固可分为以下哪三个步骤
A．血浆素形成
B．凝血酶形成
C．纤维蛋白形成
D．活性凝血活酶形成
E．纤维蛋白降解产物形成
2．“血栓前状态”表示血栓形成倾向面，常发生在
A．手术和创伤
B．长期卧床
C．口服避孕药
D．慢性感染
E．老年病人
3．机体的防血栓功能包括
A．抗凝血物质
B．网状内皮系统的作用
C．血管内皮的防血栓功能
D．血流动力学因素
E．血液流变学因素
4．有关肝素的不良反应正确的是
A．出血
B．过敏反应
C．骨质疏松
D．肝功能损害
E．皮肤出血性坏死
5．有关低分子肝素叙述正确的是
A．可用于治疗急性深静脉血栓
B．预防用药每天只需要注射二次
C．不可以采用鱼精蛋白对抗
D．毒性小，安全
E．治疗过程中可以不检测任何指标
6．属于香豆素类抗凝剂的是
A．双香豆素
B．双香豆乙酯
C．环香豆素
D．华法林
E．醋硝香豆素
7．华发林作用原理描述正确的是
A．其抗凝作用机制主要是竞争性抑制维生素K倚赖的凝血因子的功能活性。
B．体外无抗凝作用
C．主要用于预防血栓形成
D．一般要3～5天才完全起效
E．保持国际标准化比值（INR）在1.0～2.0之间
8．使用华发林描述正确的是
A．妊娠禁用
B．可诱导皮肤出血性坏死
C．鱼精蛋白可拮抗
D．体外无抗凝作用
E．要3～5天才完全起效
9．临床上常用的抗凝药物主要有
A．低分子肝素
B．肝素
C．华法林
D．基因重组水蛭素
E．阿司匹林
10．临床上常用的溶栓药物主要有
A．巴曲酶
B．纤溶酶
C．尿激酶
D．链激酶
E．阿加曲班
11．溶栓药物中作用于纤维蛋白的蛋白水解酶包括
A．尿激酶
B．巴曲酶
C．纤溶酶
D．链激酶
E．重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）
12．溶栓药物中作用于纤溶酶原的激酶包括
A．尿激酶
B．链激酶
C．重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）
D．重组链激酶
E．酰基纤溶酶原-链激酶激活剂复合物（APSAC）
13．关于阿司匹林描述正确的是
A．主要用于动脉血栓的预防及治疗
B．主要用于静脉血栓的预防及治疗
C．小剂量使用可起抗凝血作用，应用大剂量则促进血栓形成
D．外科手术前，必须停用1周以上，否则容易出现手术创面的广泛渗血
E．长期服用时对消化道有刺激性，消化性溃疡病者慎用
二、填空题
1．大部分凝血因子是由肝脏合成的糖蛋白，因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的合成依赖______的参与。
2．内源性凝血系统的全部物质都存在于______。
3．外源性凝血系统的过程是血管壁或其他组织受损伤后释放______到血液中。
4．______是动脉血栓的主要成分，静脉血栓头部亦主要由血小板构成。
5．抗凝疗法的目的是降低机体的凝血过程使______得到控制，预防______发生，使已形成的血栓不继续发展。
6．抗凝血物质一类是抑制或破坏活性凝血活酶的物质；另一类是对抗凝血酶活性的物质，称为______。
7．溶栓药物是一组通过对______转变为______的药物，激活纤溶，将已形成的血栓溶解。
8．抗血小板药物主要是抑制血小板在凝血反应和______途径中某一作用点，从而防止血栓形成。
9．使用抗凝药物时，监测时间一般要求______监测一次，并以此为调整剂量标准，稳定后______检查一次。
10．肝素是目前公认为最有效的抗凝药物，但也有出血等副作用，使用时需监测______。
11．肝素引起的出血，严重者可静脉缓慢注射硫酸鱼精蛋白，每1mg可中和肝素______。
12．华法林诱导的皮肤出血性坏死是由于口服抗凝剂早期，______，易在微循环中形成微血栓，导致组织坏死而出血。
13．华法林其抗凝作用机制主要是竞争性抑制______依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的功能活性。
14．由于华发林的作用开始和消失都需要一定的时间，如果要求迅速发挥作用又需长期保护低凝状态者，一般先用肝素______天。
