第25章
阳证阴证辨（九）
凡治伤寒，须先辨阳证阴证。若病自三阳不能解散，而传入三阴，则寒郁为热，因成阳证。盖其初病，必发热头痛，脉浮紧，无汗，以渐而深，乃入阴经。此邪自阳分传来，愈深则愈热，虽在阴经，亦阳证也。其脉必沉实有力，其证必烦热炽盛，此当攻里，或消或下，随宜而用。若内不有热，安得谓之阳证乎？若初起本无发热头痛等证，原不由阳经所传，而径入阴分者，其证或厥冷，或呕吐，或腹痛泻利，或畏寒不渴，或脉来沉弱无力，此皆元阳元气之不足，乃为真正阴证。经曰：发热恶寒发于阳，无热恶寒发于阴。此以传经不传经而论阴阳也。阴阳之治，又当辨其虚实如下：一、治伤寒，凡阳证宜凉宜泻，阴证宜补宜温，此大法也。第以经脏言阴阳，则阴中本有阳证，此传经之热邪也。以脉证言阴阳，则阳中最多阴证，此似阳之虚邪也。惟阴中之阳者易辨，而阳中之阴者为难知耳。如发热狂躁，口渴心烦，喜冷，饮水无度，大便硬，小便赤，喉痛口疮，声粗气急，脉来滑实有力者，此真阳证也。其有身虽热，而脉来微弱无力者，此虽外证似阳，实非阳证。
观陶节庵曰：凡发热面赤烦躁，揭去衣被，唇口赤裂，言语善恶不避亲疏，虚狂假斑，脉大者，人皆不识，认作阳证，殊不知阴证不分热与不热，须凭脉下药、至为切当。不问脉之浮沉、大小，但指下无力，重按全无，便是阴脉，不可与凉药，服之必死，急与五积散，通解表里之寒，甚者必须加姜附以温之。又曰：病自阳分传入三阴者，俱是脉沉，妙在指下有力无力中分，有力者为阳，为实为热，无力者为阴，为虚为寒，此节庵出人之见也。然以余观之，大都似阳非阳之证，不必谓其外热、烦躁、微渴、戴阳之类，即皆为阴证也，但见其元阳不足，而气虚于中，虽有外热，即假热耳，设用清凉消耗，则中气愈败，中气既败，则邪气愈强，其能生乎？故凡遇此等证候，必当先其所急。人知所急在病，而不知所急在命，元气忽去，疾如绝弦，呼吸变生，挽无及矣。治例另列后卷。
一、伤寒纲领，惟阴阳为最，此而有误，必致杀人。然有纯阳证，有纯阴证，是当定见分治也。又有阴阳相半证，如寒之即阴胜，热之即阳胜，或今日见阴，而明日见阳者有之，今日见阳，而明日变阴者亦有之，其在常人最多此证，盘珠胶柱，惟明哲者之能辨也。然以阴变阳者多吉，以阳变阴者多凶，是又不可不察。
凡病患开目喜明，欲见人，多谈者属阳；闭目喜暗，不欲见人，懒言者属阴。
《论》曰：夫阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈；阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死。又曰：桂枝下咽，阳盛则毙，承气入胃，阴盛以亡。按：此阴阳二字，乃以寒热为言也。阳盛阴虚，言内热有余，而外寒不甚也。夫邪必入腑，然后作热，热实于内，即阳盛也，故再用温热以汗之，则死矣。
阳虚阴盛，言寒邪有余，而蓄热未深也。夫邪中于表，必因风寒，寒束于外，即阴盛也，故妄用沉寒以下之，则死矣。所以阳盛者用桂枝则毙，阴盛者用承气则亡。
三阳阳明证（十）
仲景曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也。
正阳阳明者，胃家实也。少阳阳明者，发汗、利小便，胃中躁烦实，大便难是也。问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，内实，大便难，此名阳明也。问曰：阳明病外证云何？答曰：身热汗自出，不恶寒反恶热也。
按：此三阳阳明之证，皆自经传腑，胃家之实证也。曰太阳阳明者，邪自太阳传入于胃，其名脾约，以其小便数，大便硬也。正阳阳明者，邪自阳明本经传入于腑，而邪实于胃也。少阳阳明者，邪自少阳传入于胃也。胃为腑者，犹府库之府，府之为言聚也。以胃本属土，为万物所归，邪入于胃，则无所复传，郁而为热，此由耗亡津液，胃中干燥，或三阳热邪不解，自经而腑，热结所成，故邪入阳明胃腑者，谓之实邪。土气为邪，旺于未申，所以日晡潮热者，属阳明也。《论》曰：潮热者实也，是为可下之证。又曰：潮热者，此外欲解也，可攻其里焉。又曰：其热不潮，不可与承气。此潮热属胃可知也。然潮热虽为可攻，若脉浮而紧，或小便难，大便溏，身热无汗，此热邪未全入腑，犹属表证，仍当和解。若邪热在表而妄攻之，则祸不旋踵矣。
成无己曰：胃为水谷之海，主养四傍，故四傍有病，皆能传入于胃，入胃则更不复传。如太阳病传之入胃，则不更传阳明；阳明病传之入胃，则不更传少阳；少阳病传之入胃，则不更传三阴也。
两感（十一）
病两感于寒者，一日则太阳与少阴表里俱病，凡头痛发热恶寒者邪在表，口干而渴者邪在里。
