第31章 医方（31）
诊其六脉沉细，昏沉不知人事，亦不能言语，状似尸厥。遂用人参三白汤，加熟附子半枚、干姜二钱，水煎服下。待一时许，斑色渐红，手足渐暖。
而苏醒后，复有余热不清，此伏火后作也。以黄连解毒汤、竹叶石膏汤调之而愈。此阴毒发斑中有伏阳也。
虞天民曰：有内伤证，亦出斑疹，但微见红。此胃气极虚，一身之火游行于外。当补益气血，则中有主而气不外游，荣有养而血不外散，此证尤当慎辨。洪吉人解之曰：按此证与阳毒发斑不同，亦与阴毒发斑不同，其方当用补中益气汤，加归、芍之类。
瘟毒之病，有所谓羊毛瘟者（亦名羊毛疹），其证亦系瘟疫，而心中兼有撩乱之证。若视其前后对心处有小痤（俗名疙瘩），以针鼻点之，其顶陷而不起，其中即有白毛，当以针挑出之。若恐挑之不净，可用发面馍馍去皮，杂以头发，少蘸香油，周身搓擦。再审其证之虚实凉热，投以治疫病之药，即愈。此证古书不载，而今人患此证者甚多，其白毛，即周身之汗毛，大抵因有汗受风闭其毛孔，而汗毛不能外出，因不外出，所以作白色（若用黄酒和荞麦面擦之更好）。
2．护心至宝丹
治瘟疫自肺传心，其人无故自笑，精神恍惚，言语错乱。
生石膏（一两，捣细） 人参（二钱） 犀角（二钱） 羚羊角（二钱） 朱砂（三分，研细） 牛黄（一分，研细）将药前四味共煎汤一茶盅，送服朱砂、牛黄末。
此证属至危之候，非寻常药饵所能疗治。故方中多用珍异之品，借其宝气以解入心之热毒也。
瘟疫之毒未入心者，最忌用犀角。而既入心之后，犀角又为必须之药。
瘟疫之毒，随呼吸之气传入，原可入肺。心与肺同居膈上，且左心房之血脉管与右心房之回血管，又皆与肺循环相通，其相传似甚易。而此证不常有者，因有包络护于心上代心受邪，由包络下传三焦，为手厥阴，少阳脏腑之相传，此心所以不易受邪也。愚临证二十余年，仅遇一媪患此证，为拟此方，服之而愈。
3．清疹汤
治小儿出疹，表里俱热。或烦躁引饮，或喉疼声哑，或喘逆咳嗽。
生石膏（一两，捣细） 知母（六钱） 羚羊角（二钱） 金线重楼（钱半，切片） 薄菏叶（二钱） 青连翘（二钱） 蝉蜕（钱半，去足土） 僵蚕（二钱）用水煎取清汤一盅半，分二次温饮下，以服后得微汗为佳。若一次得微汗者，余药仍可再服。若服一次即得大汗者，余药当停服。此药分量，系治七八岁以上者，若七八岁以下者，可随其年之大小，斟酌少用。或将药减半或用三分之一皆可。
喉疼声哑者，可将石膏加重五钱，合前得两半。若疹出不利者，用鲜苇根（活水中者更佳）一大握去节水煎沸，用其水煎药。
疹证多在小儿，想小儿脏腑间原有此毒，又外感时令之毒瓦斯而发，则一发表里俱热。若温病初得之剧者，其阳明经府之间，皆为热毒之所弥漫。故治此证，始则发表，继则清解，其有实热者，皆宜用石膏。至喉疼声哑者，尤为热毒上冲，石膏更宜放胆多用。惟大便滑泻者，石膏、知母皆不宜用，可去此二药，加滑石一两、甘草三钱。盖即滑泻亦非凉证，因燥渴饮水过多，脾胃不能运化故也，故加滑石以利其小便，甘草以和其脾胃，以缓水饮下趋之势。若其滑泻之甚者，可用拙拟滋阴宣解汤，既可止泻，又可表疹外出也。然此证最忌滑泻，恐其毒因滑泻内陷即不能外出。若服以上方而滑泻不止，可用生山药两许，轧细煮作粥，再将熟鸡子黄两三枚捏碎调粥中服之，其滑泻必止。泻止后，再徐徐以凉药清补之。