15．______是目前最强的凝血酶直接特异性抑制剂，对纤维蛋白结合的凝血酶也有作用，故其抗栓作用强而持久。
三、判断改错题
1．血小板黏附和聚集是血栓形成的关键。
2．口服抗凝剂可通过胎盘，有致畸胎作用，故妊娠期禁用。
3．肝素是直接抗凝血酶药物，阿加曲班是间接抗凝血酶药物。
4．尿激酶具有抗原性，可引起过敏反应，链激酶无过敏反应。
5．抗血小板药物只具有抗血栓的作用。
6．输注前列地尔制剂（凯时）注射部位可出现血管疼、血管炎、发红。
7．右旋糖酐大量输注时可能有出血倾向。
8．妊娠中期可以用双香豆类制剂，但不能用肝素。
四、名词解释
1．血液凝固 2．血栓前状态 3．低分子肝素
五、简答题
1．血液凝固的基本过程分哪几步？
2．血小板的凝血和止血功能有哪些？
3．纤维蛋白溶解机制分哪几步？
4．机体的防血栓功能包括哪些？
5．血栓形成的机制是什么？
6．抗凝疗法的目的及临床常用药物有哪些？
7．肝素有何临床应途？
8．肝素临床应用的疗程是什么？
9．低分子肝素有何临床用途？
10．与普通肝素相比，低分子肝素的有何优点？
11．华法林有何临床应用？
12．溶栓药物可分为哪几大类？
13．抗血小板药物的机制是什么？
14．阿司匹林用药为什么必须小剂量？
六、论述题
1．抗凝药物治疗的护理有哪些？
2．溶栓药物治疗的护理有哪些？
第三节 参考答案
一、选择题
（一）单项选择题
1.A 2.A 3.C 4.D 5.E 6.B 7.C 8.B 9.E 10.A 11.C 12C 13.D 14.B 15.D 16.C
（二）多项选择题
1.BCD 2.ABCD 3.ABCDE 4.ABCD 5.ADE 6.ABCDE 7.ABCD
8.ABCDE 9.ABCD 10.ABCD 11.BC 12.ABCDE 13.ACDE
二、填空题
1．维生素K 2．血液中 3．因子Ⅲ 4．血小板 5．高凝状态 血栓 6．抗凝血酶7．纤溶酶原纤溶酶 8．血栓形成 9．每周1～2周 10．凝血功能 11.100U 12．蛋白C减少 13．维生素K 14.3～5 15．基因重组水蛭素
三、判断改错题
1.（√）
2.（√）
3.（×）
改：肝素是间接抗凝血酶药物，阿加曲班是直接抗凝血酶药物。
4.（×）
改：链激酶具有抗原性，可引起过敏反应，尿激酶无过敏反应。
5.（×）
改：抗血小板药物具有抗血栓和抗动脉粥样硬化双重作用。
6.（√）
7.（√）
8.（×）
改：妊娠中期可以用肝素制剂，但不能用双香豆类制剂。
四、名词解释
1．血液由流体状态变成胶冻状的凝块，称为血液凝固。血液凝固是一系列凝血因子的连锁性酶促反应。
2．血栓前状态表示血栓形成倾向，在这种状态下，血栓形成的可能性较平均机会为大。血栓前状态常发生在手术和创伤、癌症、慢性感染、口服避孕药、产后、长期卧床、动脉硬化以及吸烟等情况下。
3．低分子肝素是指相对分子量小于7000的肝素，其优点是抗血栓效果好，抗凝出血倾向小，生物利用度高，半衰期长，不易引起血小板减少。
五、简答题
1．答：可分为三个步骤。①活性凝血活酶形成：活性凝血活酶可由内源性和外源性两个系统以不同途径形成。②凝血酶形成：Ca2+存在时，活性凝血活酶水解凝血酶原，释放出少量小分子多肽，即凝血酶。③纤维蛋白形成：凝血酶将纤维蛋白水解成纤维蛋白单体。在凝血酶和血小板纤维蛋白加速因子（PF2）影响下，纤维蛋白单体聚合为多聚体。最终催化可溶性纤维蛋白多聚体转变成为稳定的、不溶性的纤维蛋白，血液即凝固成胶冻状。
2．答：血小板含有多种与凝血和止血有关的物质。黏附、聚集和释放反应是血小板的基本生理特性。当血管破裂时，血小板立即黏附在外露的胶原上，接着发生聚集，这是止血过程的最初步骤。黏附和聚集的血小板随即释放出致密体内的ADP，使血小板继续聚集。受损的血管壁释放组织凝血活酶，同时因子Ⅻ被激活，使血浆中的凝血酶原转化为凝血酶。所生成的凝血酶不仅催化生成纤维蛋白，而且和ADP等物质一起刺激血小板，致使大量聚集，形成血小板血栓。血小板膜磷脂以及血小板释放和吸附的各凝血因子加速血液凝固。纤维蛋白交错成网，包围血细胞形成止血栓。
