第78章
东垣曰：西北二方极寒，肃杀之气，伤寒者多；东南二方，温和之地，伤寒者少。经曰：邪之所凑，其气必虚。内伤者用补中益气汤，从六经所见之证加减用之。气虚甚者，少加附子以行参 之功。北方无内伤者用仲景法。
脉候
《素问》云：寸口脉浮而盛，病在外。外者表也。寸口脉沉而紧，曰病在中。
中者里也。
仲景云：脉浮者病在表，可发汗。又曰：表有病者脉当浮。结胸证，脉浮者不可下，则知脉属阳证无疑矣。
《难经》曰：伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩。
《伤寒论》曰：阴阳脉俱紧，名曰伤寒。寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，浮涩而紧为伤寒。
《脉经》曰：迟紧为寒。脉阳浮而阴弱谓之伤风。脉紧而无汗谓之伤寒。脉阴阳俱盛，重感于寒而紧涩，变为温疟。阴阳紧盛，伤寒之脉，前病热未已，后复感于寒也。脉阳浮而滑，阴濡而弱，更遇于风，变为风温。脉阳洪数，阴实大太过，温热两合，变为温毒。脉阳濡弱，阴弦紧，更遇温气，变为瘟疫。病发热，脉沉细，表得太阳，名曰 病。病太阳关节疼痛而烦，脉沉细，名曰湿痹。病太阳身疼痛，脉微弱弦芤，名曰中 。脉沉细而疾，身凉四肢冷，烦躁不欲饮水，狂闷，名曰阳厥伤寒。
热盛得脉大者生，沉细者死。已汗，沉小者生，浮大者死。
《保命集》：脉浮而紧者为表实，可汗。（麻黄汤主之。）脉浮而缓者为表虚，可固表驱寒。（桂枝汤主之。）脉沉而数，或疾而滑，或沉实有力，皆为里实，兼大便燥者可下。（大承气汤主之。）脉沉而细，或微而迟，按而无力，尺中弱，皆为里虚，可救里二便利，手足厥冷者，四逆汤主之。脉沉细者不可汗，尺脉迟者不可汗。浮而数为表实，当汗之。（麻黄汤之类，）浮而迟为表虚，宜固表。（桂枝汤之类。）不浮不沉，中诊而数，为中焦之实热。（调胃承气汤之类）兼有头痛恶寒者，大小柴胡汤斟酌用之。不浮不沉，中诊而迟，或微或细为中虚也。（建中理中汤之类。）沉而数者为里实，法当下。（大承气汤之类。沉而迟者为里虚，法当温。（姜附之类。）陶节庵曰：伤寒脉专以浮中沉迟数辨其阴阳寒热及表里虚实而断。诸浮在表，轻手得之曰浮。略重手于皮肤之下，肌肉之上，阴阳各半，故属半表半里，得之曰中。沉为在里，重指于肌肉之下、筋骨之间，得之曰沉诸迟为寒，诸数驽热。阴阳寒热虚实，用在有力无力中分。有力者为阳为热为实，无力者为阴为寒为虚。杂病以弦为阳，伤寒以弦为阴；杂病以缓为弱，伤寒以缓为和。伤寒以大为病进，以缓为邪退。缓为胃脉，有胃气曰生，无胃气曰死。伤寒脉中有神曰生，神者，气血之先也。两手无脉曰双伏，一手无脉曰单伏，必有正汗也。寸口阳脉中或见沉细者，但无力者，为阳中伏阴；尺部阴脉中或见沉数者，为阴中伏阳。寸口数大有力为重阳，尺部沉细无力为重阴。寸口细微如丝为脱阳，尺部无力为脱阴。寸口脉浮而有力。主寒邪表实，宜汗；浮而无力，主风邪表虚，宜固。尺脉沉而有力，主阳邪在里，为实，宜下；无力，主阴邪在里，为虚，宜温。寸脉弱而无力，切忌发吐；尺脉弱而无力，切忌治下。初按来疾去迟，名曰内虚外实；去疾来迟，名曰内实外虚。尺寸俱均匀，名曰缓，缓者，和而生也。汗下后脉静者生；躁乱身热者死，乃邪气胜故也。温之后脉来歇至者，正气脱而不复生也。纯弦之脉名曰负，负者死。
按之解索名曰阴阳离，离者死。阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。
治法
凡证有头疼恶寒发热，是为伤寒，无则皆非也。何则？伤寒则恶寒，伤食则恶食，理固然也。但在冬时，恶寒为甚，其余时月，虽有恶寒亦微，未若冬时之恶寒为甚也。虽四时皆有伤寒，治之不可一概论也。
