任务八 肺脓肿病人的护理

肺脓肿（lung abscess）是由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化，外周有肉芽组织包裹形成脓肿。临床上以畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰（脓腔破溃进入支气管后）为主要特征。部分病灶X线可见液平面。本病多发生于青壮年，男多于女。抗生素广泛应用以来，本病发病率明显降低，治疗成功率大为提高。

一、病因与发病机制

正常人呼吸道的鼻腔、口咽部有大量细菌寄生。急性肺脓肿感染的细菌一般与口腔、上呼吸道的寄殖菌之间密切相关，常为多种细菌混合感染，包括需氧、兼性厌氧和厌氧细菌。肺脓肿病因分类如下。

1．吸入性肺脓肿 也称原发性肺脓肿，是最常见的类型。病原体经口咽、鼻腔吸入为最主要的发病原因。正常情况下，呼吸道咳嗽反射比较灵敏，可以防止误吸。但当有口腔卫生不良、牙龈炎、牙周炎、上呼吸道手术、全身麻醉、神志不清、食管病变、留置鼻饲管、酗酒、体弱等容易发病。吸入性肺脓肿发病部位与解剖结构和部位有关，右总支气管较陡直，管径较粗大，吸入物好发于右侧。

2．继发性肺脓肿 是在某些肺部疾病基础之上继发感染所致，如支气管囊肿、细菌性肺炎、支气管扩张、肺结核空洞、支气管肿瘤或异物吸入阻塞支气管引起的远端肺化脓炎症等产生的脓肿。

3．血源性肺脓肿 由于肺外感染病灶的细菌或脓毒性栓子经血流播散至肺部引起小血管栓塞、产生化脓性炎症、导致组织坏死而形成肺脓肿。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为常见致病菌，常由于外伤感染、痈疖、骨髓炎、静脉吸毒、感染性心内膜炎等所致。而泌尿道、腹腔、盆腔感染所致的肺脓肿相对较少。

肺脓肿发病机制如下。

二、临床表现

1．症状 多数病人为急性起病。常有齿、口咽部的感染，或手术、劳累受凉等诱因。病人起病急，畏寒、高热，体温达39～40℃，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰。炎症累及胸膜可引起呼吸性胸痛，转为慢性时可有不规则发热、反复咳脓痰、咯血、消瘦、贫血、精神不振、全身乏力、食欲减退等全身毒血症状。若感染不能及时控制，1～2周后咳嗽加剧，咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日量可达300～500ml。咳出大量脓痰后，体温开始下降，全身毒血症状随之好转，数周内一般情况逐渐恢复正常。脓痰多为厌氧菌感染所致。咳出的痰液静置后可分3层。约有1/3病人有血痰或小量咯血，偶有中、大量咯血。

2．体征 与肺脓肿的大小、部位有关。病变早期、病灶较小或位于肺脏深部，多无阳性体征；病变较大可有实变体征；病变晚期可有空洞性呼吸音；累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音；慢性肺脓肿常有杵状指（趾）、消瘦、贫血等；血源性肺脓肿大多无阳性体征。

三、辅助检查

1．血常规检查 急性肺脓肿外周血白细胞总数明显增高，中性粒细胞在90%以上，核明显左移，常有中毒颗粒。慢性病人的红细胞和血红蛋白减少。

2．胸部X线检查 早期化脓性炎症阶段，典型X线表现为大片浓密、边缘模糊的浸润性阴影；慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则；血源性肺脓肿表现为肺周边有散在小片状阴影；若病变处有空气可见液平面或空腔。

3．痰细菌学检查 痰菌培养及纤支镜在肺深部取材菌培养或涂片等有助于确定病原菌。

四、治疗要点

肺脓肿治疗原则是积极抗感染，加强痰液引流。

1．抗感染 青霉素G对导致肺脓肿的大多数感染细菌都有效，故最常用。早期经验性治疗多选用青霉素G、头孢菌素、林可霉素、甲硝唑等。此后痰培养和药敏试验指导选用抗生素。革兰阴性杆菌感染，可用氨基糖苷类并加用二代、三代头孢菌素、氟喹诺酮类；金葡菌感染，采用半合成青霉素并可加用氨基糖苷类或头孢类药物，亦可用万古霉素。治疗至少需4周以上，必要时持续8～12周，经积极内科治疗后脓腔不闭合，可考虑手术治疗。

