第一章 急诊症状的诊断思路
第一节 发热
正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。
一、正常体温与生理变异
正常人体温一般为36～37℃，正常体温在不同个体之间略有差异，且常受机体内、外因素的影响稍有波动。
二、病因与分类
引起发热的病因甚多，临床上可区分为感染性与非感染性两大类，而以前者为多见。
1．感染性发热 各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。
2．非感染性发热主要有下列几类原因
（1）无菌性坏死物质的吸收。
（2）抗原-抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。
（3）内分泌代谢障碍：甲状腺功能亢进、重度脱水等。
（4）皮肤散热减少：广泛性皮炎、鱼鳞病以及慢性心力衰竭而引起的发热，一般为低热。
（5）体温调节中枢功能失常：①物理性，如中暑。②化学性，如重度安眠药中毒。③机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引起发热，高热无汗是这类发热的特点。
（6）自主神经功能紊乱。
三、临床表现
按发热温度的高低可分为四度：低热：37.3～38℃；中等度热：38.1～39℃；高热：39.1～41℃；超高热：41℃以上。
四、热型及临床意义
发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型。不同的病因所致发热的热型也常不同。临床上常见的热型如下。
1．稽留热 体温恒定地维持在39～40℃及以上的水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。
2．弛张热 又称败血症热型，体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。
3．间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时、又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。
4．波状热 体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病。
5．回归热 体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金病、周期热等。
6．不规则热 发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。
不同的发热性疾病各具有相应的热型，根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。但必须注意：①由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，或因解热药或糖皮质激素的应用，可使某些疾病的特征性热型变得不典型或者不规则热型。②热型也与个体反应性的强弱有关，如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热，而不具备肺炎的典型热型。
五、伴随症状
1．寒战 常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应等。
2．结膜充血 常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。
3．单纯疱疹 口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病，常见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。
4．淋巴结肿大 常见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌等。
5．肝脾肿大 常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤及黑热病、急性血吸虫病等。
6．出血 发热伴皮肤黏膜出血可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见于某些血液病，如急性白血病、严重型再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。
7．关节肿痛 常见于败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。
8．皮疹 常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热。结缔组织病、药物热等。
9．昏迷 先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类中毒等。
六、问诊要点
①起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因。②有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。③应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛、皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。④患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。⑤诊治经过（药物、剂量、疗效）。⑥传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。
第二节 昏迷
昏迷是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可区分三阶段。
1．轻度昏迷 意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。
2．中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。
3．深度昏迷 全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。
一、病因
1．重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾）等。
2．颅脑非感染性疾病 ①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；②脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；④癫痫。
3．内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等。
4．心血管疾病 如重度休克、心律失常引起Adams-Stokes综合征等。
5．水、电解质平衡紊乱 如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。
6．外源性中毒 如安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒。
7．物理性及缺氧性损害 如高温中暑、日射病、触电、高山病等。
二、伴随症状
1．伴发热 先发热然后有意识障碍可见于重症感染性疾病先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。
2．伴呼吸缓慢 是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒，银环蛇咬伤等。
3．伴瞳孔散大 可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。
4．伴瞳孔缩小 可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。
5．伴心动过缓 可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。
6．伴高血压 可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。
7．伴低血压 可见于各种原因的休克。
