第1章 认识高脂血症(1)

1.什么是高脂血症？

人体血浆中所含的脂质称为血脂，主要由胆固醇、胆固醇酯、甘油三酯、磷脂以及游离脂肪酸等组成。高脂血症是指血清中胆固醇、甘油三酯和（或）低密度脂蛋白过高和（或）血清高密度脂蛋白过低的一种全身脂代谢异常。

近年来，随着人们物质生活水平的提高、饮食结构的改变和老年人口的增加，高脂血症的发病率有明显增高的趋势。根据中华医学会心血管病学会1997年制定的“血脂异常防治建议”：血清胆固醇低于5.20mmol/L为合适范围，5.23～5.69mmol/L为边缘升高，5.72mmol/L以上者为高脂血症；血清低密度脂蛋白胆固醇低于3.12mmol/L为合适范围，3.15～3.61mmol/L为边缘升高，3.64mmol/L以上者为高脂血症；血清高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L以上者为合适范围，低于0.91mmol/L者为血脂异常；血清甘油三酯1.70mmol/L以下者为合适范围，高于1.70mmol/L者为高脂血症。

由于血脂（胆固醇、甘油三酯、磷脂、非脂化脂肪酸）在血液中都是以蛋白结合的形式存在，所以又有人将高脂血症称为高脂蛋白血症。如果胆固醇单项增高，超过正常值范围，称为高胆固醇血症。高脂血症与动脉粥样硬化、心脑血管病、糖尿病、脂肪肝、肾病等的发病有着密切关系，是形成冠心病的主要危险因素之一。

由于血浆中胆固醇和甘油三酯是疏水分子，也就是说它们不能溶于水，所以它们不能直接在血液中被转运，必须与血液中的蛋白质和其他类脂如磷脂一起组合成亲水性的球状巨分子复合物——脂蛋白，使它们能够完全溶于血液中以便于在体内转运。所以血浆中胆固醇和/或甘油三酯水平升高往往是表现为血浆中某一类和某几类脂蛋白水平升高。

当由于各种原因使血液中胆固醇的来源增加时，也就是说从食物如内脏、蛋黄、奶油及肉等动物性食品中摄取胆固醇增多；或由于胆固醇合成的原料乙酰辅酶A供应增加，自身合成胆固醇增多时；或由于胆固醇在肝脏中转化成胆汁酸的能力减低；或在肾上腺皮质合成醛固酮、糖皮质激素、雄激素和雌激素，在睾丸合成雄激素睾丸酮，在卵巢和胎盘合成孕激素和雌激素功能低下，使胆固醇的消除不足时，高胆固醇高脂血症就形成了。任何使胆固醇和甘油三酯来源增加或消除减少的原因，均可导致高脂血症。

高脂血症是以单纯高胆固醇血症或单纯高甘油三酯血症或两者兼见的血脂代谢紊乱性疾病。就病因而言，有的是由多个遗传基因缺陷与环境因素相互作用所致，例如家族性高胆固醇血症、家族性载脂蛋白B100缺陷症、多基因家族性高胆固醇血症、家族性混合型高脂血症、家族性异常β脂蛋白血症、家族性脂蛋白α过多症、家族性高甘油三酯血症、家族性脂质异常性高血压等即是。有的是由饮食饱和脂肪酸过高、进食过量、吸烟、运动量少、肥胖、某些药物等引起。有的则是继发于其他疾病，如糖尿病、肾病、甲状腺机能减退、高尿酸血症、系统性红斑狼疮等疾病。所以，高脂血症不是一种特定的疾病，而是一组疾病。

有人将高胆固醇血症根据病情轻重分为临界高胆固醇血症，胆固醇值为5.17～6.19mmol/L；轻度高胆固醇血症，胆固醇值为6.22～7.49mmol/L；重度高胆固醇血症，胆固醇值为大于7.51mmol/L。高甘油三酯血症也有轻重之分，由于饮食习惯和生活方式的不同，国内外及国内各地标准有一定的差异。按中国统计资料，血甘油三酯水平小于1.70mmol/L为合适范围，大于1.70mmol/L为高甘油三酯症。

脂类是人体细胞内液和细胞外液（主要是血液）中的重要成分。正常人的血脂在一定范围内保持动态平衡，我国正常成年人血液中含胆固醇2.86～5.20mmol/L，甘油三酯0.23～1.70mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇不低于0.91mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇不超过3.64mmol/L，只要其中一项或两项异常就可以诊断为高脂血症。高脂血症应当包括高甘油三酯血症、高总胆固醇血症和高脂蛋白血症。但由于血脂在血液中是以脂蛋白的形式运输，实际上，高脂血症也就成了高脂蛋白血症的同义词了。

