第10章 中西医结合护理常规(8)

2.癫痫

大脑半球肿瘤可表现为癫痫，发作类型与肿瘤部位有关，额叶肿瘤多为癫痫大发作，中央区及顶叶多为局灶性发作，颞叶肿瘤表现为伴有幻嗅的精神运动性发作。脑电图局灶性慢波具有诊断价值。

3.破坏性症状

（1）中央前后回肿瘤可发生一侧肢体运动和感觉障碍。

（2）额叶肿瘤常有精神障碍。

（3）枕叶肿瘤可引起视野障碍。

（4）顶叶下部角回和缘上回可导致失算、失读、失用及命名性失语。

（5）语言运动中枢受损可出现运动性失语。

（6）肿瘤侵及下丘脑时表现为内分泌障碍。

（7）四叠体肿瘤出现瞳孔不等大、眼球上视障碍。

（8）小脑半球肿瘤出现同侧肢体共济失调。

（9）脑干肿瘤表现为交叉性麻痹。

4.压迫症状

（1）鞍区肿瘤可引起视力、视野障碍。

（2）海绵窦区肿瘤压迫Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和V脑神经，病人出现眼睑下垂、眼球运动障碍、面部感觉减退海绵窦综合征。病人早期出现脑神经症状有定位价值。

【诊断】

颅内肿瘤诊断包括定位诊断：肿瘤部位和周围结构关系；定性诊断：肿瘤性质及其生物学特性。需要与脑部炎症、变性或脑血管等病变鉴别。

（1）颅骨X线平片：可见垂体腺瘤蝶鞍扩大，听神经瘤侧内听道扩大、骨质破坏。颅咽管瘤鞍上斑点状或蛋壳形钙化。颅骨破坏或骨质增生多见于脑膜瘤、脊索瘤和颅骨骨瘤。儿童颅内压增高颅缝分离、脑回压迹增多。

（2）头部CT和MRI扫描：CT和MRI是诊断颅内肿瘤的首选方法。结合二者检查结果，不仅能明确诊断，而且能确定肿瘤的位置、大小及瘤周组织情况。

（3）正电子发射体层摄影术（PET）：利用能发射正电子核素，如11碳（11C）、13氮（13N）、15氧（15O）和18氟（18F）等，测量组织代谢活性蛋白质的合成率受体的密度和分布等，反映人体代谢和功能，可早期发现肿瘤，判断脑肿瘤恶性程度。

（4）活检：立体定向或神经导航技术获取标本，行组织学检查，确定肿瘤性质，选择治疗方法。

【常见并发症】

（1）颅内压增高及脑疝：由于肿瘤体积超过颅内压调节代偿能力，而产生头疼、呕吐、视神经乳头水肿的颅内压增高征，它也是颅内肿瘤的主要临床症状。更为严重的是当脑瘤体积增大，脑组织从高压力区向低压力区移位导致脑组织、颅神经和血管等重要结构受压和移位，从而发生脑疝。

（2）脑出血：部分颅内肿瘤可以引起颅内出血，以胶质母细胞瘤多见。放射治疗，手术操作等也均可引起颅内肿瘤性出血。

（3）脑脊液漏及颅内感染：颅内肿瘤致脑脊液漏多为手术引发，如垂体瘤经鼻蝶入路手术或颅内肿瘤术后硬脑膜修复欠妥或因创口感染愈合不良而引起，反复脑脊液漏有导致颅内感染风险。