二日则阳明与太阴表里俱病，身热目痛、鼻干不眠者邪在表，腹满不欲食者邪在里。三日则少阳与厥阴表里俱病，耳聋胁痛、寒热而呕者邪在表，烦满、囊缩而厥、水浆不入邪在里。凡两感者，或三日，或六日，营卫不行，脏腑不通，昏不知人，胃气乃尽，故当死也。若此两感，虽为危证，然不忍坐视，其于拯溺救焚之计所不可免，但当细察其证，亦自有缓急可辨。若三阳之头痛身热，耳聋胁痛，恶寒而呕，此在表者，不得不解于外。其三阴之腹满口渴，囊缩谵语，此在里者，不得不和其中。若其邪自外入，而外甚于里者，必当以外为主治，而兼调其内。若其邪因虚袭，而元气不支者，速宜单顾根本，不可攻邪，但使元阳不败，则强敌亦将自解，其庶几乎有，可望也。此证变态非常，故不可凿言方治。
按：门人钱祯曰：两感者，本表里之同病，似若皆以外感为言也，而实有未必尽然者，正以外内俱伤，便是两感。今见有少阴先溃于内，而太阳继之于外者，即纵情肆欲之两感也。太阴受伤于里，而阳明重感于表者，即劳倦竭力，饮食不调之两感也。厥阴气逆于脏，少阳复病于腑者，即七情不慎，疲筋败血之两感也。人知两感为伤寒，而不知伤寒之两感，内外俱困，病斯剧矣。但伤有重轻，医有知不知，则死生系之。或谓两感证之不多见者，盖亦见之不广，而义有未达耳。其于治法，亦在乎知其由而救其本也。此言最切此病，诚发人之未发，深足指迷，不可不录。
表里辨（十二）
阳邪在表则表热，阴邪在表则表寒。阳邪在里则里热，阴邪在里则里寒。邪在半表半里之间而无定处，则往来寒热。邪在表则心腹不满，邪在里则心腹胀痛。邪在表则呻吟不安，邪在里则躁烦闷乱。邪在表则能食，邪在里则不能食。不欲食者，邪在于表里之间，未至于不能食也。邪在表则不烦不呕，邪在里则烦满而呕。凡初见心烦喜呕，及胸膈渐生痞闷者，邪在表方传里也，不可攻下。凡病本在表，外证悉具，而脉反沉微者，以元阳不足，不能外达也，但当救里，以助阳散寒为上策。前卷传忠录中有辨，当互阅之。
寒热辨（十三）
邪气在表发热者，表热里不热也，宜温散之。邪气在里发热者，里热甚而达于外也，宜清之。
阳不足，则阴气上入阳中而为恶寒，阴胜则寒也，宜温之。阴不足，则阳气陷入阴中而为发热，阳胜则热也，宜清之。
寒热往来者，阴阳相争，阴胜则寒，阳胜则热也。盖热为阳，寒为阴，表为阳，里为阴，邪之客于表者为寒，邪与阳相争则为寒栗；邪之传于里者为热，邪与阴相争则为热躁；其邪在半表半里之间者，外与阳争则为寒，内与阴争则为热，或表或里，或出或入，是以寒热往来，此半表里之证也。故凡寒胜者必多寒，热胜者必多热，但审其寒热之势，则可知邪气之浅深也。
经曰：阳微则恶寒，阴弱则发热。
仲景曰：发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也。
论汗（十四）
仲景《论》曰：寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤荣，荣卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也。
曰：三阳皆受病，未入于府者，可汗而已。详见前六经证中。
曰：太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在者，此当发其汗。按此一证，虽以太阳经为言，然阳明、少阳日久不解者，亦仍当汗散，但太阳为三阳之表，而主通身之外证，故特举太阳为言也。
曰：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。
曰：脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤主之。
曰：太阳与阳明合病，喘而胸满者，邪在表也，不可下，宜麻黄汤主之。
曰：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤主之。
曰，太阳病，项背强几几，无汗恶风者，宜葛根汤主之。
曰：太阳与阳明合病者，必自下痢，葛根汤主之。
曰：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。
曰：太阳病，发热汗出，恶风脉缓者，名为中风。太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。
曰：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。
曰：太阳病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表证未解也，可发汗，宜桂枝汤。
曰：病如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉浮虚者，当发汗，宜桂枝汤。