2.最理想的血脂水平是多少？

血脂和脂蛋白水平在人群中的频率分布呈钟形，正常和异常之间缺乏清楚界限，因而确定血脂和脂蛋白过高的界限是人为的。按传统的看法，一般以同性别、同年龄组健康人群95%范围的数值定为该测定参数的“正常值”。

（1）以总胆固醇水平衡量，血总胆固醇水平的理想值小于5.20mmol/L；边缘升高值为5.23～5.69mmol/L；升高值大于5.72mmol/L。流行病学调查表明，总胆固醇大于6.2mmol/L组（或低密度脂蛋白胆固醇大于4.1mmol/L组）冠心病的人群危险性约为总胆固醇小于5.20mmol/L（或低密度脂蛋白胆固醇小于3.4mmol/L）组的2倍。

（2）以血中低密度脂蛋白胆固醇（而非总胆固醇含量）水平衡量，理想值小于3.12mmol/L；边缘升高值为3.15～3.61mmol/L；升高值大于3.64mmol/L。

（3）以血甘油三酯水平衡量，其理想值低于1.70mmol/L；升高值大于1.70mmol/L。

载脂蛋白A与B的比值正常，应高于1.30，高脂血症时A与B的比值往往降至1.0以下。

3.血脂有何生理功能？

在人体血浆中，含有的人体所需脂质成分，称为血脂。血脂包括脂肪和类脂。脂肪是人体内含量最多的脂类，是体内的一种主要能量来源，脂肪主要是甘油三酯；类脂是生物膜的基本成分，约占体重的5%。类脂是磷脂、糖脂和胆固醇的总称。血液中所含的这些脂质，循环全身，对人体具有重要的生理功能。人体的各种活动都是以热能做动力，脂质是产生热量（几乎是糖和蛋白质的2倍）最高的营养素。

人体是由细胞构成的，细胞膜则是由磷脂、糖脂和胆固醇组成；脑和神经也都需要磷脂和糖脂；胆固醇还是体内合成激素的必需物质。从膳食中摄取的营养物质，有些是脂溶性的，比如维生素A、维生素D、维生素E、维生素K，与脂肪一起存在，才能在肠道被溶解吸收。脂质对皮肤上皮细胞有保护作用，可以加速皮肤损伤的愈合。在皮肤下面有一层脂肪，可以阻止和节制体温散发，起保温作用，有助于御寒，而且还可以吸收外界的热量，起着隔热作用，维持正常体温。

因此，人体离不了脂质，那些“谈脂色变”的认识是不对的，在日常生活中一味地拒绝脂类，对人体是有害的。问题只是需要控制血脂过高而已。

4.高脂血症有何危害？

因高脂血症初期多数没有临床症状，其对身体的损害是隐匿、逐渐、进行性和全身性的。它的直接损害是加速全身动脉粥样硬化，因为全身的重要器官都要依靠动脉供血、供氧，一旦动脉被粥样斑块堵塞，就会导致严重后果。动脉硬化引起的肾功能衰竭等，都与高脂血症密切相关。高脂血症是脑卒中、冠心病、心肌梗死、心脏猝死独立而重要的危险因素，同时也是诱发高血压病、糖耐量异常、糖尿病的一个重要危险因素，还可导致脂肪肝、肝硬化、胆石症、胰腺炎、眼底出血、失明、周围血管疾病、跛行、高尿酸血症。有些原发性和家族性高脂血症患者还可出现腱状、结节状、掌平面及眼眶周围黄色瘤、青年角膜弓等。

高血压病、高脂血症、冠心病、糖尿病、肥胖症等病症被统称为富贵病，全世界每年有1500万人死于心脑血管疾病，由高脂血症引起的冠心病每年死亡率高达5%～8%。高脂血症可并发动脉粥样硬化，损害心脑血管，导致冠心病、高血压病、心肌梗死等严重病症，对人体产生严重危害。我国冠心病占心脏病死亡率的10%～20%，高血压病作为我国患病率最高的心脑血管疾病，仅60岁以上的老年人中，高血压病患病率已超过20%。由高脂血症引起的心脑血管疾病是人类高患病率、高致残率、高死亡率的“杀手”，这一严峻的现实，已经引起人们特别是广大医务工作者的高度警惕。

高脂血症的直接损害是加速全身动脉粥样硬化，因为全身的重要器官都要依靠动脉供血、供氧，一旦动脉被粥样斑块堵塞，就会导致严重后果。高脂血症本身常常不会引起患者的不适感觉，只有通过实验室检查才能发现和确诊，但貌似温和的高脂血症却是危害人类健康的隐形杀手。如果长期得不到控制，足以导致严重的动脉粥样硬化，继而引起心、脑、肾等重要脏器的病变。血胆固醇和动脉粥样硬化的相关性已经被大量动物实验以及流行病学和遗传学研究所证实。血胆固醇大于5.20mmol/L即与冠心病发病密切相关，根据流行病学调查结果认为血胆固醇在2.86～5.20mmol/L范围内者为理想水平，超过5.20mmol/L时冠心病发病的危险性渐增，大于6.24mmol/L者冠心病发病率较5.2mmol/L者高2倍。国外一项大规模的治疗试验表明，降低血脂含量，确可以显著降低冠心病发病率和死亡率。近年来认为，高甘油三酯可能也是致动脉粥样硬化的独立危险因素，在一定条件下与冠心病发病有关。