冬时气寒，腠理微密，非辛甘温不可，故以桂枝等汤以治之。然风与寒常相因，寒则伤荣，恶寒头痛，脉浮紧而无汗，则用麻黄汤开发腠理，以散寒邪，得汗则愈。风则伤卫，头痛恶风，脉浮缓而自汗，则用桂枝汤充塞腠理，以散邪，汗止则愈。经云：辛甘发散为阳是也。若夫荣卫俱伤，又非此二汤所能治也，须大青龙汤，然此汤太峻，又非庸常之可拟也。余亦有代之者。盖冬时为正伤寒，风寒猛冽，触冒之者，必宜幸温散之。其非冬时亦有恶寒头痛之证，皆宜辛凉之剂通表里，和之则愈矣。若以冬时所用之药通治之，则杀人多矣。曰：辛凉者何谓也？羌活冲和汤是也，兼能代大青龙汤为至稳。呜呼！此方可代三方，危险之药如坦夷，其神乎哉！世皆所未知也。
过此则少阳阳明二经，在乎半表半里，肌肉之间，脉亦不浮不沉。外证在阳明，则有目疼鼻干不得眠之证，脉似洪而长，以葛根汤、解肌汤、升麻汤之类治之。在少阳，则胸胁痛而耳聋，脉见弦数，以小柴胡汤加减而和之。（本方有加减法。）此二经不从标本从乎中治。余尝以小柴胡汤加葛根芍药，治少阳阳明合病如拾芥，但不使世俗知此。
过此不已，则传阳明之本，为入里，大便实，其外证悉罢，谓无头痛恶寒也。脉见沉实不浮，谵语恶热，六七日不大便，口燥咽干，轻则大柴胡汤，重则三承气汤选用。或曰：邪既入里为实，无非大黄苦寒之药下之，何其用方之杂乎？传来非一，治之则殊。且病有三焦俱伤者，则痞满燥实俱全，宜大承气汤，浓朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热，病斯愈矣。邪在中焦，则有燥实坚三证，故用谓胃承气汤，以甘草和中，芒硝润燥，大黄泄实；不用枳实浓朴以伤上焦虚无氤氲之元气。谓胃之名，于此立也。上焦受伤，则为痞实，用小承气汤，枳实浓朴除痞，大黄去实；去芒硝则不伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也。若夫大柴胡汤，则有表邪尚未除，而里证又急，不得不下，而以此汤通其表里而缓治之。犹有老弱及血气两虚之人不宜用此。
三阳之邪大里为患，春夏秋有不头痛恶寒而反渴者，此则为温病，暑病亦热。此之温病犹加热也，治宜加减小柴胡汤。盖此汤春可治温，夏可治暑，秋能润肺，又宜升麻葛根汤、解肌汤，败毒散。中暑而渴者，小柴胡石膏汤、人参白虎汤，看渴微甚而用之，无不效者。
经曰：发热不恶寒者，皆不在伤寒之例矣。（陶氏《琐言》。）
治法
大抵伤寒先须识证，察得阴阳表里虚实亲切。复用汗吐下温和解之法，庶无误矣。
先看两目或赤或黄，赤为阳毒，黄为胆之湿热。次看口舌有无胎状，有白胎者，丹田有热，胃中有寒，邪初入里。如滑，邪未全入，犹带表里，宜解之。已后见黄胎为热入里，宜下解之。黑胎生芒刺为热极深，难治，不死则危。再后用手按心胸，周小腹有无痛处。如心胸满闷为表在，未经下者，非结胸也，乃表邪传在胸中，未入于腑，证虽满，而为表在也，当属少阳部分，只用小柴胡加枳实入金钗煎服，实为验过神药也。如按心则痛，手不可近，大渴谵语，以经下者为虚热，结胸汤下之，反加烦躁者死。如见瞑者，知太阳经衄血将解也，犀角地黄汤。若见额汗出，齐颈而还，身无汗，小便自利，大便黑，渴饮水浆不欲咽，此瘀血证也。或小腹痛有满，当按其痛处，问其小便通利若何，如通利，知其有蓄血下焦，宜破瘀血，桃仁承气汤下之，尽黑物则愈。
小水不利，头汗，齐颈而还，或欲水浆，知邪热在内，津液留结，发黄，宜茵陈汤加栀子、滑石，入盐少许，利小便，清则愈。
凡看伤寒，尺脉弱而无力者。宜小柴胡汤和解之。若伤寒服药不效，眼珠如火，燥渴欲危，身如涂扑，脉洪大，不知人，狂妄叫喊，此因邪热在于三焦，宜三黄石膏汤治之，名阳毒也。
凡看伤寒，手指甲青，肚痛，吐泻，四肢厥冷，脉沉无力，名阴毒，宜附子理中汤治之。
凡看伤寒，吐蛔者，虽有大热，忌下之，犯下药必死，盖自胃中虚寒，则蛔上膈上，凶之兆也。急用炮干姜理中汤加乌梅、川椒服，待蛔定，却用小柴胡汤退热，蛔闻酸苦则定。
凡看伤寒，渴饮水浆自救，宜少饮之，不可太多，则水传心下为喘咳，为哕，为痢，为水结，为肿等证见矣，当开后外条。