8．伴皮肤黏膜改变出血点、瘀斑和紫癜等 可见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒等。
9．伴脑膜刺激征 见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
10．伴偏瘫 见于脑出血，脑梗死或颅内占位性病变等。
三、问诊要点
（1）起病时间，发病前后情况，诱因、病程、程度。
（2）有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状（已如前述）。
（3）有无急性感染性休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。
（4）有无服毒及毒物接触史。
第三节 眩 晕
眩晕是患者感到自身或周围环境物有旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍。一般无意识障碍，主要由迷路、前庭神经、脑干及小脑病变引起，亦可由于其他系统或全身性疾病而引起。
一、病因与临床表现
1．周围性眩晕（耳性眩晕）
（1）梅尼埃病：以发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤为主要特点，严重时可伴有恶心、呕吐、面色苍白和出汗，发作多短暂，很少超过2周。具有复发性特点。
（2）迷路炎：多由中耳炎并发，症状同上，检查发现鼓膜穿孔，有助于诊断。
（3）内耳药物中毒：常由链霉素、庆大霉素及其同类药物中毒性损害所致。多为渐进性眩晕伴耳鸣、听力减退，常先有口周及四肢发麻等。水杨酸制剂、奎宁、某些镇静安眠药（氯丙嗪、哌替啶等）亦可引起眩晕。
（4）前庭神经元炎：多在发热或上呼吸道感染后突然出现眩晕，伴恶心、呕吐，一般无耳鸣及听力减退。持续时间较长，可达六周，痊愈后很少复发。
（5）位置性眩晕：病人头部处在一定位置时出现眩晕和眼球震颤，多数不伴耳鸣及听力减退。可见于迷路和中枢病变。
（6）晕动病：见于晕船、晕车等，常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等。
2．中枢性眩晕（脑性眩晕）
（1）颅内血管性疾病：椎-基底动脉供血不足、锁骨下动脉偷漏综合征、延髓外侧综合征、脑动脉粥样硬化、高血压脑病和小脑出血。
（2）颅内占位性病变：听神经纤维瘤、小脑肿瘤、第四脑室肿瘤和其他部位肿瘤。
（3）颅内感染性疾病：颅后凹蛛网膜炎、小脑肿瘤。
（4）颅内脱髓鞘疾病及变性疾病：多发性硬化、延髓空洞症。
（5）癫痫。
以上疾病可有不同程度眩晕和原发病的其他表现。
3．其他原因的眩晕
（1）心血管疾病：低血压、高血压、阵发性心动过速、房室传导阻滞等。
（2）中毒性：急性发热性疾病、尿毒症、严重肝病、糖尿病等。
（3）眼源性：眼肌麻痹，屈光不正。
（4）头部或颈椎损伤后。
以上疾病可有不同程度眩晕，但常无真正旋转感，一般不伴听力减退、眼球震颤，少有耳鸣，有原发病的其他表现。
二、伴随症状
（1）伴耳鸣/听力下降可见于前庭器官疾病、第八脑神经病变及肿瘤。
（2）伴恶心、呕吐可见于梅尼埃病、晕动病。
（3）伴共济失调可见于小脑、颅后凹或脑干病变。
（4）伴眼球震颤可见于脑干病变、梅尼埃病。
三、问诊要点
（1）发作时间、诱因、病程，有无复发性特点。
（2）有无伴发热、耳鸣、听力减退、恶心、呕吐、出汗、口周及四肢麻木、视力改变、平衡失调等相关症状。
（3）有无急性感染、中耳炎、颅脑疾病及外伤、心血管疾病、严重肝肾疾病、糖尿病等病史。
（4）晕车、晕船及服药史。
第四节 晕厥
晕厥是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保掺正常姿势而倒地。一般为突然发作，迅速恢复，少有后遗症。
一、病因
晕厥病因大致分四类。
1．血管舒缩障碍 见于单纯性晕厥、体位性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥及疼痛性晕厥等。
2．心脏病 见于严重心律失常、心脏排血受阻及心肌缺血性疾病等，如阵发性心动过速、阵发性心房纤颤、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病某些类型、心绞痛与急性心肌梗死、原发性心肌病等，最严重的为阿—斯综合征。
3．血管疾病 见于脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、无脉症、慢性铅中毒性脑病等。
4．血液成分异常 见于低血糖状态、换气过度综合征、重症贫血及高原晕厥等。
二、临床表现
1．血管舒缩障碍
（1）单纯性晕厥（血管抑制性晕厥）：多见于年青体弱女性，发作常有明显诱因如疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血、各种穿刺以及小手术等，在天气闷热、空气污浊、疲劳、空腹、失眠及妊娠等情况下更易发生。发生机制是由于各种刺激通过迷走神经反射，引起短暂的血管床扩张，回心血量减少、心输出量减少、血压下降导致脑部供血不足所致。
（2）体位性低血压（直立性低血压）：表现为在体位骤变，主要由卧位突然站起时发生晕厥。可见于①某些长期站立于固定位置及长期卧床者；②服用某些药物，如氯丙嗪、胍乙啶、亚硝酸盐类等或交感神经切除术后病人；③某些全身性疾病，如脊髓空洞症、多发性神经根炎、脑动脉粥样硬化、急性传染病恢复期、慢性营养不良等。
（3）颈动脉窦综合征：由于颈动脉窦附近病变，如局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦周围淋巴结炎或淋巴结肿大、肿瘤以及疤痕压迫或颈动脉窦受刺激，致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。可表现为发作性晕厥或伴有抽搐。常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。
（4）排尿性晕厥：多见于青年男性，在排尿或排尿结束时发作，持续1～2分钟，自行苏醒、无后遗症。机制可能为综合性的，包括自身自主神经不稳定，体位骤变（夜间起床），排尿时屏气动作或通过迷走神经反射致心输出量减少、血压下降、脑缺血。
（5）咳嗽性晕厥：见于有慢性肺部疾病者剧烈咳嗽后发生。机制可能是剧咳时胸腔内压力增加，静脉血回流受阻，心输出量降低、血压下降、脑缺血所致，亦有认为剧咳时脑脊液压力迅速升高，对大脑产生震荡样作用所致。
（6）其他因素：如剧烈疼痛，下腔静脉综合征（晚期妊娠和腹腔巨大肿物压迫），食管、纵隔疾病，胸腔疾病、胆绞痛、支气管镜检查时由于血管舒缩功能障碍或迷走神经兴奋，引致发作晕厥。
2．心源性晕厥 由于心脏病心输出量突然减少或心脏停搏，导致脑组织缺氧的发生。最严重的为阿斯综合征，主要表现是在心搏停止5～10秒钟出现晕厥，停搏15秒钟以上可出现抽搐，偶有大小便失禁。
3．脑源性晕厥 由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时性广泛性脑供血不足所致。如脑动脉硬化引起血管腔变窄，高血压脑病引起脑动脉痉挛，偏头痛及颈椎病时基底动脉舒缩障碍，各种原因所致的脑动脉微栓塞、动脉炎等病变均可出现晕厥。其中短暂性脑缺血发作可表现为多种神经功能障碍症状群。由于损害的血管不同而表现多样化，如偏瘫、肢麻、语言障碍等。
4．血液成分异常 ①低血糖综合征：是由于血糖低而影响大脑的能量供应所致．表现为头晕、乏力、饥饿感、恶心、出汗、震颤、神志恍惚、晕厥甚至昏迷。②换气过度综合征：是由于情绪紧张或癔症发作时呼吸急促、换气过度，二氧化碳排出增加，导致呼吸性碱中毒、腋部毛细血管收缩、脑缺氧所致，表现为头晕、乏力、颜面四肢针刺感并因可伴有血钙降低而发生手足抽搐。③重症贫血：是由于血氧低下，在用力时发生晕厥。④高原晕厥：是由于短暂缺氧引起。
三、伴随症状
（1）伴有明显的自主神经功能障碍（如面色苍白、出冷汗、恶心、乏力等）者，多见于血管抑制性晕厥或低血糖性晕厥。
（2）伴有面色苍白、发绀、呼吸困难．见于急性左心衰竭。
（3）伴有心率明显改变，见于心源性晕厥。
（4）伴有抽搐者见于中枢神经系统疾病、心源性晕厥。
（5）伴有头痛、呕吐、视听障碍碍者提示中枢神经系统疾病。
（6）伴有发热、水肿、杵状指者提示心肺疾病。
（7）伴有呼吸深而快、手足发麻、抽搐者见于换气过度综合征、癔症等。
四、问诊要点
（1）晕厥发生年龄、性别。
（2）晕厥发作的诱因、发作与体位关系、与咳嗽及排尿关系、与用药关系。
（3）晕厥发生速度、发作持续时间、发作时面色、血压及脉搏情况；
（4）晕厥伴随的症状，已如前述。
