三、临床分类及鉴别诊断

（一）中医临床分类

中医根据患者神志受损的程度不同，临床上常将脑中风分为中经络与中脏腑两大类。中经络者病位较浅，病情较轻，一般无神志改变，仅表现为口舌斜，语言不利，半身不遂；中脏腑者病位较深，病情较重，主要表现为神志不清，甚则昏迷。中经络和中脏腑的主要区别在于观察神志的变化，神清者为中经络，神昏者为中脏腑。

中经络又可分为中经和中络，中脏腑又可分为中脏和中腑。中络系偏身手足麻木，或偏身肢体力弱，或兼有口舌斜者；中经则以半身不遂、口舌斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主症；中腑是以半身不遂、口舌斜、言语謇涩或不语、偏身麻木、神志恍惚或迷蒙为主症；中脏则必有神昏或神愦，并见半身不遂、口舌斜、舌强言謇或不语、二便失禁等症。

中脏腑中的中脏一证，病情危重，又可分为闭证和脱证。闭证，为邪气内闭清窍，症见神昏、牙关紧闭、口噤不开、肢体强痉，属实证，根据有无热象，又有阳闭和阴闭之分。阳闭为痰热闭郁清窍，症见面赤身热，气粗口干，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉象弦滑而数；阴闭为湿痰内闭清窍，症见面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉象沉滑或缓。脱症是五脏真阳散脱于外，症见昏聩无知，目合口开，四肢松懈瘫软，手撒肢冷汗多，二便自遗，鼻息低微，乃脑中风危候。

（二）西医临床分类

缺血性卒中常用以下分类法。

1.按发病机制分类

（1）动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（血栓性脑梗死）：又名脑血栓形成，属于脑梗死的一种。是由于脑动脉粥样硬化，使血管内腔逐渐狭窄乃至完全闭塞所引起的疾病。由于脑血管内有血栓形成，使局部脑组织供血不足，进一步软化、坏死。根据脑内血栓形成的部位不同，症状亦不同。脑血栓占全部卒中病例的50%以上，多发生在55~65岁的中老年人，男性多于女性。多在安静状态下发病。初期可有肢体麻木、无力、头晕、头痛等表现，2~3天可出现半侧肢体无力、失语、意识障碍、昏迷等情况，严重者造成死亡。

诊断标准：①常于安静状态下发病；②大多数发病时无明显头痛和呕吐；③发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进展，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等；④一般发病后1~2天意识清楚或轻度障碍；⑤有颈内动脉系统和（或）椎—基底动脉系统的症状和体征；⑥CT或MRI检查相应表现；⑦腰穿脑脊液一般不应含血。

（2）脑栓塞（栓塞性脑梗死）：脑栓塞与脑血栓的差异很大。它的原发病不在脑内，而是身体其他部位（多为心脏与四肢血管）形成的“栓子”进入血管后，流入脑动脉血管，堵塞了管腔，从而发生脑栓塞，使脑组织局部发生缺血、软化，引起与脑血栓形成的相同后果。栓子包括血凝块、脂肪、空气、心脏瓣膜上的赘生物等。脑栓塞发病率也很高，发病年龄以20~40岁的中青年为多。起病急，多无先兆，症状和脑血栓形成相似，有头痛、呕吐、意识不清、偏瘫等表现。病人如有风湿性心脏病、心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎等疾病史，患脑栓塞的可能性更高。

引起脑栓塞的原因很多，按栓子的来源可分为三类。

①心源性：在脑栓塞中最常见。风湿性心脏病左心房室瓣狭窄合并心房颤动时，左心房扩大，血流缓慢瘀滞，易发生附壁血栓，血流不规则易使血栓脱落形成栓子，造成栓塞；亚急性细菌性心内膜炎瓣膜上的炎性赘生物质地较脆易于脱落，导致栓塞；心肌梗死或心肌病时心内膜病变形成的附壁血栓脱落均可形成栓子。此外，心脏外科手术亦可导致栓子形成脑栓塞。其他尚有心脏黏液瘤、左房室瓣脱垂等少见病因。

②非心源性：主动脉弓及其发出的大血管动脉粥样硬化斑块和附着物脱落（血栓栓塞）也是脑栓塞的重要原因，常发生微栓塞引起短暂性脑缺血发作。少见的有肺部感染、败血症等引起的感染性脓栓，长骨骨折引起的脂肪栓塞，癌细胞栓塞，寄生虫卵栓塞，减压病等原因的空气栓塞，以及异物栓塞等。