动脉粥样硬化的主要病理变化是动脉壁出现粥样斑块，而胆固醇和胆固醇酯则是斑块的主要组成成分，这些沉积在动脉壁内的脂质外观呈黄色粥样，粥样硬化因此得名。尽管动脉壁本身也能合成胆固醇和其他脂质，但粥样斑块中的脂质主要来自血浆。血浆中的脂质只有与载脂蛋白结合成水溶性的脂蛋白后才能在血液中循环，并被组织细胞摄取利用。当血脂增高时，必然会有某些血浆脂蛋白升高，这种情况称之为高脂蛋白血症。

低密度脂蛋白主要含胆固醇，极低密度脂蛋白主要含甘油三酯。罹患高脂血症时，患者血浆中增高的脂质以低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白或其残片的形式，通过动脉内皮细胞直接摄取，或透过内皮细胞间隙，或与血管内皮细胞低密度脂蛋白受体结合，或通过受损后通透性增加的内皮细胞以及通过因内皮细胞缺失而直接暴露于血流的血管内膜下组织，进入动脉血管壁内而造成动脉粥样硬化。脂蛋白通过上述途径进入血管壁后可以刺激血管壁的细胞增生，载脂蛋白降解释放其所运载的胆固醇、胆固醇酯、甘油三酯等脂质，最后形成粥样斑块。乳糜微粒在血浆中代谢较快，半衰期仅5～15分钟，且乳糜微粒颗粒较大，不易进入血管壁，故乳糜微粒本身不致动脉粥样硬化，但乳糜微粒残粒（即乳糜微粒经过代谢后的残余颗粒）却有较强的致动脉粥样硬化作用，因此血中乳糜微粒增多，会使乳糜微粒残粒增多，可增加动脉粥样硬化的危险。高密度脂蛋白的主要生理功能是逆向转运胆固醇，即从其他组织中摄取胆固醇运送至肝脏进行代谢处理。因此，高密度脂蛋白在胆固醇代谢中起着清道夫的作用，从而阻止动脉粥样硬化的发生。

高血脂是导致动脉粥样硬化和冠心病的主要危险因素之一，它像“泥沙”一样可以沉积在动脉内壁。冠状动脉发生粥样硬化后，管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧，即造成冠心病。冠心病常表现为心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死等。患者的生活质量大大下降，而且病死率很高。

血脂并非一切都坏，高密度脂蛋白胆固醇能预防动脉粥样硬化的发生，因此，合理的说法是应该降低过高的低密度和极低密度脂蛋白胆固醇，对于高密度脂蛋白胆固醇应当是升高为好。

脑动脉发生粥样硬化会导致脑血液供应障碍。脑缺血常表现为头昏、记忆力减退、头痛、眩晕、晕厥等症状，严重时发生脑萎缩和引起痴呆，表现为智力下降、行动失常、性格改变等症状。脑血管意外包括脑血栓形成和脑溢血，是一组致残、致死率很高十分凶险的疾病。脑动脉血栓形成是粥样斑块或在其基础上形成的血栓引起脑动脉明显狭窄甚至完全闭塞，局部脑组织缺血、缺氧、坏死，又称为缺血性脑卒中。随着粥样硬化的进展，脑动脉的弹性减退，脆性增加以及形成微小动脉瘤，在寒冷、情绪激动、剧烈运动、过度用力等因素的作用下，血压骤然升高，致脑动脉破裂发生脑溢血，又称为出血性脑卒中。脑血管意外时有头痛、呕吐、意识丧失、肢体瘫痪等表现，部分患者很快进入昏迷状态和死亡。

主动脉粥样硬化常引起收缩压升高，另外可形成主动脉瘤或夹层动脉瘤，一旦破裂，可迅速致命。肾动脉粥样硬化常有蛋白尿和肾脏体积缩小，可引起顽固性高血压病和尿毒症。

肢体动脉粥样硬化以腿部动脉为最多见，由于血液供应障碍，下肢发凉、麻木和间隙性跛行，即行走时发生小腿肌肉疼痛、痉挛，休息后消失，再行走时又出现。下肢动脉完全闭塞会导致肢体坏死。高脂血症除了引起动脉粥样硬化，还可引起肝脏损害。当血脂升高超过机体代谢需要时，脂肪便在肝脏内堆积起来形成脂肪肝。