（5）有无心、脑血管病史。
（6）既往有无相同发作史及家族史。
第五节 抽搐
抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时，称为惊厥。惊厥表现的抽搐一般为全身性、对称性，伴有或不伴有意识丧失。
惊厥的概念与癫痫有相同也有不相同点。癫痫大发作与惊厥的概念相同，而癫痫小发作则不应称为惊厥。
一、病因
抽搐与惊厥的病因可分为特发性与症状性。特发性常由于先天性脑部不稳定状态所致。症状性病因如下。
1．脑部疾病
（1）感染：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑结核瘤、脑灰质炎等。
（2）外伤：如产伤、颅脑外伤等。
（3）肿瘤：包括原发性肿瘤、脑转移瘤。
（4）血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺氧等。
（5）寄生虫病：如脑型疟疾、脑血吸虫病、脑包虫病、脑囊虫病等。
（6）其他：①先天性脑发育障碍；②原因未明的大脑变性，如结节性硬化、播散性硬化、核黄疸等。
2．全身性疾病
（1）感染：如急性胃肠炎、中毒型菌痢、链球菌败血症、中耳炎、百日咳、狂犬病、破伤风等。小儿高热惊厥主要由急性感染所致。
（2）中毒：①内源性，如尿毒症、肝性脑病。②外源性，如酒精、苯、铅、砷、汞、氯喹、阿托品、樟脑、白果、有机磷等中毒。
（3）心血管疾病：高血压脑病或Adams-Stokes综合征等。
（4）代谢障碍：如低血糖状态、低钙及低镁血症、急性间歇性血卟啉病、子痫、维生素B6缺乏等。其中低血钙可表现为典型的手足搐搦症。
（5）风湿病：系统性红斑狼疮、脑血管炎等。
（6）其他：突然撤停安眠药、抗癫痫药以及热射病、溺水、窒息、触电等。
3．神经官能症如癔症性抽搐和惊厥 此外，尚有一重要类型，即小儿惊厥（部分为特发性，部分由于脑损害引起），高热惊厥多见于小儿。
二、临床表现
由于病因不同，抽搐和惊厥的临床表现形式也不一样，常见临床表现如下。
（1）全身性抽搐以全身性骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫大发作（惊厥），表现为患者突然意识模糊或丧失，全身强直、呼吸暂停，继而四肢发生阵挛性抽搐，呼吸不规则，尿便失控、发绀，发作约半分钟自行停止，也有反复发作或呈持续状态者。发作时可有瞳孔散大，对光反应消失或迟钝、病理反射阳性等。发作停止后不久意识恢复。如为肌阵挛性，一般只是意识障碍。由破伤风引起者为持续性强直性痉挛，伴肌肉剧烈的疼痛。
（2）局限性抽搐以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现，大多见于口角、眼睑、手足等。而手足搐搦症则表现间歇性双侧强直性肌痉挛，以上肢手部最典型，呈“助产手”。
三、伴随症状
①伴发热，多见于小儿的急性感染，也可见于胃肠功能紊乱、生牙、重度失水等。但须注意，惊厥也可引起发热。②伴血压增高可见于高血压病、脑炎、子痫、铅中毒等。③伴脑膜刺激征，可见于脑膜炎、脑膜脑炎、假性脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。④伴瞳孔扩大与舌咬伤可见于癫痫大发作而不见于癔症性惊厥。⑤惊厥发作前剧烈头痛，可见于高血压、急性感染、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、颅内占位性病变等。⑥伴意识丧失，见于癫痫大发作、重症颅脑疾病等。
四、问诊要点
①抽搐与惊厥发生年龄、病程。发作的诱因、是否孕妇。部位是全身性还是局限性、性质呈持续强直性还是间歇阵挛性。②发作时意识状态，有无大小便失禁、舌咬伤、肌痛等。③有无脑部疾病、全身性疾病、癔症、毒物接触、外伤等病史及相关症状。④病儿应询问分娩史、生长发育异常史。
第六节 瘫痪
不同程度的肌力减退分别称之为完全性瘫痪和不完全性瘫痪（轻瘫）。不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名如下。
1．单瘫 单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎。
2．偏瘫 为同一侧肢体（上、下）瘫痪，常伴有同侧颅神经损害，多见于颅内病变或脑卒中。
3．交叉性偏瘫 为一侧偏瘫及对侧颅神经损害。
4．截瘫 为双下肢瘫痪，是脊髓横惯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症。
一般将肌力0～1级称为完全性瘫痪，2～3级称为不完全性瘫痪，4级称为轻瘫。在对病人进行瘫痪检查的时候，应对病人的精神状况、感觉障碍情况作出全面检查才能的出正确的判断。
第七节 头痛
头痛指额、顶、颞、枕部的疼痛，可见于多种疾病，大部分无特殊意义例如全身感染发热性疾病往往伴有头痛。精神紧张、过度疲劳也可有头痛。但反复发作或持续的头痛，可能是某些器质性疾病的信号，应认真检查，明确诊断，及时治疗。
一、病因
1．颅脑病变
（1）感染：如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。
（2）血管病变：如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足，脑血管畸形、血栓闭塞性脉管炎等。
（3）占位性病变：如脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内白血病浸润、颅内囊虫病或包虫病等。
（4）颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。
（5）其他：如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫。
2．颅外病变
（1）颅骨疾病：如颅底凹入症、颅骨肿瘤。
（2）颈椎病及其他颈部疾病。
（3）神经痛：如三叉神经、吞咽神经及枕神经痛。
（4）眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛。
3．全身性疾病
（1）急性感染：如流感、伤寒、肺炎等发热性疾病。
（2）心血管疾病：如高血压病、心力衰竭。
（3）中毒：如铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物（如颠茄、水杨酸类）等中毒。
（4）其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺源性脑病、系统性红斑狼疮、月经期及绝经期头痛、中暑等。
4．神经官能症 如神经衰弱及癔症性头痛。
二、临床表现
头痛的表现，往往根据病因不同而有其特点。
1．发病情况 急性起病并有发热者常为感染疾病所致。急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病（如蛛网膜下腔出血）。长期的反复发作头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛（如偏头痛）或神经官能症。慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状（如呕吐、缓脉、视神经乳头水肿）应注意颅内占位性病变。青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，常因焦急、情绪紧张而发生，多为肌收缩性头痛（或称肌紧张性头痛）。
2．头痛部位 了解头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外对病因的诊断有重要价值。如偏头痛及丛集性头痛多在一侧。颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致，但疼痛多询病灶同侧放射。高血压引起的头痛多在额部或整个头部。全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛。蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部。鼻源性或牙源性也多为浅表性疼痛。
3．头痛的程度与性质 头痛的程度一般分轻、中、重，但与病情的轻重并无平行关系。三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。脑肿瘤的痛多为中度或轻度。高血压性、血管性及发热性疾病的头痛，往往带搏动性。有时神经功能性头痛也颇剧烈。神经痛多呈电击样痛或刺痛，肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样痛。