2．引流脓液 可缩短病程，提高治愈率。

（1）体位引流 是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外。身体状况较好者可采取体位引流排痰。

（2）局部治疗 有条件可尽早应用纤维支气管镜冲洗及吸引治疗，同时脓腔内还可直接反复灌洗抗生素药液，每周1～2次。

3．手术疗法 肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗，病变未见明显吸收，并有反复感染、咯血者，并发支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸冲洗治疗效果不佳者，怀疑癌肿阻塞者，都可考虑手术治疗。

五、护理

（一）护理评估

1．了解病史 询问病人有无上呼吸道慢性化脓性病灶，如扁桃体炎、鼻窦炎等；有无肺部疾病，如细菌性肺炎、支气管扩张、肺结核空洞等；有无外伤感染，如痈、疖等。有无受凉、淋雨、劳累等诱因。

2．身体评估 观察咳嗽、咳痰的性状、色、量；有无咯血；发热程度如何。身体检查有无支气管呼吸音；有无胸膜摩擦音；有无杵状指（趾）、消瘦、贫血等。

3．心理评估 掌握病人心理状态，有无由于疾病带来口腔脓臭气味害怕与人接近。

4．辅助检查 胸部X线检查有否异常；血液检查有无感染；痰液检查是否可见致病菌。

（二）护理诊断

1．体温过高 与肺组织的炎症性坏死有关。

2．清理呼吸道无效 与脓痰积聚、痰液黏稠、无效咳嗽有关。

3．营养失调 低于机体的需要量与进食差、机体消耗增加有关。

（三）护理目标

1．病人体温恢复正常。

2．病人痰液能有效排出。

3．病人能认识到营养的重要性，并且能得到合理的营养。

（四）护理措施

1．一般护理

（1）环境 本病有大量脓臭痰，影响食欲及休息，故应保持室内空气流通，并注意保暖。

（2）休息 本病急性期应卧床休息，以减少体力和能量消耗。当毒血症状消退后，病人可适当下床活动，促进炎症吸收和组织修复。

（3）饮食 给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，加强营养，改善机体情况，提高免疫能力。

2．促进痰液排出 鼓励病人进行有效咳嗽，经常活动或变换体位，以利于痰液咳出。鼓励病人多饮水，必要时给予口服化痰药或雾化吸入，协助进行体位引流。

3．病情观察 准确记录24h排痰量。细致观察痰的颜色、性质、气味及静置后是否分层。正确留取痰标本并及时送检做细菌培养，以免痰中口腔菌在室温下大量繁殖，影响致病菌的诊断。

4．围术期防误吸护理 对口腔和胸腹手术的病例，要认真细致做好术前准备；术中注意麻醉的深度，及时清除口腔呼吸道分泌物；加强术后呼吸道护理，湿化、稀释分泌物，鼓励病人咳嗽，保持呼吸道的引流通畅，从而有效地预防吸入性感染。

5．用药护理 遵医嘱使用抗生素、祛痰药、支气管扩张剂等药物，注意观察疗效及副作用。

6．对症护理 做好口腔护理，减轻口臭。对高热者做好降温处理。对情绪低落的病人，予以心理指导，鼓励其树立战胜疾病的信心。

7．健康指导

（1）提倡健康的生活方式 应重视口腔护理，积极治疗龋齿、牙周炎、扁桃体炎等口腔慢性感染病灶，避免污染分泌物误吸入下呼吸道。饭前、饭后、睡前、醒后、体位引流前后都要漱口、刷牙。多饮水、忌辛辣、戒烟酒。保持环境整洁、舒适，避免尘埃与烟雾的刺激，维持适宜的室温和湿度，同时注意保暖，避免受凉。

（2）积极治疗原发病灶 如肺炎、皮肤痈疖或肺外化脓性病灶等。不挤压痈疖，防止血源性肺脓肿的发生。

（3）指导病人 练习深呼吸，采取有效的咳嗽、咳痰，进行正确的体位引流排痰；按医嘱服药，向病人讲解抗生素用药的疗程、方法、副作用及坚持疗程的重要性，提醒病人发现异常及时就诊。

（五）护理评价

1．病人体温是否恢复正常？

2．病人痰液是否能有效排出？

3．病人是否能得到合理的营养？

小结

肺脓肿是肺部细菌化脓性感染引起的脓肿。临床上以畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰为主要特征。部分病灶X线可见液平面。治疗、护理重点是抗感染，加强痰液引流。

（万晓燕）