【治疗原则】

（1）内科治疗

1）降低颅内压。

2）术前有癫痫病史或者术后出现癫痫，应连续服用抗癫痫药物，癫痫发作停止后可缓慢停药。

（2）外科治疗：切除肿瘤，降低颅内压和解除对脑神经压迫。小骨窗入路，神经导航等微创神经外科技术，保障病人脑功能不受损伤前提下切除肿瘤。

（3）放射治疗

1）放射治疗作为恶性脑瘤部分切除后辅助治疗。生殖细胞瘤和淋巴瘤对放射线高度敏感，经活检证实后可首选放射治疗；中度敏感肿瘤有髓母细胞瘤、室管膜瘤、多形性胶质母细胞瘤、生长激素垂体腺瘤和转移瘤；其他垂体腺瘤、颅咽管瘤、脊索瘤、星形细胞瘤和少枝胶质细胞瘤对放射线低度敏感。对容易种植的髓母细胞瘤、生殖细胞瘤、中枢神经系统恶性淋巴瘤和室管膜母细胞瘤，还应行全脑和第2骶椎以上全脊髓照射。

2）瘤内放射治疗。将放射范围小的液体核素（32P、198Au等）注入瘤腔，或将颗粒状核素植入瘤体内，依靠γ或β射线电离辐射作用杀伤肿瘤细胞，适用于囊性颅咽管瘤、胶样囊肿和星形细胞瘤。

3）立体定向放射治疗（γ-刀，X-刀）。

（4）化学药物治疗采用丙卡巴肼、卡氮芥（BCNU）和环己亚硝脲（CCNU）；或VP26，VP16及顺铂等。替莫唑胺（Temozolomide）用于治疗低级别星形细胞瘤、复发的间变形星形细胞瘤和胶质母细胞瘤。如病人体质好可与放射治疗同时进行。

（5）应用免疫、基因、光疗及中药等方法治疗颅内肿瘤均在探索中。

【护理评估】

（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。

（2）详细询问病人既往史，发病时间，全身营养状况。

（3）观察生命体征、舌苔、质及神志、瞳孔变化，有无颅内高压表现、视力视野障碍及癫痫、麻痹，有无精神异常及肿瘤相关症状。

（4）通过CT扫描或MRI片判断肿瘤大小及部位。

（5）根据手术难易程度，手术部位及范围等评估术后可能发生风险及并发症给予预防处理。

（6）了解心理社会因素，病人家庭情况。

【一般护理】

（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。

（2）保持病房安静、整齐，室内禁止大声喧哗，空气要新鲜，每日开窗通风两次。

（3）术前护理

1）解除心理负担，给予病人及家属心理支持。

2）加强生活护理，观察生命体征变化。特别是视听觉障碍、面瘫、偏瘫的病人，预防意外损伤，一旦出现异常，及时通知医师处理。

3）吸氧，保持呼吸道通畅。

4）遵医嘱使用脱水剂，观察用药后疗效。

5）做好术前特殊检查。术前1日剃头，并将头部洗净。口鼻蝶窦入路手术的病人，术前需剃胡须、剪鼻毛。脑膜瘤病人术前备血1000～2000ml。

（4）术后护理

1）保持口腔清洁，防止霉菌感染。经口鼻蝶窦入路手术的病人，术后应加强口腔护理。做好皮肤及管道护理，防止并发症发生。

2）体位护理：全麻术后未醒时，平卧，头偏向健侧；清醒后血压正常者抬高床头15°～30°；幕上开颅术后病人应卧向健侧，避免切口受压。幕下开颅术后早期宜取去枕侧卧或侧俯卧位；经口鼻蝶窦入路术后取半卧位，以利伤口引流。后组颅神经受损、吞咽功能障碍者只能取侧卧位，以免口咽部分泌物误入气管。体积较大的肿瘤切除后，因颅腔留有较大空隙，24～48小时内手术区应保持高位，以免突然翻动时脑和脑干移位，引起大脑上静脉撕裂、硬脑膜下出血或脑干功能衰竭。搬动病人或为其翻身时，应有人扶持头部使头颈部成一直线，防止头颈部过度扭曲或震动。

3）饮食护理：维持病人营养，保持出入量及水、电解质平衡。术后次日可进流食，以后从半流食逐渐过渡到普食。颅后窝手术或听神经瘤手术后，因舌咽、迷走神经功能障碍而发生吞咽困难、饮水呛咳者，应严格禁食禁饮，采用鼻饲供给营养，待吞咽功能恢复后逐渐练习进食。昏迷时间较长者亦可用鼻饲。