4．头痛出现的时间与持续时间 某些头痛可发生在特定时间。如颅内占位性病变，往往清晨痛加剧。鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午，丛集性头痛常在晚间发生，女性偏头痛常与月经期有关，脑肿瘤的头痛多为持续性可有长短不等的缓解期。
5．加重、减轻或激发头痛的因素 咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。丛集性头痛在直立时可缓解。颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧；慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。偏头痛在应用麦角胺后可获缓解。
三、伴随症状
（1）头痛同时伴剧烈呕吐者提示为颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者可见于偏头痛．
（2）头痛伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足。
（3）头痛伴发热者常见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染。
（4）慢性进行性头痛，伴出现精神症状者应注意颅内肿瘤。
（5）慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝。
（6）头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑瘤。
（7）头痛伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。
（8）头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤。
（9）头痛伴神经功能紊乱症状者可能是神经功能性头痛。
四、问诊要点
（1）起病时间、急缓、病程、部位与范围性质、程度、频度（间歇性持续性）、激发或缓解因素。
（2）有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（是否喷射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等相关症状。
（3）有无感染、高血压动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经官能症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史。
（4）职业特点、毒物接触史。
（5）治疗经过及反应性。
第八节 胸痛
胸痛主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。痛阈因个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致。
一、病因
引起刺激的病因主要为胸部疾病。
1．胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。
2．心血管疾病 心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变。主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂，夹层动脉瘤、肺栓塞，肺动脉高压和心脏神经官能症等。
3．呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌。
4．纵隔疾病 纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。
5．其他 膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。
二、临床表现
1．发病年龄 青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，在40岁以上还应注意心绞痛、心肌梗死与肺癌。
2．胸痛部位 包括疼痛部位及其放射部位。胸壁疾病特点为疼痛部位局限，局部有压痛；炎症性疾病，尚伴有局部红、肿、热表现。带状疱疹是成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，疱疹不越过体表中线。非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动时疼痛加重。食管及纵隔病变；胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时加重。心绞痛和心肌梗塞的疼痛多在心前区与胸骨后或剑突下，疼痛常放散至左肩、左臀内侧，达无名指与小指，亦可放散于左颈与面颊部，误认为牙痛。夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下放散至下肋、腰部与两侧腹股沟和下肢。自发性气胸、胸膜炎和肺梗塞的胸痛多位于患侧腋前线与腋中线附近，后二者如累及肺底、膈胸膜，则疼痛也可放散于同侧肩部。肺尖部肺癌（肺上沟癌、Pancoast癌）以肩部、腋下痛为主，向上肢内侧放射。
3．胸痛性质 带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍。食管炎则为烧灼痛。心绞痛呈绞窄性并有重压窒息感；心肌梗塞则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。干性（纤维素性）胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛。肺癌常为胸部闷痛，而Pancoast癌疼痛，则呈火灼样，夜间尤甚。夹层动脉瘤为突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛。肺梗塞亦为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。
4．持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性；炎症、肿瘤、栓塞或梗塞所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂，而心肌梗死疼痛持续时间长且不易缓解。
5．影响疼痛因素 包括发生诱因、加重与缓解因素。劳累、体力活动、精神紧张，可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使绞痛缓解，而对心肌梗死疼痛则无效。胸膜炎和心包炎的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。反流性食管炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服用抗酸剂和促动力药多潘立酮或西沙必利后可减轻或消失。
三、伴随症状
（1）伴吞咽困难或咽下痛者，提示食管疾病，如反流性食管炎。
（2）伴呼吸困难者，提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。
（3）伴苍白、大汗、血压下降或休克表现时，多考虑心肌梗塞、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞等。
四、问诊要点
遇有胸痛病人应注意其：①发病年龄、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位，胸痛性质、轻重及持续时间发生疼痛的诱因、加重与缓解方式。②是否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸、咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程度。
第九节 急性腹痛
腹痛是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。病变的性质可为器质性，亦可为功能性。有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓而疼痛轻微。由于发病原因复杂，引起腹痛机制各异，对腹痛病人必须认真了解病史，进行全面的体格检查和必要的辅助检查（包括化验检查与器械检查），在此基础上联系病理生理改变，进行综合分析才能作出正确的诊断。
