第59章
辨脉
东垣曰：古人以脉上辨内外伤于人迎气口，人迎脉大于气口为外伤，气口脉大于人迎为内伤，此辨固是，但其说有所未尽耳。外感风寒皆有余之证，是从前客邪来也，其病必见于左手，左手主表，乃行阳二十五度。内伤饮食及饮食不节，劳役所伤，皆不足之病也，必见于右手，右手主里，乃行阴二十五度。故外感寒邪，则独左手人迎脉浮紧，按之洪大。紧者，后甚于弦，是足太阳寒水之脉；按之洪大而有力，中见手少阴心火之脉；丁与壬合，内显洪大，乃伤寒脉也。若外感风邪，则人迎脉缓，而大于气口一倍，或两倍、三倍。内伤饮食，则右寸气口脉大于人迎一倍；伤之重者，过在少阴则两倍，太阴则三倍，此内伤饮食之脉。
愚谓东垣发明内伤一证，其功诚为不小，凡其所论，有的确不易者，兹俱详述于后，或稍有疑似者，姑已置之。至若辨脉一条，则有不容不辨者，乃以左为人迎主表，右为气口主里；外感则左手人迎浮紧，内伤则右手气口脉大，此其长中之短也。夫人迎本阳明胃脉，在结喉两旁，气口本太阴肺脉，两手所同称也。迨晋之王叔和不知何所取义，突谓左为人迎，右为气口，左以候表，右以候里，而东垣宗之，故亦以为言，则大谬矣。且内伤外感之分，乃一表一里，不容紊也。如肝肾在左，岂无里乎？肠胃在右，岂非表乎？即如仲景之论伤寒，亦但以浮大为表，沉细为里。历溯仲景之前，以至仓、扁、轩、岐，初未闻有以左右言表里者。迨自叔和之后，则悉宗其谬，而传始讹矣。
即无论六经之表里，而但以亲历所见者言之，如脉见紧数，此寒邪外感也，然未有左数而右不数者。又如所云左大者为风邪，右大者为饮食，则尤其不然。夫人生禀赋之常，凡右脉大者，十居八九，左脉大者，十居一二。若果阳邪在表，则大者更大，岂以右脉本大，而可认为食乎？若饮食在脏，则强者愈强，岂以左脉本强，而可认为寒乎？不知此之大而紧，则彼之小者亦必紧，彼之小而缓，则此之大者亦必缓，若因其偏强而即起偏见，则忘其本体者多矣。故以大小言，则脉体有不同，可以左右分也；若以迟疾言，则息数本相应，不可以左右分也。矧左表右里之说，既非经旨，亦非病征，乌足信哉！或曰：然则内伤外感何以辨之？曰：六脉俱有表里，左右各有阴阳。外感者，两手俱紧数，但当以有力无力分阴证阳证。内伤者，左右俱缓大，又必以有神无神辨虚邪实邪。然必察左右之常体，以参久暂之病因，斯可得脉证之真。不然，则表里误认，攻补倒施。自叔和至今，凡阴受其殃者，不知几多人矣，此不得不为辨正，以为东垣之一助也。此别有辨，在《类经·藏象类》第十一篇，所当互证。
述古（共三条）
李东垣曰：古之至人，穷阴阳之造化，究乎生死之际，所着《内经》，悉言人以胃气为本。盖人受水谷之气以生，所谓元气、谷气、营气、卫气、清气、春升生发之气，此六者以谷气上行，皆胃气之别称也。使谷气不得升浮，生长之令不行，则无阳以护其营卫，不任风寒，乃生寒热，皆脾胃之气不足所致也。然而与外感风寒之证颇同而理异。内伤脾胃，乃伤其气；外伤风寒，乃伤其形。伤外为有余，有余者泻之；伤内为不足，不足者补之。汗之、下之、吐之、克之，皆泻也；温之、和之、调之、养之，皆补也。内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。《难经》曰：实实虚虚，损不足而益有余，如此死者，医杀之耳。然则奈何？曰：惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。《内经》曰：劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之剂泻胃土耳。今立补中益气汤。
又曰：夫喜怒不节，起居不时，有所劳伤，皆损其气，气衰则火旺，火旺则乘其脾土。
脾主四肢，故困热无气以动，懒于言语，动作喘乏，表热自汗，心烦不安。当病之时，宜安心静坐以养其气，以甘寒泻其热火，以酸味收其散气，以甘温补其中气。经言劳者温之，损者温之是也。《金匮要略》曰：平人脉大为劳，虚极亦为劳。夫劳之为病，其脉浮大，手足烦热，春夏剧，秋冬火差，以黄 建中汤治之，此亦温之之意也。
又曰：脾胃受劳役之疾，饮食又复失节，耽病日久，事息心安，饱食太甚，病乃大作。