4）病情观察：①密切观察生命体征、意识、瞳孔和肢体活动情况，手术后必要时对颅压和血氧饱和度进行动态监测。如病人出现意识障碍、瞳孔不等大、缓脉、血压升高或出现颅内压增高等症状时，应立即通知医师处理。②观察脱水药、激素、抗癫痫药、冬眠药的药物反应。

5）呼吸道护理：保持呼吸道通畅，及时吸氧，必要时吸痰或给予气管插管或气管切开。定时翻身、拍背，防止肺部并发症发生。

6）中枢性高热按高热常规处理，首先考虑物理降温，如冰敷、酒精擦浴等，必要时给予冬眠疗法。

（5）并发症的预防与护理

1）颅内压增高：术后密切观察生命体征、意识、瞳孔、肢体功能和颅内压的变化，遵医嘱给予甘露醇和地塞米松等，以降低颅内压。

2）颅内积液或假性囊肿：术后在残留的创腔内放置引流物，以引流手术残腔内的血性液体和气体，使残腔逐步闭合，减少局部积液或形成假性囊肿。护理时注意：①妥善放置引流瓶：术后早期，创腔引流瓶（袋）置于头旁枕上或枕边，高度与头部创腔保持一致，以保证创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位。术后48小时内，不可随意放低引流瓶（袋），以免引起颅内血肿。若术后早期引流量多，应适当抬高引流瓶（袋）。48小时后，可将引流瓶（袋）略放低，以期较快引流出创腔内的液体，使脑组织膨出，减少局部残腔。②拔管：引流管放置3～4日，一旦血性脑脊液转清，即可拔除引流管，以免形成脑脊液漏。

3）脑出血急性期应绝对卧床休息，保持安静，减少不必要的搬运，以防出血加重。脑出血昏迷病人，24～48小时内禁食，以防呕吐物反流至气管造成窒息或吸入性肺炎。及时清理呼吸道分泌物，保持通畅，防止脑缺氧。

4）脑脊液漏：注意伤口、鼻、耳等处有无脑脊液漏。经蝶术后避免剧烈咳嗽，以防脑脊液鼻漏。若出现脑脊液漏，及时通知医师，并作好相应护理。

5）尿崩症：主要发生于鞍上手术后，如垂体腺瘤、颅咽管瘤等手术涉及下丘脑影响血管升压素分泌所致。病人出现多尿、多饮、口渴，每日尿量大于4000ml，尿比重低于1.005。遵医嘱给予神经垂体素治疗时，准确记录出入液量，根据尿量的增减和血清电解质的水平调节用药剂量。尿量增多期间，须注意补钾，每1000ml尿量补充1g氯化钾。

【健康教育】

（1）适当休息，坚持锻炼（如散步、太极拳等），劳逸结合。

（2）鼓励病人保持积极、乐观的心态，积极自理个人生活。

（3）多食高热量、高蛋白、富含纤维素和维生素、低脂肪、低胆固醇饮食，少食动物脂肪、腌制品；限制烟酒、浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物。

（4）瘫痪肢体应保持功能位，防止足下垂，其各关节被动屈伸运动，练习行走，防止肌萎缩；感觉障碍时禁用热水袋以防烫伤；步态不稳者继续进行平衡功能训练，外出需有人陪同，以防摔伤。