一、急性腹痛病因
（1）腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。
（2）空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蠕虫症、泌尿系结石梗阻等。
（3）脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。
（4）腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。
（5）腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。
（6）腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。
（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛，如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。
（8）全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。
二、临床表现
1．腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部；胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹；急性阑尾炎疼痛在右下腹麦氏点；肠疾病疼痛多在脐部或脐周；结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部。膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛，见于急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟琳病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。
2．腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蠕虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥慢性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。
3．诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史；而急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关；腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。
4．发作时间与体位的关系 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃、十二指肠溃疡、子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关；卵泡破裂者发作在月经间期。如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。例如胃黏膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。十二指肠淤滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解。胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，前倾位或俯卧位时减轻。反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。
三、伴随症状
腹痛伴有发热、寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂，无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕；伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大，提示胃肠道梗阻；伴反酸、暧气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。此外，腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病（如泌尿系结石）所致。
四、问诊要点
（1）腹痛起病情况有无饮食、外科手术等诱因，急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别，因其涉及内、外科处理的方向，应仔细询问、寻找诊断线索。缓慢起病者涉及功能性与器质性，良性与恶性疾病的区别，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解因素。
（2）腹痛的性质和严重度腹痛的性质与病变性质密切相关。烧灼样痛多与化学性刺激有关，如胃酸的刺激；绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起。
（3）腹痛的部位。
（4）腹痛的时间特别是与进食、活动、体位的关系，已如前述。
（5）腹痛的伴随症状已如前述。对确立疾病的性质、严重度均十分重要。
第十节 咯血
咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。咯血须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别。经口腔排出的血，究竟是咯出还是呕出，有时非但病人表述不清，甚至连医生也感到困惑。鉴别时须先查口腔与咽喉部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者感到咽部有异物感，用鼻咽镜检查，即可确定。其次，参考病史、体征及其他检查方法对咯血与呕血进行鉴别。
一、病因
引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管疾病为常见。
1．支气管疾病 常见的有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等；较少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡等。出血机制主要由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管黏膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或黏膜下血管破裂所致。
2．肺部疾病 常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿；较少见的有肺淤血、肺梗塞、肺真菌病、肺吸虫病、肺泡微结石症、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血肾炎综合征等。在我国，血的主要原因，首推肺结核。引起咯血的肺结核病变，常见的是浸润渗出、各种类型空洞和干酪性肺炎，急性血行播散性肺结核少有咯血发生。
3．心血管疾病 较常见的是二尖瓣狭窄。小量咯血或痰中带血丝系由于肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致；支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂，常致大咯血，当出现急性肺水肿和任何性质心脏病发生急性左心衰竭时，咯浆液性粉红色泡沫样血痰；并发肺梗塞时，咯出黏稠暗红色血痰。原发性肺动脉高压和某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，以及肺血管炎，均可发生咯血。