3．答：纤维蛋白溶解机制大致可分成三个步骤：①血浆素原活化素可激活血浆素原变成有活性的血浆素（纤维蛋白溶解酶，简称纤溶酶）。活化素原没有活性，但可被尿激酶和儿茶酚胺等激活。②血浆素的形成，血浆素是一种特异性不高的蛋白水解酶，由血浆素原在活化素作用下转变而来。③纤维蛋白降解产物的形成，纤维蛋白原和纤维蛋白被血浆素水解成很多碎片，即纤维蛋白降解产物（FDP）。
4．答：机体的防血栓功能包括：①抗凝血系统：抗凝血物质有两大类。一类是抑制或破坏活性凝血活酶的物质；另一类是对抗凝血酶活性的物质，称为抗凝血酶。②网状内皮系统的作用：内皮系统不仅能清除循环中的纤维蛋白，而且能清除因子Ⅲ和其他被激活的凝血因子。③血管内皮的防血栓功能：血管内皮光滑完整，不利于血小板黏附。④血流动力学和血液流变学因素：黏滞度适当，血流规则且持续，血小板不易黏附和聚集。
5．答：一般认为，血栓形成过程类似出血时止血的形成，包括血小板黏附和聚集以及血液凝固。血小板黏附和聚集是血栓形成的关键。血小板是动脉血栓的主要成分，静脉血栓头部亦主要由血小板构成。无论是动脉还是静脉，当血栓增大到阻塞管腔，使血流缓慢直至停滞时，最终将形成凝固性血栓即红色血栓。
6．答：抗凝疗法的目的是降低机体的凝血过程使高凝状态得到控制，预防血栓发生，使已形成的血栓不继续发展。根据药理作用及作用环节，抗凝药物包括肝素、低分子肝素、阿加曲班、香豆素和其他抗凝剂。
7．答：肝素尽管有多种作用但在临床上主要作为抗凝剂，用以预防治疗血栓病，通常静脉给药。主要用于治疗周围血管血栓闭塞性疾病，如深静脉血栓形成以及动脉血栓栓塞和继发性血栓形成；急性肺动脉栓塞，急性心肌梗塞，脑动脉血栓形成或栓塞疾病等。预防主要应用于周围动脉、静脉移植手术中、术后；预防血液在各种导管内凝固，如动-静脉插管、各种动静脉内长期留置导管等。
8．答：应用肝素的疗程一般不宜过长。预防用肝素为5～7天，如需要长期抗凝预防，则宜过渡到口服抗凝药，或者使用低分子量肝素。治疗用肝素不宜超过7～10天。
9．答：低分子肝素主要用于治疗急性深静脉血栓、肾功能衰竭行透析治疗时预防凝血、不稳定行冠状动脉疾病及预防与手术有关的血栓形成。
10．答：与普通肝素相比，其抗凝剂量容易掌握，毒性小，安全，作用持续时间长，常规给药途径为皮下注射。有取代普通肝素趋势。预防用药每天只需要注射1次，治疗用药每天注射2次，1次/12h。治疗过程中可以不检测任何指标，其安全性较大，很少出现严重的出血。如果出现出血，也可以采用鱼精蛋白对抗，用量与普通肝素相同。
11．答：华法林主要用于预防血栓形成，治疗时间长，通常长达3 ～6个月或以上。由于香豆素口服抗凝剂的作用开始和消失都需要一定的时间，如果要求迅速发挥作用又需长期保护低凝状态者，一般先用肝素3～5天，同时并用口服抗疑剂，停用肝素时，恰好口服抗凝剂达到抗凝作用，此时可完全改用口服抗凝剂维持疗效。一般每周要监测病人的凝血功能，保持国际标准化比值（INR）在2.0～3.0之间。
12．答：溶栓药物可分为两大类：①作用于纤维蛋白的蛋白水解酶，如巴曲酶、纤溶酶。②作用于纤溶酶原的激酶，如尿激酶（UK）、链激酶（SK）。目前新型的溶栓剂，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和酰基纤溶酶原-链激酶激活剂复合物（APSAC）正在应用，甚至一些复合溶栓剂已经问世。链激酶和尿激酶在广大基层医院还在普遍使用，价格低廉，但是疗效远比目前的重组链激酶和rt-PA的效果要差。
13．答：抗血小板药物主要是抑制血小板在凝血反应和血栓形成途径中某一作用点，从而防止血栓形成。近年来，由于血小板超微结构、血小板的黏附、聚集和释放功能，以及花生四烯酸、血栓素、前列腺素系统等研究的进展，抗血小板药在防治血栓形成方面取得较好疗效。另据研究表明，血小板不仅在正常止血中起主要作用，而且对动脉粥样硬化的发展也起着重要作用。因此抗血小板药物具有抗血栓和抗动脉粥样硬化双重作用，疗效持久，可长期服用，无出血危险，无需监测。
14．答：小剂量只抑制血栓素A2（TXA2）的合成，对PGI2影响较小，因此可起抗凝血作用。如果应用大剂量则同时抑制PGI2的合成，故出现促凝血作用，促进血栓形成。