③来源不明：少数病例虽经检查仍不能明确栓子来源。

（3）腔隙性脑梗死：腔隙性脑梗死是脑梗死的一种特殊类型，是在高血压病、动脉硬化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起脑组织缺血性软化病变。其病变范围一般为2~20mm，其中以2~4mm者最为多见。临床上患者多无明显症状，约有3/4的患者无病灶性神经损害症状，或仅有轻微注意力不集中、记忆力下降、轻度头痛头晕、眩晕、反应迟钝等症状。该病的诊断主要参考CT或MRI检查。而多发性的腔隙性脑梗死，可影响脑功能，导致智力进行性衰退，最后导致脑血管性痴呆。

（4）分水岭梗死（CWSI）：常见病因与动脉硬化性血栓性脑梗死相似，病变部位位于相邻血管供血区之间的分水岭区或边缘带。一般认为分水岭梗死多由于血流动力学障碍所致，典型者发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低时，也可由心源性或动脉源性栓塞引起，其病理表现同动脉硬化性血栓性脑梗死。根据脑内血液循环分布特点，CWSI分为皮质型和皮质下型。皮质前型表现为以上肢为主的中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，可伴有额叶症状，如精神障碍、强握反射等，优势半球受累有经皮质运动性失语；皮质后型以偏盲最常见，可有皮质感觉障碍、轻偏瘫等，优势半球受累有经皮质感觉性失语，非优势半球受累有肢体运动障碍。皮质下型可累及基底节、内囊及侧脑室体部等，主要表现为偏瘫及偏身感觉障碍等症状。

2.按病程分类

（1）完全型脑梗死：指脑缺血6小时内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。

（2）进展型脑梗死：指缺血发作6小时后，病情仍在进行性加重，此类患者占40%以上。造成进展原因很多，如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起。

（3）缓慢进展型脑梗死：起病2周内症状仍在进展。

（4）稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24小时以上，椎—基底动脉系统缺血发作72小时以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中。此类型卒中，脑CT扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多，提示脑组织已经有了不可逆的病损。

（5）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：指缺血性局灶性神经功能障碍在24~72小时才恢复，最迟在4周之内完全恢复者，不留后遗症，脑CT扫描没有相应部位的梗死病灶。

3.其他分类法

脑中风病理生理、临床表现、合并症、治疗效果和预后也不尽相同甚至完全不同，须分出亚型进行研究和治疗，但迄今尚不统一。目前，牛津郡社区卒中项目（1991）分型（临床分型）和治疗急性卒中试验（1993）分型（病因分型）应用较广泛。

（1）牛津郡社区分类（OSCP）

①完全前循环梗死（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。

②部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的中、小梗死。

③后循环梗死（POCI）：表现为各种不同程度的椎—基动脉综合征：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损等。为椎—基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。

④腔隙性梗死（LACI）：表现为腔隙综合征，如纯远动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙一构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。

（2）TOAST病因分类：目前，TOAST分型是在临床试验和临床实践中应用最为广泛的卒中分型系统，该分型中沿用的概念主要来源于哈佛卒中登记分型和美国国家神经疾病与卒中研究所卒中数据库的分型标准。

①大动脉粥样硬化性卒中（LAA）：这一类型患者通过颈动脉超声检查发现颈动脉闭塞或狭窄（狭窄≥动脉横断面的50%）。血管造影或MRA显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎—基底动脉狭窄程度≥50%。其发生是由于动脉粥样硬化所致。患者如出现以下表现，对诊断LAA有重要价值：病史中曾出现多次短暂性脑缺血发作（TIA），多为同一动脉供血区内的多次发作；出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状；颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等；头颅CT或MRI检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病灶直径>1.5cm，可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中；彩色超声、经颅多普勒超声（TCD）、MRA或数字减影血管造影（DSA）检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度>50%，或有闭塞；应排除心源性栓塞所致的脑卒中。

②心源性脑栓塞（CE）：这一类型是指包括多种可以产生心源性栓子的心脏疾病所引起的脑栓塞。临床表现及影像学表现与LAA相似；病史中有涉及多个脑血管供应区的TIA或卒中以及其他部位栓塞；有引起心源性栓子的原因，至少存在一种心源性疾病。

③小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）：患者临床及影像学表现具有以下3项标准之一即可确诊：有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像学检查有与临床症状相对应的卒中病灶的最大直径＜1.5cm；临床上有非典型的腔隙梗死的症状，但影像学上未发现有相对应的病灶；临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现，而影像学检查后发现与临床症状相符的＜1.5cm的病灶。