4．其他 血液病（如血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血等），急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等），风湿性疾病（如Wegener肉芽肿、白塞病、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等）或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。
二、临床表现
1．年龄 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期大量吸烟史（纸烟20支× 20年以上）者，要高度警惕支气管肺癌。
2．咯血量 每日咯血量在100m1以内为小量，100～500m1为中等量，500m1以上（或一次咯血大于100m1）为大量。大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿。
3．颜色和性状 肺结核、气管扩张症、肺脓肿、支气管结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红；铁锈色血痰主要见于肺炎球菌、大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样血痰主要见于肺炎杆菌肺炎；二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色，左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰，并发肺梗塞时常咯黏稠暗红色血痰。
三、伴随症状
咯血患者伴有：①发热，见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。②胸痛，见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、支气管肺癌等。③呛咳，见于支气管肺癌、支原体肺炎。④脓痰，见于支气管扩张症肺脓肿、肺结核空洞及肺囊肿并感染、化脓性肺炎等，支气管扩张症表现反复咯血且无脓痰者，称为干性支气管扩张症。⑤皮肤黏膜出血，应考虑血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿性疾病等。⑥伴黄疸，须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。
四、问诊要点
针对咯血患者应：①首先问清是咯出的还是呕出，以明确是咯血还是呕血。②注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味。③有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系。④有无周身出血倾向与黄疸表现等。
第十一节 急性腹泻
腹泻是指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。可分为急性与慢性两种，超过两个月者属慢性腹泻。
一、急性腹泻病因
1．肠道疾病 包括由病毒、细菌、霉菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性、坏死性肠炎、克罗恩病或溃疡性结肠炎急性发作、急性肠道缺血等。此外，医院内感染可致腹泻，亦可因抗生素使用而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎。
2．急性中毒 服食毒蕈、河豚、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻。
3．全身性感染 如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。
4．其他 如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如氟脲嘧啶、利血平及新斯的明等引起腹泻。
5．全身性疾病 ①内分泌及代谢障碍疾病：如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽（VIP）瘤、类瘤综合征及糖尿病性肠病。②其他系统疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等。③药物副作用：如利血平、甲状腺素、洋地黄类药物、消胆胺等。此外，某些抗肿瘤药物和抗生素使用亦可致腹泻。④神经功能紊乱：如肠易激综合征、神经功能性腹泻。
二、临床表现
了解临床表现，对明确病因和确定诊断有重要的意义。
1．起病及病程 急性腹泻起病急骤，病程较短，多为感染或食物中毒所致慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。
2．腹泻次数及粪便性质 急性感染性腹泻，每天排便次数可多达10次以上，如为细菌感染，常有黏液血便或脓血便。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。慢性腹泻，多每天排便数次，可为稀便，亦可带黏液、脓血，见于慢性痢疾，炎症性肠病及结肠、直肠癌等。粪便中带黏液而无病理成分者常见于肠易激综合征。
3．腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻为明显。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显，而结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。
三、伴随症状和体征
了解腹泻伴随的症状，对了解腹泻的病因和机制、腹泻引起的病理生理改变，乃至作出临床诊断都有重要价值。如：①伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等；②伴里急后重者见于结肠直肠病变为主者，如急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等；③伴明显消瘦者多见于小肠病变为主者，如胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征；④伴皮疹或皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等。⑤伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、克隆病及血吸虫性肉芽肿。⑥伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等；⑦伴关节痛或肿胀者见克隆病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮，肠结核、Whipp1e病等。
四、问诊要点
（1）腹泻的起病有否不洁食物、旅行、聚餐等病史，腹泻是否与脂餐厚味摄入有关，或与紧张、焦虑等有关。腹泻的次数及大便量有助于判断腹泻的类型及病变的部位。分泌性腹泻粪便量常超过每日1升，而渗出性腹泻粪便远少于此量。次数多而量少多为直肠激惹有关，反之病变部位较高。
（2）大便的性状及臭味如前临床表现中所述，对判断腹泻的类型亦十分有助，配合大便常规检查，可大致区分感染与非感染、炎症渗出性与分泌性、动力性腹泻。奇臭多有消化吸收障碍，严重感染性肠病，无臭多为分泌性水泻。
（3）腹泻伴随症状发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿、营养不良等对判断病因有帮助。
（4）同食者群集发病的历史地区和家族中的发病情况，以便对流行病、地方病、遗传病及时作出判断。同桌进餐者的发病情况有助于诊断食物中毒。
（5）腹泻加重、缓解的因素如与进食、油腻食物的关系，以及禁食、抗生素的作用等。
（6）病后一般情况变化功能性腹泻、下段结肠病变对病人一般情况影响较小；而器质性疾病（如炎症、肿瘤、肝胆胰疾患）、小肠病变影响则较大。
第十二节 紫癜
紫癜是皮肤下出血的一种，皮下出血根据出血面积直径大小及伴随情况可分为：小于2mm称为瘀点，3～5mm称为紫癜，大于5mm称为瘀斑；片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。
一、病因
皮肤黏膜出血的基本病因有3个因素。即血管壁异常，血小板数量或功能异常及凝血功能障碍。