（5）癫痫者不宜单独外出、登高、游泳、驾驶车辆及高空作业，随身带疾病卡。

（6）听力障碍者尽量不单独外出，以免发生意外，必要时可配备助听器，或随身携带纸笔。

（7）视力障碍者注意防止烫伤、摔伤等。

（8）指导面瘫、声音嘶哑患者注意口腔卫生，避免食用过硬、不易咬碎或易致误吸的食物，不要用吸管进食或饮水，以免误入气管引起呛咳、窒息。

（9）眼睑闭合不全者遵医嘱按时滴眼药水，外出时需戴墨镜或眼罩保护，以防阳光和异物伤害。夜间睡觉时可用干净湿手帕覆盖或涂眼膏，以免眼睛干燥。

（10）骨瓣减压病人，术后要注意多予以保护，外出要戴帽，尽量少去公共场所，以防止发生意外。

（11）指导患者遵医嘱按时、按量服药，不可突然停药、改药及增减药量，尤其是抗癫、抗感染、脱水及激素治疗，以免加重病情。

（12）原有症状加重，如头痛、头晕、恶心、呕吐、抽搐、不明原因持续高热、肢体乏力、麻木、视力下降等应及时就医。

（13）术后3～6个月按时门诊复查CT或MRI。

第二节 椎管内肿瘤

【概述】

椎管内肿瘤也称脊髓肿瘤，是指脊髓、神经根、脊膜和椎管壁组织的原发性和继发性肿瘤，约占原发性中枢神经系统肿瘤的15%。肿瘤发生于胸段者最多，其次为颈段、腰骶段及马尾。

根据肿瘤与脊髓、硬脊膜的关系分为髓内肿瘤、髓外硬脊膜下肿瘤和硬脊膜外肿瘤。髓内肿瘤占24%，星形细胞瘤和室管膜瘤各占1/3，其他为海绵状血管畸形、皮样和表皮样囊肿、脂肪瘤、畸胎瘤等。髓外硬脊膜下肿瘤占51%，绝大部分为良性肿瘤，最常见为脊膜瘤，神经鞘瘤、神经纤维瘤，少见为皮样囊肿、表皮样囊肿、畸胎瘤和由髓外向髓内侵入的脂肪瘤。硬脊膜外肿瘤占25%，多为恶性肿瘤，起源于椎体或硬脊膜外组织，包括肉瘤、转移癌、侵入瘤和脂肪瘤，其他还有软骨瘤和椎体血管瘤。

【病因和病机】

（1）椎管内肿瘤可发生于任何年龄，发病高峰年龄20～50岁，除脊膜瘤外，椎管内肿瘤男性较女性发病率略高。

（2）椎管内肿瘤的来源有：①可由椎管周围组织直接侵入椎管，如淋巴肉瘤。②可源于脊髓外胚叶的室管膜和胶质细胞，如神经胶质瘤、神经纤维瘤。③可原发于脊髓的中胚叶间质，如脊膜瘤。④来自身体其他部位恶性肿瘤的转移，如肺癌、鼻咽癌、乳腺癌、甲状腺癌等。

【临床表现】

椎管内肿瘤的病程可分为根性痛期、脊髓半侧损害期、不全截瘫期和截瘫期四个期。临床表现与肿瘤所在脊髓节段，肿瘤位于髓内或髓外，以及肿瘤性质相关。

（1）根性痛：脊髓肿瘤早期最常见症状，疼痛部位与肿瘤所在平面的神经分布一致，对定位诊断有重要意义。神经根痛常为髓外占位病变的首发症状，其中颈段和马尾部肿瘤更多见。硬脊膜外转移瘤疼痛最严重。

（2）感觉障碍：感觉纤维受压时表现为感觉减退和感觉错乱，被破坏后则感觉丧失。

（3）肢体运动障碍及反射异常：肿瘤压迫神经前根或脊髓前角，出现支配区肌群下位运动元瘫痪，即肌张力低，腱反射减弱或消失，肌萎缩，病理征阴性。肿瘤压迫脊髓，使肿瘤平面以下的锥体束向下传导受阻，表现为上位运动神经元瘫痪，即肌张力高，腱反射亢进，无肌萎缩，病理征阳性。圆锥及马尾部肿瘤因只压迫神经根，故也出现下位运动神经元瘫痪。

（4）自主神经功能障碍：最常见膀胱和直肠功能障碍，表现为括约肌功能损害，便秘、小便急促甚至大小便失禁。