六、论述题
1．答：
（1）掌握各项实验室监测指标：实验室监测是调节抗凝药物剂量的重要措施。通过血液监控，维持血中稳定有效的浓度，减少因剂量小而抗凝不足或剂量大而导致出血。目前APTT是世界范围内应用最广泛的检测指标，用肝素后以延长1.5～2.5倍为宜。PT不应超过对照的1.3～1.5倍，相当于INR2.0～3.0。监测时间一般要求每周监测一次，并以此为调整剂量标准，稳定后1～2周检查一次。
（2）并发症的观察及预防：①出血：是抗凝剂的主要并发症，特别是大、中剂量肝素治疗时发生率比较高，肝素多数发生在开始治疗的前5天。轻者出现牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿，泌尿道或消化道出血，也可发生在腹膜后或重要脏器（如脑或肾上腺）。切口出血是常见到部位，腹膜后出血常被疏忽，严重者可发生大出血。对轻度出血者停药即可，严重者可静脉缓慢注射硫酸鱼精蛋白，每1mg可中和肝素100U。低分子量肝素出血副作用很少，而且比较轻。如果出现出血，也可以采用鱼精蛋白对抗，用量与普通肝素相同。口服抗凝剂（如华法林）出血副作用也比较少，一般是镜下血尿、皮肤淤血、黏膜和结膜下出血，但也有因颅内、脊髓腔内和消化道出血而致死者，因而不容忽视。一旦出血严重，应立即停药。给予维生素K10mg静注后一般在24h后恢复正常。②肝素的过敏反应：近来认为肝素有一定的抗原性，或者由于制剂纯度不够，也可引起过敏反应，约占1%～5%。主要表现为寒战、高热、阵咳、哮喘、鼻涕和荨麻疹等，严重者可出现过敏性休克，但罕见。③华法林诱导的皮肤出血性坏死：是一种特殊的并发症，虽不多见，但应引起注意。女性较为多见，通常发生在用药期间的2～7天内，表现为臀部、乳腺、足趾和大腿皮肤的紫绿色损害，受损区和周围组织存在着清楚的界限，几天后损伤部位组织坏死，周围组织呈现红斑和肿胀。这是由于口服抗凝剂早期，蛋白C减少，易在微循环中形成微血栓，导致组织坏死而出血。故开始时应先用肝素抗凝剂。④其他不良反应：肝素可引起轻度肝功能损害，长期使用肝素还可引起骨质疏松。
（3）了解禁忌证：凡有出血性或有出血倾向的疾病（如活动性肺结核和伴有结核空洞者，活动性消化道溃疡、视网膜血管出血和近期脑溢血等）；近期内有外伤和手术者；恶性高血压；严重心、肝肾功能障碍者和孕妇产前、产后；及肝素过敏者均属禁忌。妊娠中期可以用肝素制剂，但不能用双香豆类制剂，因为双香豆类制剂可通过胎盘致胎儿颅内出血和胎盘内出血，而致胎儿死亡。
2．答：
（1）掌握各项实验室监测指标：实验室监测结果可以作为溶栓程度参照指标，为预防出血并发症提供信息。但溶栓药物存在着个体差异，如何根据监测的结果调节用药剂量，减少或避免严重并发症，还应结合临床。监测指标参考值参见抗凝药物治疗的护理。
（2）并发症的观察及预防：①出血：是溶栓治疗的主要并发症。这是溶栓药物在血浆中纤溶过强，引起纤维蛋白原及其他凝血因子降低所致的主要不良反应。据报告链激酶的出血率最高。临床上表现为单纯局部渗血、皮下片状出血，甚至颅内出血。处理方法首先应立即停药。严重者可用纤溶抑制剂，如氨甲苯酸（抗血溶芳酸，PAMBA）200～400 mg，或者氨甲环酸（止血环酸，AMCA）250～500 mg，静脉注射。若血浆纤维蛋白原低于1 g/L，而出血严重，则可静脉注射纤维蛋白原1～1.5g或输血浆。②药物反应：主要发生在链激酶及其制剂的溶栓治疗中。表现为发热，系由异型蛋白过敏所致。用链激酶及其制剂溶栓的病人，宜同时加用激素防止异性蛋白引起的发热和过敏反应。通常在首次应用链激酶后9 ～12个月内避免重复使用。
（3）了解禁忌证：有凝血功能障碍及出血倾向疾病的病人（如血液系统疾病、出血性眼疾、活动性消化道溃疡和肺结核咯血等）；近期内有手术或外伤者；严重高血压（＞ 200/120mmHg）；近期内有链球菌感染者及9个月至1年以内曾应用过SK者，不能再用SK和SK同类制剂。因为体内SK抗体值高，会产生严重变态反应，溶栓效果也不佳。有严重过敏史者要慎用SK等制剂，妊娠晚期（有使胎盘早剥可能），产后5天以内，严重肝、肾疾病和体质不佳的70岁以上病人慎用。