1．血管壁功能异常 常见于：①遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病。②过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜及机械性紫癜等。③严重感染、化学物质或药物中毒及代谢障碍，维生素C缺乏、尿毒症、动脉硬化等。
2．血小板异常 当血小板数量或功能异常时均可引起皮肤黏膜出血常见于以下原因。
（1）血小板减少。①血小板生成减少：再生障碍性贫血、白血病、感染、药物性抑制等；②血小板破坏过多：特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜；③血小板消耗过多：血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血。
（2）血小板功能异常。①遗传性：血小板无力症（主要为聚集功能异常）、血小板病等；②继发性：继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症等。
（3）血小板增多。①原发性：原发性血小板增多症①继发性：继发于慢性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤等。此类疾病血小板数虽然增多，仍可引起出血现象，是由于活动性凝血活酶生成迟缓伴有血小板功能异常所致。
3．凝血功能障碍 凝血过程较复杂，有许多凝血因子参加，任何一个凝血因子缺乏或功能不足均可引起凝血障碍，导致皮肤黏膜出血。
（1）遗传性：血友病，低纤维蛋白原血症、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原血症、凝血因子缺乏症等。
（2）继发性：严重肝病、尿毒症、维生素K缺乏。
（3）循环血液中抗凝物质增多或纤溶亢进：异常蛋白血症类肝素抗凝物质增多、抗凝药物治疗过量、原发性纤溶或弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶。
二、临床表现
皮肤黏膜出血表现为血液瘀积于皮肤或黏膜下，形成红色或暗红色斑，压之不褪色，体检时，对于较小的瘀点应注意与红色的皮疹或小红痣进行鉴别，皮疹受压时一般可褪色或消失，瘀点和小红痣受压后不褪色，但小红痣于触诊时可感到稍高皮面，且表面光亮。血小板减少出血的特点为同时有出血点、紫癜和瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多、血尿及黑便等，严重可导致脑出血。血小板病者血小板计数正常，出血轻微，以皮下、鼻出血及月经过多为主，但手术时可出现出血不止。
因血管壁异常引起的出血特点为皮肤黏膜的瘀点、瘀斑，如过敏性紫癜表现为四肢或臂部有对称性<高出皮肤（荨麻疹或丘疹样）紫癜，可伴有痒感、关节痛及腹痛，累及肾脏时可有血尿。老年性紫癜常为手、足的伸侧瘀斑；单纯性紫癜为慢性四肢偶发瘀斑，常见于女病人月经期等。因凝血功能障碍引起的出血常表现有内脏及肌肉出血或软组织血肿，亦常有关节腔出血，且常有家庭史或肝脏病史。
三、伴随症状
四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿者，见于过敏性紫癜；紫癜伴有广泛性出血，如鼻出血、牙龈出血、血尿、黑便等，见于血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血；紫癜伴有黄疸见于肝脏病；自幼有轻伤后出血不止，有关节肿痛或畸形者，见于血友病。
四、问诊要点
①出血时间、缓急、部位、范围、特点（自发性或损伤后）、诱因；②有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、呕血、便血、血尿等出血症状；③有无皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、发热、黄疸、腹痛、骨关节痛等贫血及相关疾病症状；④过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史；⑤过去易出血及易出血病家族史；⑥职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史、服药史。
第十三节 血尿
正常尿液中无红细胞或偶见个别红细胞，如离心沉淀后的尿液，镜检下每高倍视野有红细胞3个以上，即为血尿。血尿轻症者尿色正常，须经显微镜检查方能确定，称显微镜血尿。重症者尿呈洗肉水色或血色，称肉眼血尿。
一、病因
引起血尿的原因很多，约98%由泌尿系统本身疾病引起，仅2%由全身或泌尿系统邻近器官病变所致。
1．泌尿系统疾病 泌尿系统疾病是最常见的血尿原因，如泌尿系结石、尿路感染、肾小球肾炎、肿瘤、多囊肾、结核、外伤、血管异常、畸形等。
2．全身性疾病 ①血液病如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等；感染性疾病：如感染性心内膜炎、败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病、丝虫病等；③风湿病：如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等；④心血管疾病如亚急性细菌性心内膜炎、急进性高血压病、慢性心力衰竭等。
3．尿路邻近器官疾病 如前列腺炎、急性阑尾炎、急性盆腔炎、直肠癌、结肠癌、宫颈癌等。
4．药物与化学因素 如磺胺类、消炎痛、汞剂、甘露醇、抗凝剂、环磷酰胺等的副作用或毒性作用。
5．功能性血尿 见于健康人，如运动后血尿。
二、临床表现
血尿的颜色因尿中含血量和尿酸碱度的不同而异，当尿液酸性时，颜色深，呈棕色或暗黑色；当尿液碱性时则呈红色。血尿要注意排除假性血尿（阴道或直肠血污染，卟啉尿，某些药物、染料、试剂或食物所致的红色尿）。血尿要与血红蛋白尿相鉴别，血红蛋白尿由溶血引起，尿呈均匀暗红或酱油色，无沉淀，显微镜检查无红细胞或偶有红细胞。用相差显微镜观察尿中红细胞形态，可鉴别肾小球源性血尿（变形红细胞）与非肾小球源性血尿（正常形态红细胞）。尿三杯试验可粗略了解血尿产生的部位。取三个清洁玻璃杯，嘱患者一次排尿，将前、中、后三段分别排人三个玻璃杯中，如第一杯（即前段）含血液，表示病变位于尿道：如第三杯（即后段）含血液，表示病变部位在膀胱颈部和三角区或后尿道等部位。如三杯尿中均有血液表示病变在膀胱以上。
三、伴随症状
①伴肾绞痛是肾、输尿管结石的特征，如排尿时痛、尿流突然中断或排尿困难，是膀胱或尿道结石的症状；②血尿伴膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛）者，提示病变位于膀胱或后尿道（常见于尿道炎、结核等），同时伴高热、寒战、腰痛，常为肾盂肾炎；③血尿伴水肿、高血压者常见于肾小球肾炎；④血尿伴肾肿块者可见于肿瘤、先天性多囊肾等；⑤血尿伴皮肤黏膜出血，见于血液病、感染性疾病及其他全身性疾病；⑧血尿合并乳糜尿者，可见于丝虫病、慢性肾盂肾炎。
四、问诊要点
①有否进食引起红色尿的药物、食物，以及月经等，以排除假性血尿；②是否全程血尿以初步判定血尿产生部位，有否血块，如有则常提示非肾小球性血尿；③有否伴随发热、肾区痛、膀胱刺激征、水肿、高血压、皮肤黏膜出血、皮疹、关节疼痛、器械检查及外伤等；④有关药物服用情况；⑤家族史，包括耳聋、血尿及肾病史。
第十四节 黄疸
黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。
一、分类
1．按病因学分类 按病因学分类为：①溶血性黄疸；②肝细胞性黄疸；③胆汁淤积性黄疸（即过去所讲的阻塞性黄疸）; ④先天性非溶血性黄疸。以前三类较为多见，而第四类较罕见。
2．按胆红素性质分类 按胆红素性质分类可分为：①以UCB增高为主的黄疸；②以CB增高为主的黄疸。
由此可见，溶血性黄疸一般诊断无大困难。肝细胞性与胆汁淤积性黄疸鉴别常有一定困难，胆红素升高的类型与血清酶学改变的分析最为关键。前者应特别注意直接胆红素与总胆红素的比值，胆汁淤滞性黄疸比值偏高而肝细胞黄疸则偏低，但二者多有重叠。血清酶学检查项目繁多，前者反映肝细胞损害的酶（ALT、AST）升高明显，而后者则以反映胆管阻塞的酶（ALP、5-NT和GT）升高明显，但二者亦多有重叠或缺乏明确界线，因此，需要在此基础上选择适当的影像学检查、血清学试验或活体组织学检查等评价措施。
二、辅助检查
下列各项检查，对黄疸的病因诊断有较大的帮助。
（1）B型超声波检查对肝的大小、形态、肝内有无占位性病变、胆囊大小及胆道系统有无结石与扩张，脾有无肿大与胰腺有无病变的诊断有较大的帮助。