④其他原因所致的缺血性卒中（SOE）：SOE临床上较为少见，如感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝状态、血液病、遗传性血管病以及吸毒等所致急性脑梗死。这类患者应具备临床、CT或MRI检查显示急性缺血性脑卒中病灶以及病灶的大小及位置。血液病所致者可进行血液学检查，并应排除大、小动脉病变以及心源性所致的卒中。

⑤不明原因的缺血性卒中（SUE）：这一类型患者经多方检查未能发现其病因。

以上5个病因分类中，LAA、CE以及SAA是临床上常见的类型，应引起高度重视；SOE在临床上比较少见，故在病因分类中应根据患者的具体情况进行个体化的检查。

（3）CISS分类：缺血性卒中最新分型，即改良TOAST分型。

①动脉粥样硬化血栓形成：包括主动脉弓动脉粥样硬化、颅内外大动脉粥样硬化及穿支动脉粥样硬化。其中，颅内外大动脉动脉粥样硬化，分以下四种：粥样硬化血栓形成性穿支动脉闭塞；动脉到动脉栓塞；低灌注、栓子清除率下降；混合型。

②心源性栓塞。

③急性穿支小动脉闭塞：主要指穿支小动脉末端病变。

④其他明确的病因。

⑤病因不明：存在一个以上的病因，但难以归类到上述任一病因分型中。

CISS分类法有以下不同：在大动脉粥样硬化性类型中，包括了主动脉弓粥样硬化。经典TOAST和韩版TOAST都没有提到主动脉弓粥样硬化，SSS-TOAST则将其归类到心源性卒中。尽管主动脉弓粥样硬化病变所导致的梗死灶类型更接近心源性卒中，从操作层面考虑归类到心源性卒中更容易，但其病变则是粥样硬化，归类到粥样硬化应该更合理。

在大动脉粥样硬化性类型中，如果属于穿支动脉孤立梗死灶类型，则其载体动脉只要有粥样硬化斑块或任何程度的狭窄都归类到大动脉粥样硬化，而不要求有>50%的狭窄或易损斑块证据。这样可以避免将部分因狭窄少于50%的斑块堵塞穿支而造成的梗死被归类到穿支动脉疾病。

在病因诊断中，提出了一个新的名称“穿支动脉疾病”，其诊断标准非常简单，没有梗死灶直径的要求，也没有“腔梗综合征”临床表现的要求，排除了其他疾病，考虑由穿支动脉本身病变所导致的穿支动脉区孤立梗死灶。穿支动脉病理显示，导致症状性梗死灶的穿支动脉自身病变主要是穿支动脉口粥样病变，而导致无症状性腔隙或弥漫白质疏松的穿支动脉病理主要是终末小动脉的脂质玻璃样变，尽管Caplan在多年前就提出穿支动脉口粥样病变是一个被忽略的疏于研究和未被应用的概念，但这些年来在穿支动脉病理方面的研究并没有进展，多数研究者或者仅研究其载体动脉（发现了载体动脉粥样病变）或者仅研究终末动脉（发现了纤维玻璃样变），穿支动脉口粥样病变仍然是一个被研究所遗漏的病变。尽管没有反证据证明纤维玻璃样变不会导致症状性梗死灶，但也缺乏纤维玻璃样变导致症状性梗死灶的直接证据，因此，目前通常将因穿支动脉病变所致症状性梗死灶等同于小血管病的做法是欠妥的，即使不认为这一型中主要是由穿支动脉口粥样病变所致，至少应该同时考虑穿支口粥样病变和纤维玻璃样变这两种病理改变。CISS中提出穿支动脉疾病这个概念，就是为了有别于既往病因分类中多将穿支动脉病变等同于小血管病的做法，并将穿支动脉口粥样病变明确引入到病因诊断的这一型中。如果在临床病因诊断中能将穿支动脉口粥样病变和纤维玻璃样导致的症状性梗死灶区别开是最理想的，但尽管弥漫白质疏松可以反应小动脉玻璃样变，但由于动脉粥样硬化与纤维玻璃样变常共存，而目前的影像学又不能检测到穿支动脉管壁情况，因此，在临床诊断上还难以区分两者。随着影像学的发展，将来会有可能对穿支动脉疾病做更进一步的分类。另外，穿支动脉疾病这个概念的提出，不仅避免了与小血管病的混淆，也避免了与“腔梗”的混淆。

（三）鉴别诊断

鉴别诊断见表1-2。