第29章 中西医结合护理常规(27)
3）定时监测血气分析结果，根据病人的生命体征和血气情况，随时调整呼吸机的参数。
4）遵医嘱适当给予镇静剂、肌肉松弛剂、止痛剂。
5）尽早拔除气管插管，拔罐后加强雾化吸入、叩背、促进咳嗽排痰，并加强呼吸功能锻炼。
（6）心排出量减少的观察和护理
1）密切观察心率、心律、血压、尿量、中心静脉压的变化，并监测心电图，注意有无血容量不足、心律失常的表现，一旦发生，遵医嘱及时补充血容量，并纠正心律失常。
2）保持引流通畅：对放置的心包、纵隔、胸腔引流管，每2小时挤压1次，记录每小时引流量和24小时引流总量，若单位时间内突然引流量减少，且有中心静脉压升高、血压下降，提示心包引流不畅、心脏压塞，应立即通知医师并协助处理。
（7）术后并发症的预防和护理
1）出血的预防和护理：术后严密观察病情变化，测血压、脉搏、中心静脉压等，分析有无出血所致血容量不足和心脏压塞等现象。
2）关心换瓣术后病人应用抗凝药物的情况，并做好服药指导：①按时按量服药。②注意饮食对抗凝药物的影响。③加强自我监测，如有皮肤青紫瘀斑、牙龈出血等现象应及时就医。
3）注意病人的瞳孔、神志和肢体情况，及时发现脑栓塞、脑出血征象，并通知医师及时处理。
【健康教育】
（1）向病人或家属讲解疾病的相关知识。
（2）采取合适的体位，注意休息，避免劳累。
（3）注意安全防护，防止坠床，摔倒等意外发生。
（4）注意保暖，预防感染。
（5）饮食给予低盐，低脂，清淡，易消化食物，少量多餐。
（6）给予酒精湿化的氧气时间不宜过长，以免引起酒精中毒。
（7）嘱家属要多陪伴和安慰病人，解除病人紧张和恐惧心理。
（8）保持病人皮肤清洁，干燥，每日用温水擦洗。
（9）保持床铺干燥，平整，清洁。
第八节 主动脉瓣关闭不全
【概述】
主动脉瓣关闭不全是主动脉瓣叶结构异常，导致瓣叶不能严密对合。
【病因和病机】
主要的血流动力学改变是舒张期血液自主动脉反流入左心室，左心室容量负荷逐渐增多，左心室舒张容积增加，心室肌离心性增生肥厚，左心室扩大，病情进一步发展出现左室舒张（末）压升高，引起左心房压也逐渐升高，肺静脉回流受阻，导致肺瘀血、肺水肿，从而出现左心衰竭表现，如呼吸困难等。舒张期主动脉血反流入左心室使左心室舒张末容积增加，收缩期搏出量增加，收缩压增加，脉压差增加，最后出现舒张压下降，心肌供血不足，出现劳力性心绞痛症状。主动脉瓣关闭不全病人表现为左心室容量负荷和压力负荷均增加。
【临床表现】
（1）急性主动脉瓣关闭不全：急性左心衰竭和肺水肿。
（2）慢性主动脉瓣关闭不全。
1）左心室功能代偿期：可无任何症状，严重关闭不全者有心悸、胸部冲撞感及心尖部搏动感。
2）左心室功能失代偿期：体力活动后乏力或疲倦，劳累性呼吸困难，劳力性心绞痛。严重左心功能减退可有明显的活动后乏力、呼吸困难，甚至端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难。
【诊断】
临床诊断主要是根据典型的舒张期杂音和左心室扩大，超声心动图检查可明确诊断。
【常见并发症】
（1）心绞痛：因为舒张压降低，冠状动脉供血不足，部分患者会出现心绞痛症状。
（2）心力衰竭：晚期心脏发生离心性肥大后出现，是晚期常见并发症和致死原因。
（3）呼吸道感染：由长期慢性肺瘀血引起。
（4）瓣膜相关并发症。
【治疗原则】
人工瓣膜置换术是治疗主动脉瓣关闭不全的主要手段，应在心力衰竭症状出现前施行。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望，闻，问，切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）心功能及有无心衰。
（3）劳累后有无气急，咯血和咳嗽，有无胸痛，心悸，头昏和疲乏。
（4）有无细菌性心内膜炎和风湿活动症状。
（5）对手术相关知识的了解程度和对手术的耐受能力。
【一般护理】
（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。
（2）保持空气清新，环境安静，整洁。
（3）术前护理
