四、骨折愈合的过程及影响因素

（一）骨折愈合过程

有一期愈合（直接愈合）和二期愈合（间接愈合）。以二期愈合的主要生物学过程为例，其通常分为3个阶段；但三者之间不可截然分开，而是相互交织、逐渐演进。

1．血肿炎症机化期

骨折后断端及其周围形成血肿，伤后6～8小时，骨折端血肿凝成血块，由于血供中断，致部分软组织和骨组织发生坏死，引起无菌性炎症反应。继而血肿机化形成肉芽组织，逐渐演变为纤维结缔组织，使骨折端成为纤维连接。这一过程约在骨折后2周完成。

2．原始骨痂形成期

骨内、外膜增生，新生血管长入，成骨细胞大量增生，在骨折端内、外形成新骨（即膜内成骨），由骨内、外膜形成的新骨分别称内骨痂和外骨痂。骨折断端间及髓腔内纤维组织逐渐转化为软骨组织，继而钙化成骨，即软骨内化骨，并在骨折处形成环状骨痂和髓内骨痂。两种骨痂愈合后即为原始骨痂。这些骨痂不断钙化加强直至达到临床愈合。一般需4～8周。此时X线片上可见骨折处有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见。

3．骨痂形成塑型期

原始骨痂中的新生骨小梁逐渐增加，排列逐渐规则致密，骨折端的坏死骨不断被清除，新生骨形成，完成爬行替代过程，则骨折部位形成骨性连接，一般需8～12周。随着肢体活动和负重，根据Wolff定律，应力轴线上的骨痂不断加强，应力轴线以外的骨痂不断被清除。骨髓腔重新沟通，恢复正常骨结构。在组织学和放射学上不留痕迹。

（二）影响骨折愈合的因素

1．全身因素

（1）年龄。新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合，而成人则需3个月或更长时间愈合。

（2）健康情况。患者患有慢性消耗性疾病，如糖尿病、营养不良、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等，骨折愈合时间明显延长。

2．局部因素

（1）骨折的类型和数量。

（2）骨折部的血液供应。这是影响骨折愈合的重要因素。干骺端骨折，因血运丰富，愈合快；胫骨中下l/3骨折，因一侧骨折端血供差，故愈合慢；骨中上1/3骨折和中下1/3两处骨折，因两端血供均差，下骨折处愈合更慢。股骨颈囊内骨折，血供几乎完全中断，易发生股骨头缺血性坏死。

（3）软组织损伤程度。严重软组织损伤，特别是开放伤，直接破坏血供，影响骨折愈合。

（4）软组织嵌入。肌肉、肌腱等嵌入断端间，影响骨折端的对合、接触，使骨折难以愈合。

（5）感染。开放性骨折感染可导致骨髓炎，软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。

（6）治疗方法的影响。①反复多次手法复位；②切开复位时软组织和骨膜剥离过多；③开放性骨折清创时过多摘除碎骨片导致骨缺损；④持续性骨牵引，牵引力过大导致骨折端分离；⑤骨折固定不牢固；⑥过早和不恰当的功能锻炼。