故内伤饮食，则亦恶风寒，是营卫失守，皮肤间无阳以滋养，不能任风寒也。皮毛之绝，则心肺之本亦绝矣。盖胃气不升，元气不至，无以滋养心肺，乃不足之证也。计受病不一，饮食失节，劳役所伤，因而饱食，内伤者极多，外伤者间而有之。举世医者，往往将元气不足之证，便作外伤风寒表实之证，而反治心肺，是重绝其表也，安得不死乎？若曰不然，请以众人之耳闻目见者证之。向者壬辰改元，京师戒严，迨三月下旬，受敌者凡半月，解围之后，都人之不受病者，万无一二，既病而死者，继踵而不绝，都门十有二所，每日各门所送，多者二千，少者不下一千，似此者几三月。此百万人岂俱感风寒外伤者耶？大都人在围城中，饮食失节，劳役所伤，不待言而知。由其朝饥暮饱，起居不时，寒温失所，动经三两月，胃气亏之久矣，一旦饱食太过，感而伤人，而又调治失宜，其死也无疑矣。非惟大梁为然，远在真佑、兴定间，如东平，如太原，如凤翔，解围之后，病伤而死，无不皆然。余在大梁，凡所亲见，有发表者，有以巴豆推之者，有以承气汤下之者，俄而变结胸发黄，又以陷胸汤丸及茵陈汤下之，无不死者。盖初非伤寒，以调治差误，变而似真伤寒之证，皆药之罪也。往者不可追，来者犹可及，辄以生平已试之效，着《内外伤辨论》一篇，推明前哲之余论，历举近事之变故，庶几同志者，审其或中，触类而长之，免后人之横夭耳。
东垣辨气少气盛曰：外伤风寒者，其气壅盛而有余；内伤饮食劳役者，其口鼻中气皆短促不足以息。何以分之？盖外伤风寒者，心肺元气初无减损，又添邪气助之，使鼻气壅塞不利，面赤，其鼻中气不能出，并从口出，但发一言，必前轻后重，其声壮厉而有力者，乃有余之验也。伤风则决然鼻流清涕，其声嗄，其言响如从瓮中出，亦前轻而后重，高揭而有力，皆气盛有余之验也。内伤饮食劳役者，心肺之气先损，为热所伤，热既伤气，四肢无力以动，故口鼻中皆短气少气，上喘懒语，人有所问，十不欲对其一，纵勉强答之，其气亦怯，其声亦低，是其气短少不足之验也。明白如此，虽妇人女子亦能辨之，岂有医者反不能辨之乎？东垣辨头痛曰：内证头痛，有时而作，有时而止，外证头痛，常常有之，直须传入里实方罢，此内外证之不同也。
劳倦论列方
五福饮（新补六） 养中煎（新热四） 八珍汤（补十九） 理中汤（热一） 理阴煎（新热三）大营煎（新补十四） 小营煎（新补十五） 四君子汤（补一） 五君子煎（新热六） 大温中饮（新散八） 一柴胡饮（新散一） 二柴胡饮（新散二） 三柴胡饮（新散三） 正柴胡饮（新散六）十全大补汤（补二十） 补中益气汤（补三十） 补阴益气煎（新补十六） 三阴煎（新补十一）五阴煎（新补十三）
论外备用方
人参养营汤（补二一） 当归黄 汤（补九七 热渴脉虚）
理集·杂证谟关格
经义
《六节藏象论》曰：人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛以上为格阳。寸口一盛病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴，四盛以上为关阴。人迎与寸口俱盛四倍以上为关格。关格之脉羸，不能极于天地之精气，则死矣。
《终始篇》曰：人迎一盛，病在足少阳；一盛而躁，病在手少阳。人迎二盛，病在足太阳；二盛而躁，病在手太阳。人迎三盛，病在足阳明；三盛而躁，病在手阳明。人迎四盛，且大且数，名曰溢阳，溢阳为外格。脉口一盛，病在足厥阴，一盛而躁，在手心主。脉口二盛，病在足少阴，二盛而躁，在手少阴。脉口三盛，病在足太阴，三盛而躁，在手太阴。脉口四盛，且大且数者，名曰溢阴，溢阴为内关，内关不通，死不治。人迎与太阴脉口俱盛四倍以上，命曰关格，关格者，与之短期。以上俱有刺法，详载《类经·针刺类》。
《禁服篇》曰：寸口主中，人迎主外，两者相应，俱往俱来，若引绳大小齐等。春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者，名曰平人。人迎四倍者，且大且数，名曰溢阳，溢阳为外格，死不治。必审按其寒热，以验其脏腑之病。寸口四倍者，名曰内关，内关者，且大且数，死不治。必审察其本末之寒温，以验其脏腑之病。