曰：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。
曰：厥阴证，有下痢，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里四逆汤，攻表桂枝汤。
曰：下痢后，身疼痛，清便自调者，急当救表，宜桂枝汤发汗。按此以身疼痛者为表证，故当散之。
曰：伤寒发汗解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤主之。
曰：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。按：此证脉虽沉而身反热者，正乃阴经之表证也，故宜用此温散。
曰：太阳病不解，转入少阳，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，脉沉紧者，与小柴胡汤。
曰：呕而发热者，小柴胡汤主之。
曰：阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满者，小柴胡汤主之。
曰：阴证不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。
曰：二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。
按：仲景表汗之条，缕悉尚多，今但述其切要者，凡二十四证，以见其宜否之法，而大意可得也。第其所用汗剂，不曰麻黄，则曰桂枝，此寒邪初感，温散之妙法也。今后人以麻黄、桂枝为异物而不敢用，而复有强为之释者，谓此在仲景乃为隆冬直中阴寒者设耳，而不知四时阴胜之邪，皆最宜者也。呜呼，仲景之下，再无仲景，可见医中之品矣。
一、各经表证，凡有汗出不彻者，皆未足言汗。盖邪未尽去，其人必身热不退，而仍觉躁烦，或四体酸疼，坐卧有不安者，以汗出不彻故也。何从知之？但诊其脉紧不退，及热时干燥无汗者，即其证也，仍宜汗之。如果汗透而热仍不退，或汗后身热愈甚者，是即所谓阴阳交，魂魄离，大凶之兆也。
一、凡汗之不彻者，其故有三：如邪在经络筋骨，而汗出皮毛者，此邪深汗浅，卫解而营不解，一不彻也；或以十分之邪，而去五分之汗，此邪重汗轻，二不彻也；或寒邪方去，犹未清楚，遽起露风，而因虚复感，此新旧相踵，三不彻也。凡遇此者，当辨其详，而因微甚以再汗之。
一、凡既愈复热者，其故有四：或以邪气方散，胃气未清，因而过食者，是为食复，此其一也；或以表邪方解，原不甚虚，有过慎者，辄加温补，是误补而复，此其二也。若此二者，所谓食入于阴，长气于阳，以致胃气复闭，阳邪复聚而然，表邪既复，仍宜汗也。又或有以新病方瘳，不能调摄，或劳伤脾阴，因而复热者，是名劳复，此其三也；或不慎房室，因而再感者，是名女劳复，此其四也。若此二者，所谓阴虚者阳必凑之而然，此则或从补，或从汗，当因变制宜，权其缓急，而治分虚实也。
《论》曰：伤寒瘥后，更发热者，小柴胡汤主之。脉浮者，宜汗解之。脉沉实者，宜下解之。
一、取汗之法，当取于自然，不宜急暴，但服以汤剂，盖令温暖，使得津津微汗，稍令久之，则手足俱周，遍身通达，邪无不散矣。若一时逼之，致使如淋如洗，则急遽间卫气已达，而营气未周，反有不到之处，且恐大伤元气，非善法也。余尝见有子病者，其父母爱惜之甚，欲其速愈，且当温暖之令，覆以重被，犹恐不足，而以身压其上，子因热极呼叫，其父母曰：犹未也，须再出些方好。及许久放起，竟致亡阳而毙之。是但知汗出何妨，而不知汗之杀人，此强发之鉴也。又有邪本不甚，或挟虚、年衰感邪等证，医不能察，但知表证宜解，而发散太过；或误散无效，而屡散不已，因而即被其害者有之；或邪气虽去，遂致胃气大伤，不能饮食，而羸惫不振者有之，此过汗之戒也。凡发汗太过，一时将致亡阳，或身寒而栗，或气脱昏沉等候，速宜煎独参汤一两许饮之，或甚者以四味回阳饮速为挽回，庶可保全，否则恐致不救。
一、脉有忌汗者，如《伤寒论》曰：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。弦为阳运，微为阴寒，上实下虚，意欲得温。微弦为虚，不可发汗，发汗则寒栗，不能自还。伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，不可汗。汗亡津液，必大便难而谵语。少阴病，脉微，不可发汗，以亡阳故也。伤寒，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更吐下也。尺脉弱而无力者，切不可汗下。尺中迟者，不可发汗，以荣气不足，血少故也。