（2）X线检查腹部平片可发现胆道钙化结石，胆道造影可发现胆道结石阴影、胆囊收缩功能及胆道有无扩张等。
（3）经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）可通过内镜直接观察壶腹区与乳头部有无病变，可经造影区别肝外或肝内胆管阻塞的部位。也可了解胰腺有无病变。
（4）经皮肝穿刺胆管造影能清楚地显示整个胆道系统，可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞的部位、程度及范围有所了解。
（5）电子计算机体层扫描（CT）在上腹部扫描，对显示肝、胆、胰等病变及鉴别引起黄疸的疾病较有帮助。
（6）磁共振成像（MRI）是利用原子显示出来的磁性形成诊断图像，它对肝的良恶性肿瘤的鉴别比CT为优，亦可用以检测代谢性、炎症性肝病。
（7）放射性核素检查。
（8）肝穿刺活检及腹腔镜检查对疑难黄疸病例的诊断有重要的帮助，但前者用于胆汁淤积性黄疸时可发生胆汁外溢造成腹膜炎，伴肝功不良者亦可因凝血机制障碍而致内出血，故应慎重考虑指征。
三、伴随症状
对黄疸病人了解及认识伴随症状对诊断有重要意义。
（1）黄疸伴发热见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。
（2）黄疸伴上腹剧烈疼痛者可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病；右上腹剧痛、寒战高热，黄疸为夏科（Charcot）三联征，提示急性化脓性胆管炎。持续性右上腹钝痛或胀痛者可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。
（3）黄疸伴肝肿大者，若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑者，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞。明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌。肝肿大不显，而质地较硬边缘不整，表面有小结节感者见于肝硬化。
（4）伴胆囊肿大者，提示胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。
（5）伴脾肿大者，可见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、门脉性或胆汁性肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。
（6）黄疸同时有腹水者见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。
四、问诊要点
（1）确定有否黄疸，病人所指发黄应与皮肤苍黄、球结膜下脂肪及胡萝卜素血症等相区别。注意询问尿色变化，以利核实。
（2）黄疸的起病急起抑或缓起，有否群集发病，外出旅游、药物使用的历史，有否长期酗酒或肝病史。
（3）黄疸伴随的症状如有否胃肠道症状，有否发热、腹痛以及黄疸、发热、腹痛的关系。先有右上腹痛，后有黄疸多为胆石梗阻；先有发热，继而黄疸可能为传染性疾病，如病毒性肝炎；畏寒、发热、腹痛、黄疸多为胆总管结石、梗阻伴感染的典型表现。
（4）黄疸的时间与波动情况有利于梗阻性与肝细胞性的区别。
（5）黄疸对全身健康的影响肝细胞性黄疸的深度与肝功损害程度成正相关，先天性胆红素代谢障碍全身情况较好。
总之，黄疸患者应首先确定高胆红素血症类型，再确定黄疸的病因。肝细胞性黄疸与肝内梗阻性黄疸的区别最为困难，应从临床、实验室等多项指标入手，认真分析，作出判断。内科性、外科性黄疸的判断直接关系到病人的处理和安危，需要认真分析资料，合理安排必要检查，及时作出判断。
第十五节 发绀
发绀亦称紫绀，是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、黏膜呈青紫色的表现。广义的发绀还包括少数由于异常血红蛋白衍化物（高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）所致皮肤黏膜青紫现象。发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位如口唇、鼻尖、颊部与甲床等处较为明显，易于观察。
一、病因与临床表现
由于病因不同，发绀可分为如下两大类。
1．血液中还原血红蛋白增多
（1）中心性发坩：此类发绀是由于心、肺疾病导致SaO2降低引起。发绀的特点是全身性的，除四肢与面颊外，亦见于黏膜（包括舌及口腔黏膜）与躯干的皮肤，但皮肤温暖。中心性发绀又可分为两种。①肺性发绀：见于各种严重呼吸系统疾病，如呼吸道（喉、气管、支气管）阻塞、肺部疾病（肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、肺淤血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征）和肺血管疾病（肺栓塞、原发性肺动脉高压、肺动静脉瘘）等，其发生机制是由于呼吸功能衰竭，通气或换气功能障碍，肺氧合作用不足，致体循环血管中还原血红蛋白含量增多而出现发绀。②心性混血性发绀：见于发绀型先天性心脏病，如法洛四联症、艾生曼格综合征等，其发绀机制是由于心与大血管之间存在异常通道，部分静脉血未通过肺进行氧合作用，即经异常通道分流混入体循环动脉血中，如分流量超过心输出量的1/3时，即可引起发绀。
（2）周围性发绀：此类发绀是由于周围循环血流障碍所致；发绀特点是常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低、发凉，若按摩或加温耳垂与肢端，使其温暖，发绀即可消失。此点有助于与中心性发绀相鉴别，后者即使按摩或加温，青紫也不消失。此型发绀又可分为两种。①淤血性周围性发绀：如右心衰竭、渗出性心包型心包压塞、缩窄性心包炎、局部静脉病变（血栓性静脉炎、上腔静脉综合征、下肢静脉曲张）等，其发生机制是因体循环淤血、周围血流缓慢，氧在组织中被过多摄取所致。②缺血性周围性发绀：常见于重症休克，由于周围血管痉挛收缩，及心输出量减少，循环血容量不足，血流缓慢，周围组织血流灌注不足缺氧，致皮肤黏膜呈青紫、苍白。此外，局部血循环障碍，如血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、肢端发绀症、冷球蛋白血症、网状青斑、严重受寒等，由于肢体动脉阻塞或末梢小动脉强烈痉挛、收缩，可引起局部冰冷、苍白与发绀。
此外，真性红细胞增多症所致发绀亦属周围性，除肢端外口唇亦可发绀。其发生机制是由于红细胞过多，血液黏稠，致血流缓慢，周围组织摄氧过多，还原血红蛋白含量增高所致。
（3）混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存，可见于心力衰竭（左心衰竭右心衰竭和全心衰竭）。因肺淤血或支气管肺病变，致肺内氧合不足，以及周围血流缓慢，毛细血管内血液脱氧过多所致。
2．血液中存在异常血红蛋白衍化物
（1）药物或化学物质中毒所致的高铁血红蛋白血症；
（2）先天性高铁血红蛋白血症；
（3）硫化血红蛋白血症。
二、伴随症状
发绀患者：①伴呼吸困难，常见于重症心、肺疾病和急性呼吸道阻塞、气胸等；先天性高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症虽有明显发绀，而一般无呼吸困难；②伴杵状指（趾），病程较长，主要见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病；③急性起病伴意识障碍和衰竭表现，见于某些药物或化学物质急性中毒、休克、急性肺部感染等。
三、问诊要点
①发病年龄、起病时间，发绀出现快慢；②发绀分布与范围，是周身性抑或局部性，如为周身性，则当询问有无心悸、气息、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状；③如为周围性发绀，则当注意是上半身抑或某个肢体或肢端有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况；④如无心、肺表现发病又较急，则应询问有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜，和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史；⑤病人若为育龄女性，则应了解发绀与经期关系。