《脉度篇》曰：五脏不和则七窍不通，六腑不和则留结为痈。故邪在腑则阳脉不和，阳脉不和则气留之，气留之则阳气盛矣。阳气太盛则阴不利，阴脉不利则血留之，血留之则阴气盛矣。阴气太盛，则阳气不能荣也，故曰关。阳气太甚，则阴气弗能荣也，故曰格。阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格。关格者，不得尽期而死也。
论证（共四条）
关格一证在《内经》本言脉体，以明阴阳离绝之危证也，如《六节藏象论》《终始篇》《禁服篇》及《脉度》《经脉》等篇言之再四，其重可知。自秦越人《三难》曰：上鱼为溢，为外关内格。入尺为覆，为内关外格。此以尺寸言关格，已失本经之意矣。又仲景曰：在尺为关，在寸为格，关则不得小便，格则吐逆。故后世自叔和、东垣以来，无不以此相传，而竟置关格一证于乌有矣。再至丹溪，则曰此证多死，寒在上，热在下，脉两寸俱盛四倍以上，法当吐，以提其气之横格，不必在出痰也。愚谓两寸俱盛四倍，又安得为寒在上耶？且脉大如此，则浮豁无根，其虚可知，又堪吐乎？谬而又谬，莫此甚矣。夫《内经》云：人迎四倍，寸口四倍，既非尺寸之谓，而曰吐逆者，特隔食一证耳，曰不得小便者，特癃闭一证耳，二证自有本条，其与关格何涉？数子且然，况其他乎，又安望治此者之无谬哉！一、关格证在《内经》本以人迎察六腑之阳，寸口察五脏之阴，人迎盛至四倍以上，此阳明经孤阳独见，水不济火也，故曰格阳，格阳者，阴格于阳也。气口盛至四倍以上，此太阴经元阴无主，气不归精也，故曰关阴，关阴者，阳关于阴也。若人迎寸口俱盛至四倍以上，且大且数，此其阳气不藏，故阴中无阳，阴气不升，故阳中无阴，阴阳相离，故名关格也。凡见此者，总由酒色伤肾，情欲伤精，以致阳不守舍，故脉浮气露，亢极如此，此则真阴败竭，元海无根，是亢龙有悔之象，最危之候也。
一、《内经》以人迎寸口并诊关格，今后世诊法，则但取寸口，而不察人迎，似于法有未尽，然寸口为脉之大会，而脉见于彼，未有不见于此者，所以但察气口，则人迎之脉亦可概见。故凡见寸口弦大至极，甚至四倍以上，且大且数者，便是关格之脉，不得误认为火证。余尝诊此数人，察其脉则如弦如革，洪大异常，故云四倍；察其证则脉动身亦动，凡乳下之虚里，脐傍之动气，无不舂舂然、振振然与脉俱应者；察其形气，则上有微喘，而动作则喘甚，肢体而力，而寤寐多慌张。谓其为虚损，则本无咳嗽失血等证；谓其为痰火，则又无实邪发热等证，此关格之所以异也。然惟富贵之人及形体丰肥者，多有此证，求其所因，则无非耽嗜少艾，中年酒色所致，是虽与劳损证若有不同，而实即劳损之别名也。此老成之人所以当知慎也。有喘论在喘证门，互阅可也。
一、本经《脉度篇》所云：阴气太盛，则阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛，则阴气弗能荣也，故曰格，阴阳俱盛，不能相荣，故曰关格，关格者，不得尽期而死，此举脉证而兼言之也。若以脉言则如前之四倍者是也；若以证言，则又有阴阳俱盛者，以阳病极于阳分，而阴病极于阴分也。凡阳盛于阳者，若乎当泻，而阴分见阴，有不可泻。阴极于阴者，若乎当补，而阳分见阳，又不可补。病若此者，阳自阳而阳中无阴，阴自阴而阴中无阳，上下否隔，两顾弗能，补之不可，泻之又不可，是亦关格之证也，有死而已。此与真寒假热，真热假寒之证，大有不同，学人当辨其疑似。
论治（共三条）
关格之脉，必弦大至极。夫弦者为中虚，浮大者为阴虚，此肾水大亏，有阳无阴之脉也。治此者，宜以峻补真阴为主，然又当察其虚中之寒热，阴中之阴阳，分别处治，斯尽善也。
一、关格证，凡兼阳脏者必多热，宜一阴煎、左归饮、左归丸之类主之。兼阴脏者必多寒，宜大营煎、右归饮、右归丸之类主之。若不热不寒，脏气本平者，宜五福饮、三阴煎及大补元煎之类主之。
一、关格证，所伤根本已甚，虽药饵必不可废，如精虚者当助其精，气虚者当助其气，其有言难尽悉者，宜于古今补阵诸方中择宜用之。斯固治之之法，然必须远居别室，养静澄心，假以岁月，斯可全愈。若不避绝人事，加意调理，而但靠药饵，则恐一暴十寒，得失相半，终无济于事也。凡患此者，不可不知。
关格论列方
五福饮（新补六） 大营煎（新补十四） 大补元煎（新补一） 一阴煎（新补八） 三阴煎（新补十一） 左归饮（新补二） 左归丸（新补四） 右归饮（新补三） 右归丸（新补五）