1）提供低盐，低脂，高蛋白，高维生素饮食。少食多餐，鼓励多进食蔬菜水果。便秘者可遵医嘱口服缓泻药。
2）卧床休息，充足睡眠，术前晚给予安眠药。
3）有呼吸困难者，给予吸氧，以供应脑部与心脏充足的氧气，预防组织缺氧。
4）正确服用利尿剂和洋地黄，观察用药后的反应。术前3天停用洋地黄，β阻断剂类药，以预防术后心脏传导阻滞。
5）练习深呼吸及有效咳嗽，预防术后肺不张。
6）进入手术室前可在骶尾部贴褥疮贴，以预防术中因低温，手术时间过长使皮肤受损。
7）告知手术相关知识，解除病人恐惧心理。
（4）术后护理
1）全麻清醒，血压稳定后可取半卧位。
2）保持病房的安静，保证病人病情稳定，遵医嘱给予镇痛药。
3）气管插管拔出后可给清淡的流质饮食，逐步过渡到软食，应低热量，低盐，高蛋白，高维生素，适当限水，少刺激。
4）观察：术后连续监测心电图3～4日，观察心律的变化；观察呼吸的频率和幅度；气管插管拔除后是否有呼吸窘迫的征象；定时监测血钾，以观察补钾的效果；以及引流管是否通畅，颜色，性质，量；有无急性左心衰，肺水肿，急性肾衰竭，出血，低心排综合症等术后并发征的发生。
5）做好呼吸道，口腔，皮肤黏膜的护理。
6）保持大便通畅，避免用力憋气。
【健康教育】
（1）注意休息，避免体力劳动半年到1年。
（2）防止感冒：衣着保暖，防止受凉，少到公共场所。
（3）注意饮食营养及卫生，禁烟酒，少盐，忌辛辣刺激的食物。
（4）讲解心理因素与疾病康复的关系和重要性，学会调节情绪的方法，如赏花阅读等。
（5）告知换瓣后病人需长时间服强心，利尿，补钾，抗凝药物。
（6）出院后定期复查，根据检查结果调整抗凝剂。
第九节 冠状动脉粥样硬化性心脏病
【概述】
冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化病变，引起冠状动脉管腔狭窄或阻塞，导致心肌供血不足或缺氧所引起。主要侵及冠状动脉主干及其近端分支，左冠状动脉的前降支和回旋支的发病率高于右冠状动脉。此病多见于中老年人群，男性发病率和死亡率均明显高于女性。
【病因】
病因尚未完全明确，主要的危险因素有血脂增高或异常，血压增高、吸烟、糖尿病等；次要的危险因素包括肥胖，从事体力活动少而脑力活动紧张，进食高热量和高动物脂肪以及遗传因素。
【临床表现】
1.症状体征
（1）心绞痛：轻者无症状，重者冠状动脉血流量可减少到只能满足静息时的心肌需氧量；但在情绪激动、体力劳动或饱餐等情况下，则可因心肌需氧量增加而引起，甚至加重心肌供血供氧不足的表现，从而出现心绞痛等症状。
（2）心肌梗死：突发的剧烈、持续心前区疼痛，可伴有恶心、呕吐、大汗、发热、心律失常、发绀、血压下降、休克、心力衰竭或心室壁破裂等，有较高的死亡率。
（3）发生过心肌梗死者，即陈旧性心肌梗死病人，因坏死心肌被瘢痕组织代替，病变的心室壁薄弱，日后可形成室壁瘤。若病变累及乳头肌或腱索坏死断裂，即可并发二尖瓣关闭不全。若病变累及室间隔，可因穿孔而导致室间隔缺损。
（4）心功能不全：心肌可因长期缺血缺氧而发生广泛变性和纤维化，引起心肌扩张。临床出现一组以心功能不全为主的综合征。包括心脏增大、心力衰竭和心律失常，称之为缺血性心肌病，预后较差。
2.常见证型
（1）心血瘀阻：心胸疼痛较剧，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，舌质暗红、紫暗，或有瘀斑，舌苔薄，脉弦涩或结代。
（2）气阴两虚：心胸隐痛，胸闷气短，面色苍白，易出汗，头晕，口干，盗汗，颜面潮红，脉细数或结代。
（3）心肾阳虚：心悸而痛，胸闷气短，神疲怯寒，遇冷则心痛加剧，肢冷，面色苍白，自汗，舌质淡胖，苔白或腻，脉沉细迟。
【诊断要点】
根据典型的发作性胸痛，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。诊断仍有困难者，可考虑做动态心电图，冠状动脉造影等。
【常见并发症】
（1）心律失常和心肌梗死。
（2）预防出血和血栓形成。
（3）急性肾衰竭。
【治疗原则】
（1）非手术治疗。