凡两感伤寒，虽为必死，复有可救，乃自治法用药瘥也。且太阳与少阴头疼痛，邪在表，不食腹满，邪在里。少阳与厥阴耳聋胁痛，邪在表，囊缩，邪在里。三阳头痛身热，耳聋呕吐，已自不可下之。其三阴腹满口渴囊拳，便不可下乎？先用麻黄、葛根为解肌，谓胃承气为攻里，最为的当，一投一效。今之医人用古《活人书》，引身痛下利虚寒攻里之药，而治烦满囊拳实热之证，天地之远，岂不死知。《活人》救里用四逆，攻表用桂枝，岂不差乎！用是热剂，正谓抱薪救火，而腹满烦数实热何由而痊？脏腑何由而通？所死者多矣。是时两感，莫作不治，执定于心也。
伤寒合病者，二阳经同受病之不传也。并病者，一经先病，又过一经之称也。是太阳阳相并，若未尽，是伤太过，尚有表证，尤当汗之，麻黄桂枝各半汤；若并已尽，是为传过，太阳证潮热，手足汗出，大便硬，时谵语者是也，当下之，承气汤。是知传则病，不传则止，实出三阳证。太阳阳明并病，麻黄葛根汤；太阳少阳合病，黄芩汤；少阳阳明合病，小柴胡加蛤蚧。若三阳三阴合病，即是两感也。
治法
初起一二日，足太阳膀胱受证，此经从头项贯于腰脊，故有头痛恶寒，发热脊强。脉按皮肤之上，轻手便得。一经有二药之分，浮而有力无汗为表实，是伤寒表证，寒伤荣血，用麻黄发腠理，表汗除邪而愈。脉来浮缓无力有汗者为表虚，是伤风表证，风则伤卫气，冬月桂枝汤充塞腠理，止汗散邪为愈。
有言桂枝发汗者，非发汗也。仲景云：脏无他病，里和也；卫气不和，表病也。
自汗出者，卫不和也。荣血不与卫合，故用桂枝甘缓之剂，以其和合荣卫，汗出，风邪由此而解矣。邪无容地，汗自出矣。非发也，实秘汗孔也。发字当作出字论。
其余月感冒非时暴寒之证，无汗，以羌活汤加苏叶葱白发散。若少阴心经有血热，用生地黄，无则去之。如太阴肺经有痰热，鼻塞，用黄芩，无则去之。此二味有所别也。
其秋湿春温夏暑之证，正宜加之，切勿根据方一概妄用。有汗，加味冲和汤逐邪而愈也。汗甚不止，加黄 白术。若将冬时正伤寒之药，混治非时冒寒之轻，若将非时冒寒之药，混治冬时正伤寒之重，必为害矣，不死则危。
如一日至十二日，若见头痛恶寒，不论日数多少，尚有表证，热未解，还用发散，切不可下，若下之，变为结胸等证。再若二三日至六七日，或八九日、十三四日，头痛恶寒，皆阴，反怕热，或胸腹满闷，硬痛便实，口渴谵语妄言，皆热邪传里。
年老元虚之人，大柴胡汤下之，年壮元实热深之人，大小承气下之，切不可拘于日数始太阳终厥阴之论也。
若夫头痛恶热止，则恶寒自汗，无发热者，汗后表虚也，故用黄 建中加桂枝以和表也。其不止者，去桂加炒白术、附子少许以温之，亦可不必拘于日数也。
又有少阴证似太阳，太阳脉似少阴，开记后条明白矣。
七日传邪足厥阴肝经，此经循阴 络于肝，会于颠顶，故有烦满囊拳而渴，一身无热，四肢微厥；脉至筋骨间，沉缓有力，此热从三阳传入厥阴里证也。表虽冷，内有热邪，正谓阳极发厥，宜承气汤下之，不必拘于日数也。两阴多尽，名厥阴也。如初起无身热，便四肢厥冷，怕寒不渴，或腹痛吐利者，脉沉迟无力，此证非从三阳经传来，乃是直中厥阴也，急用附子四逆汤温之，再灸丹田气海三十壮，如怔仲不省人事脉全无者，必死也。口中出沫寒痛者，盐炒茱萸姜汤煎服为效矣。
治法
伤寒发执恶寒，头项痛，腰脊强，则知病在太阳经也。
身热目痛鼻干，不得眠，则知病在阳明经也。
胸胁痛，耳聋口苦舌干，往来寒热而呕，则知病在少阳经也。
腹满咽干，手足自温，或自利不渴，或腹满时痛，则知病在太阴经也。
引衣蜷卧，恶寒，或舌干口燥，则知病在少阴经也。
烦满囊缩，则知病在厥阴经也。
潮热自汗，谵语发渴，不恶寒反恶热，揭去衣被，扬手掷足，或发斑黄狂乱，五六日不大便，则知病入于胃腑也。
凡见头痛恶寒发热，腰脊痛项强，脉浮者，则是表证，不拘日数多少，理用解表之剂无疑。
凡见耳聋胁痛寒热，呕而口苦，脉见弦数者，即是半表半里证，不拘日数多少，便用和解之剂无疑。少阳经行身之侧，而兼半表半里。
凡见头痛恶寒悉除，反见怕热作渴谵语，揭衣扬手，发狂发斑发黄，潮热自汗，大便不通，小便短赤，或胸中连脐腹注闷疼痛，脉沉有力。或上气喘促，则传里证，不拘日数多少，便用通利下药无疑。