第3章 中西医结合护理常规(1)

第一章 移植

第一节 移植器官的获得

【概述】

移植（transplantation）是指将一个个体的细胞、组织或器官用手术或介入等方法，植入到自体或另一个体的同一或其他部位，以替代或增强原有细胞、组织或器官功能的一门医学技术。

器官移植主要是指实体器官整体或部分的，并需要进行器官所属血管及其他功能性管道结构重建的移植。如肾脏、肝脏、心脏、胰腺、肺脏、小肠、脾脏移植，以及心肺、肝肾、胰肾、腹腔器官联合移植等。

【分类】

根据器官移植供受双方的遗传关系，可分为自体移植、同系移植、同种异体移植和异种移植。

1.自体移植

供者与受者系同一个体，故对移植物不发生免疫排斥，如肾动脉狭窄患者切除狭窄段动脉后实施的自体肾移植，肝外伤或肿瘤患者切除肝脏经体外处理后移植回腹腔的自体肝移植。

2.同系移植

移植物取自遗传基因与受者完全相同的或基本相似的供者，如同卵双生间移植或近交系动物间移植，一般都可成功。这类移植在临床非常少见。

3.同种异体移植

供者和受者同种但非同一个体，遗传基因有差异，常伴排斥反应。临床器官移植多属此类，移植术后需要长期应用免疫抑制药物预防排斥反应。

4.异种移植

不同种之间的移植，排斥率极高，目前尚无长期存活的报道。由于预后不良，并且涉及伦理等问题，目前绝大多数国家禁止临床开展此类移植。

【供体的选择】

1.器官的捐献

移植器官的来源可分为尸体器官和活体器官。前者是目前国内移植器官的主要来源。在无相关立法的国家，或虽有立法但受宗教和文化影响的国家，亲属供体是唯一的器官来源。尸体器官为脑死亡或心脏死亡供者捐献。由于移植器官的短缺，活体亲属供肾、供肝已被医学界广泛接受。

2.器官的选择

选择年龄较轻捐献者的器官当属最好，但由于器官短缺，随着移植经验的不断积累，供体年龄的界限也不断放宽。供肺、胰腺者不超过55岁，供心脏、肾、肝者分别不超过60岁、65岁、70岁。极少采用年龄大于70岁供体的器官用于移植。原则上供移植用的器官（特别是肝）体积应和受体切除的器官匹配。

下列情况禁忌作为器官移植的供体：已知有全身性感染伴血培养阳性或尚未彻底治愈，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染，或恶性肿瘤。采用乙型、丙型肝炎病毒感染者、吸毒者、有相关脏器病史者的器官也应慎重。有丙型肝炎病史供体的肾可用于曾患丙型肝炎的受体。

按移植免疫学的要求来筛选供、受体，对减轻或降低同种异体移植术后的免疫排斥反应具有重要意义。为了预防过于剧烈的、甚至致命的排斥反应，移植前应作下列检查：

（1）ABO血型测定：ABO血型抗原除在红细胞上表达之外，还表达在血管内皮上。

因此，同种异体间的移植通常需满足血型相同或符合输血原则。

（2）淋巴细胞毒交叉配合试验：指受体的血清与供体淋巴细胞之间的配合试验，是临床移植前必须检查的项目。淋巴细胞毒交叉配合试验＜10%或为阴性才能施行肾移植。如果受体以前曾经接受过输血、有过妊娠或接受过同种异体移植，很可能在其血清内已产生抗淋巴细胞的抗体，对人类白细胞抗原（HLA）敏感。此时淋巴细胞毒交叉配型试验可呈阳性，器官移植术后将可能发生超急性排斥反应。

（3）HLA配型：国际标准要求检测供体与受体I类抗原HLA-A、B位点，Ⅱ类抗原HLA-DR位点。大量研究表明，HLA6个位点配型与亲属肾移植、骨髓移植的存活率有较密切关系。HLA-A、B和DR不相匹配器官移植的效果。随着新型免疫抑制药物在临床应用，这种差异在逐渐减小。

【器官的切取与保存】

供体类型不同或所需器官不同，其切取与保存的方法也不同。获得器官的过程主要包括切开探查、原位灌注、切取器官、保存器官和运送。从同一个尸体供体可获取心、肺、肾、肝、胰腺等器官，以及角膜等组织，分别移植于多个受体。