1）药物治疗：主要目的是缓解症状、减缓冠脉病变的发展。目前常用的药物有：①防栓药物（阿司匹林，口服，一般剂量为每天50～100mg），可抑制血小板聚集，避免血栓形成。②硝酸酯类药物（硝酸甘油，舌下含服，每次0.3～0.6mg），可扩张血管，改善心肌供血。③β阻滞剂（美托洛尔，口服，每日100mg），可减缓心肌收缩力，降低心肌耗氧。④调脂治疗（辛伐他丁，口服，每日10～20mg），可降低血脂。⑤钙离子拮抗剂（合心爽，口服，每6～8小时30～60mg），可抑制血管痉挛。
2）介入治疗：主要包括经皮冠状动脉腔内形成术（PTCA）；有时还在病变部位放入冠状动脉内支架（STENT），即支架置入术。该治疗技术是通过应用心导管技术，在冠状动脉造影的基础上经皮穿刺血管，将导管送达冠状动脉并以球囊扩张狭窄的病变部位，达到解除狭窄、增加血供和使闭塞的冠状动脉再通的目的。介入治疗主要适用于单支或局限性血管病变，以及急性心肌梗死时。
（2）手术治疗：主要通过冠状动脉旁路移植手术（搭桥）为缺血心肌重建血运通道，以改善心肌供血、供氧，缓解和消除心绞痛等症状，改善心肌功能，延长寿命。
1）手术适应证：①经内科治疗心绞痛不能缓解，影响生活和工作，经冠状动脉造影显示冠状动脉主干或主要分支明显狭窄，但狭窄远端血流通畅者。②左冠状动脉主干狭窄和前降支狭窄者。③虽然心绞痛不严重，但冠状动脉主要分支，如前降支、回旋支和右冠状动脉有两支以上明显狭窄者。
2）手术方式：①冠状动脉旁路移植手术，即取一段自体的大隐静脉，将静脉的近心端和远心端分别与狭窄段远端的冠状动脉分支和升主动脉作端侧吻合术，以增加心肌的血液供应。②胸廓内动脉与狭窄段远端的冠状动脉分支端侧吻合术。③对于有多根或多处冠状动脉狭窄者，可实施单根大隐静脉或胸廓内动脉与邻近的数处狭窄血管做贯序或蛇形端侧和侧侧吻合术。
【评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）有无心绞痛及心绞痛的类型。
（3）心电图改变ST段呈水平型或下斜型压低大于或等于1mm，或ST段急性抬高大于或等于2mm，T波低平或倒置，出现病理性Q波。
（4）疲乏无力、呼吸困难。
（5）全身营养状况，有无其他合并症。
（6）心理状态，对于手术相关知识的了解程度。
【一般护理】
1.术前护理
（1）心理护理：向患者讲解疾病的相关知识，消除恐惧心理。并讲解手术时麻醉为气管插管全麻，麻醉清醒时气管插管有点难受要忍耐，术后会放置胸腔引流管，导尿管以及桡动脉测压管和中心静脉置管等及各种管道的作用和放置的时间，使患者理解和取得配合，以免术后醒来产生恐惧。
（2）饮食准备：给予高维生素，低热量，低盐低脂，适量蛋白质，易消化的清淡饮食，少量多餐，避免过饱，多食新鲜蔬菜，水果，保持大便通畅。
（3）一般护理：加强营养，积极治疗合并症，根据患者身高，体重计算每日所需热量，制定营养食谱，严密监测血糖，尿糖，控制心率，血压至最佳水平。
（4）常规准备：指导患者做腿部运动，锻炼下肢肌肉，练习床上大小便，教会患者有效的咳嗽及深呼吸的方法。术前一天手术区备皮，术前禁食12小时，禁水6～8小时，术前晚给予我院自制中药通腑合剂400ml灌肠，备血。术前晨给予吗啡5mg，东莨菪碱10mg，阿托品0.5mg肌肉注射作为术前麻醉。按全麻术后护理备好呼吸机，吸引器，氧气装置，心电监护仪及血气分析仪等。
2.术后护理
（1）呼吸系统监护：术后患者以呼吸机辅助呼吸，在使用呼吸机时，要经常检查管道连接情况，防止接管脱落，移位。注意观察呼吸机各项参数。当病人神志清醒，肌力恢复正常，可考虑拔除气管插管。早期拔管有许多益处，可改善静脉回流，降低右心后负荷，增加左心室充盈，从而增加心排量。拔管后床头抬高30°，给予面罩或鼻导管吸氧，鼓励病人咳嗽，咳痰，做深呼吸，定时协助病人翻身，叩背，可给予氨溴索30mg雾化吸入，每日3次。
（2）循环系统的监护：术后密切观察生命体征，中心静脉压，血容量及电解质的变化。维持正常体温及尽快恢复末梢循环，可使心肌耗氧量降低，术后早期积极复温，注意保暖，体温高于38℃及时采取降温措施，用冰敷或物理降温。严密观察心率、心律及QRS波形的变化。有创动脉血压监测，动脉压是循环功能监测的重要指针，血压维持在16/10.7kPa左右。维持水、电解质及酸碱平衡。定时测量血气分析。