手术切下已阻断血液供应的器官后，在35～37℃温度下短期内即趋向失去活力。因此，为保证供体器官的功能和移植后的存活率，缩短热缺血和冷缺血时间、低温保存、避免细胞肿胀和生化损伤极为重要。所谓热缺血时间是指器官从供体血液循环停止或局部血供终止到冷灌注开始的间隔时间，这一期间对器官的损害最为严重，一般不应超过10分钟。冷缺血时间则是指从供体器官冷灌注到移植后血供开放前所间隔的时间，包括器官保存阶段。过长的冷缺血时间对移植器官的功能恢复和长期存活率有不良的影响。此外，切取时应尽力避免对供体器官的机械损伤和破坏，以保证移植物质量。用特制的器官灌洗液（0～4℃）快速灌洗器官，尽可能将血液冲洗干净。灌洗的压力保持在60～100cmH₂，肝的灌注量需2～3L，肾和胰腺需200～500ml。然后保存于2～4℃灌洗液中直至移植。UW、HTK和Hartmann等器官灌洗保存液在临床最为常用。UW液的阳离子浓度与细胞内液相似，为仿细胞内液型；Hartmann液是由乳酸钠林格液加清蛋白组成，为细胞外液型；而HTK液为非细胞内、外液型。Hartmann液多用于器官切取冷灌注，UW和HTK液多用于保存器官。虽然理论上UW液可保存胰腺、肾达72小时，保存肝20～24小时，但临床上大多将器官保存时限定为：心5小时，肾40～50小时，胰腺10～20小时和肝12～15小时。

【器官移植领域的特殊问题】

1.供体短缺

供体短缺是全世界器官移植领域面临的共同问题，各国都在积极拓展器官来源。脑死亡器官捐献和心脏死亡器官捐献是欧美等国家最主要的器官来源。通过积极宣传和器官捐献协调员的推动，在西班牙、克罗地亚等国家器官捐献率可高达30/100万左右，有效缓解了器官短缺问题。

在日本、韩国、香港、台湾等国家和地区，活体肝移植技术相当成熟，成为缓解器官短缺问题的有益补充。在我国大陆地区，由卫生部积极推动公民逝世后器官捐献工作，目前也已初见成效。

2.器官分配

如何公平分配器官也是器官移植领域的热点问题。美国通过器官分享网络进行受者登记以及供受体匹配和器官分配工作，保证将器官优先分配给最需要的患者。中国器官分配共享系统借鉴欧盟和美国的器官捐献模式，建立起潜在器官捐献者识别系统、器官捐献者登记及器官匹配系统和器官移植等待者预约名单系统，系统依据相关政策执行无人为干预的供受者匹配、器官分配过程，依据公平公正公开的原则进行器官分配。

3.伦理问题

伦理问题一直是器官移植领域争论的焦点。活体捐献、脑死亡捐献虽然已经成功开展多年，但是针对供体保护、知情同意、捐献获取程序等问题的争议仍然存在。异种移植的问题则更为复杂，虽然异种移植可能在未来成为缓解供体短缺问题的解决途径，但是考虑到现阶段异种移植的不良预后以及疾病播散等风险，目前大多数移植专家都不鼓励异种移植，更有不少国家明确规定禁止实施异种移植。

第二节 器官移植

【概述】

器官移植主要是指实体器官整体或部分的、并需要进行器官所属血管及其他功能性管道结构重建的移植。如肾脏、肝脏、心脏、胰腺、肺脏、小肠、脾脏移植，以及心肺、肝肾、胰肾、腹腔器官联合移植等。

肾移植

在临床各类器官移植中疗效最显著。长期存活者工作、生活、心理、精神状态均属满意。亲属活体供肾肾移植效果明显优于尸体供肾。HLA完全相同的同卵双生兄弟姐妹间肾移植1年移植物存活率达95%以上，病人存活率超过97%。统计表明，肾衰竭病人越早接受透析，移植肾存活率越高；而透析时间越长，术后发生移植肾延迟复功的比例越高，所以应尽早肾移植。

【肾移植的适应证】

一般来讲，肾移植是慢性肾功能不全最理想的治疗方法，故凡是慢性肾功能不全发展至终末期，均可用肾移植治疗。但为了提高肾移植存活率，临床上选择合适的患者较为严格，一般从病情、原发病种类、年龄等方面考虑。

Scr＞1326μmol/L（15mg/dl），Ccr＜5ml/min是肾移植的基本依据。从原发病来讲，最常见的适合作肾移植受者的原发病是原发性肾小球肾炎，其次是慢性肾盂肾炎、间质性肾炎和囊性肾病。年龄虽然不是选择的主要指标，但以在15～55岁的青壮年为好。

【肾移植的禁忌证】

（1）当肾脏疾病是由全身疾患所引起的局部表现时，不能考虑肾移植，因为这一疾病将蔓延到移植的肾脏。如淀粉样变性、结节性动脉周围炎和弥漫性血管炎等。

（2）全身严重感染、肺结核、消化性溃疡和恶性肿瘤病人，不能考虑肾移植。因在移植后应用免疫抑制剂和类固醇时，疾病将迅速恶化。

（3）当患有严重的内科疾病无法耐受手术或麻醉时，不能考虑肾移植。如：严重的心脏病、慢性阻塞性肺病、肝硬变等。

（4）因为移植后需要终生维持治疗，患有精神性疾病、患者依从性差、经济条件差的患者，不能考虑肾脏移植。

【常见并发症】

由于器官移植患者术前即存在器官功能不全，手术创伤大，术后需要常规应用免疫抑制药物治疗，术后早期容易发生感染性并发症和手术技术相关性并发症。近年来，随着手术技术和围术期治疗水平的提高，术后早期并发症发生率和死亡率已经显著下降。

排斥反应是器官移植患者需要终生警惕的问题。目前临床上常规应用免疫抑制药物进行预防。术后早期是排斥反应的高发时间，常需联合应用大剂量免疫抑制药物进行预防，随着移植术后时间的延长，排斥反应的发生风险逐渐降低，可以逐步降低免疫抑制程度。对于急性排斥反应，可以采取激素冲击和增加免疫抑制药物浓度等方法进行治疗，而对于慢性排斥反应，目前尚缺乏有效的逆转措施，主要以预防为主。

由于长期应用免疫抑制药物，器官移植受者容易罹患移植术后新发肿瘤、移植术后新发糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、心脑血管疾病等并发症。移植术后患者需定期门诊随访检查，以期早期发现和治疗上述并发症。

【术前护理】

（1）禁烟：吸烟会刺激气管、引起咳嗽，术后容易导致肺部感染，应术前一周起开始戒烟。

（2）呼吸训练：麻醉影响肺部扩张，长期卧床影响呼吸，术前进行深吸气训练，可使术后肺顺应性良好，预防肺部并发症。可采用吹气球的方法训练。

（3）训练卧床排便。

（4）饮食：术前应补充高蛋白、高维生素饮食，以满足术后机体高代谢的需要。

（5）保持良好的心境对术后康复很重要，术前护士和医生会向您解释疾病、手术和用药的基本知识。在您了解了有关知识后，应保持放松的心情，将家庭、工作、经济等问题暂时置于脑后，保证良好的睡眠，术前晚如睡眠不好，应告知护士。

（6）做好皮试、备皮、备血等相关术前准备工作。

【术后护理】

（1）按一般外科护理常规及麻醉后常规护理。

（2）观察生命体征变化：术后收缩压应在130mmHg以上，收缩压＞180mmHg，易引起高血压危象，收缩压＜110mmHg，易影响移植肾血流灌注，均需通知医生。24小时后若病人血压脉搏稳定可改为4小时测定一次。监测体温每日3次，体温升高提示可能出现感染、排异反应，应及时通知医生。

（3）观察出入量：每日准确记录病人出入量，入量：尿量为1.3：1～1.5：1。每小时尿量小于50ml或大于200ml时应立即报告医生进行处理。

（4）取平卧位，移植侧下肢屈曲15～25，减少切面疼痛、手术血管吻合处张力，以利于伤口愈合。

（5）术后肠蠕动恢复，肛门排气后，给高热量，高蛋白，高维生素，易消化的软食，鼓励患者多饮水。

（6）观察切口渗血情况及有无外科并发症如：切口出血、血肿、尿瘘、淋巴瘘、肾破裂等。如渗血至敷料外要报告医师，及时更换，保持局部清洁干燥，腹带要高压灭菌后使用。

（7）每日早、晚各测体重1次，并记录。

（8）应用大剂量免疫抑制剂时，注射部位要严格消毒，并保持皮肤清洁干燥。

（9）移植同侧下肢避免过度屈曲，并禁止作静脉注射。

（10）加强基础护理，预防呼吸道感染，鼓励患者做深呼吸，痰液黏稠者，给予雾化吸入。

（11）移植后1个月内，应重点观察急性排斥发生。注意防止感染，严格执行无菌操作，加强病室消毒隔离，注意口腔卫生。

【健康教育】

（1）定期复查：术后1～3个月每周1次，4～12个月每2周1次，1年以后每月1次。门诊复查血、尿常规，血肌酐、尿素氮、环孢霉素A血药浓度，钾钠氯及肝功能，以观察移植肾功能及免疫抑制药物的肝、肾毒性作用，以利医生及时调整用量。

（2）遵医嘱服药。

（3）观察：每日观察并记录血压、尿量等变化，发现异常及时到医院就诊，不得随意更改免疫抑制药物的用量，以免诱发排异反应或引起药物中毒。

（4）饮食：饮食以清淡易消化、富有营养为宜。忌食各种补品及增加免疫力的药物，以免诱发排异反应。同时病人应了解排异反应的表现，发现异常及时到门诊就诊。