奉天友人朱××之子，年五岁。于庚申立夏后，周身壮热，出疹甚稠密，脉甚洪数，舌苔白浓，知其疹而兼瘟也。欲以凉药清解之，因其素有心下作疼之病，出疹后，贪食鲜果，前一日犹觉疼，又不敢投以重剂。遂勉用生石膏、玄参各六钱，薄荷叶、蝉蜕各一钱，连翘二钱。晚间服药，至翌日午后视之，其热益甚，喉疼，气息甚粗，鼻翅煽动，且自鼻中出血少许，有烦躁不安之意。愚不得已，重用生石膏三两，玄参、麦冬（带心）各四钱，仍少佐以薄荷叶、连翘诸药。俾煎汤二茶盅，分三次温饮下。至翌日视之，则诸证皆轻减矣。然余热犹炽，而大便虽下一次，仍系燥粪。询其心犹发热，脉仍有力。遂于凉解药中，仍用生石膏一两，连服两剂，壮热始退。继用凉润清解之剂调之全愈。
按：此证初次投以生石膏、玄参各六钱，其热不但不退而转见增加，则石膏之性原和平，确非大凉可知也。
至其证现种种危象，而放胆投以生石膏三两，又立能挽回，则石膏对于有外感实热诸证，直胜金丹可知。此证因心下素有疼病，故石膏、玄参初止用六钱。若稍涉游移，并石膏、玄参亦不敢用，再认定疹毒，宜托之外出而多用发表之品，则翌日现证之危险，必更加剧，即后投以大剂凉药，亦不易挽回也。目睹耳闻，知孺子罹瘟疹之毒，为俗医药误者甚多，故于记此案时，而再四详为申明。
瘟疫之证，虽宜重用寒凉，然须谨防其泄泻。若泄泻，则气机内陷，即无力托毒外出矣。是以愚用大剂寒凉，治此等证时，必分三四次徐徐温服下，俾其药力长在上焦，及行至下焦，其寒凉之性已为内热所化，自无泄泻之弊。而始终又须以表散之药辅之，若薄荷、连翘、蝉蜕、僵蚕之类，则火消毒净，疹愈之后亦断无他患矣。
至若升麻、羌活之药，概不敢用。友人刘××，精通医学。曾治一孺子，出疹刚见点即回。医者用一切药，皆不能表出。毒瓦斯内攻，势甚危急，众皆束手。刘××投以《伤寒论》麻杏甘石汤，一剂疹皆发出，自此遂愈。夫麻杏甘石汤，为汗后、下后、汗出而喘无大热者之方，刘××用以治疹，竟能挽回人命于顷刻，可为善用古方者矣（用此方者，当视其热度之高低，热度高者石膏用一两，麻黄用一钱，热度低者石膏用一两，麻黄用二钱）。
（二十七）治疟疾方
加味小柴胡汤
治久疟不愈，脉象弦而无力。
柴胡（三钱） 黄芩（二钱） 知母（三钱） 潞参（三钱） 鳖甲（三钱，醋炙） 清半夏（二钱）常山（钱半，酒炒） 草果（一钱） 甘草（一钱） 酒曲（三钱） 生姜（三钱） 大枣（两枚，捭开）疟初起者减潞参、鳖甲。热甚者，加生石膏五六钱或至一两。寒甚者，再加草果五分或至一钱。（神曲皆发不好故方中用酒曲）疟邪不专在少阳，而实以少阳为主，故其六脉恒露弦象。其先寒者，少阳之邪外与太阳并也，其后热者，少阳之邪内与阳明并也。故方中用柴胡以升少阳之邪，草果、生姜以祛太阳之寒，黄芩、知母以清阳明之热。
又疟之成也，多挟痰挟食，故用半夏、常山以豁痰，酒曲以消食也。用人参，因其疟久气虚，扶其正即所以逐邪外出。用鳖甲者，因疟久则胁下结有痞积（方书名疟母实由肝脾胀大），消其痞积，然后能断疟根株。用甘草、大枣者，所以化常山之猛烈而服之不至瞑眩也。
或问：叶天士医案，其治疟之方，多不用柴胡。其门人又有根传之说，谓不宜用柴胡治疟。若误用之，实足偾事。其说果可信乎？答曰：叶氏当日声价甚高，疟原小疾，初起之时，鲜有延之延医者。迨至疟久，而虚证歧出，恒有疟邪反轻，而他病转重，但将其病之重者治愈，而疟亦可随愈，此乃临证通变之法，非治疟之正法也。至于病在厥阴，亦有先寒后热，出汗少愈，形状类疟之证。此系肝气虚极将脱，若误认为疟，用柴胡升之，凶危立见。此当重用山萸肉，以敛而补之，是以《神农本草经》山茱萸，亦主寒热也。叶氏门人所谓，误用柴胡足偾事者，大抵指此类耳。
或问：叶氏治疟，遇其人阴虚燥热者，恒以青蒿代柴胡。后之论者，皆赞其用药，得化裁通变之妙。不知青蒿果可以代柴胡乎？答曰：疟邪伏于胁下两板油中，乃足少阳经之大都会。柴胡之力，能入其中，升提疟邪透膈上出，而青蒿无斯力也。若遇阴虚者，或热入于血分者，不妨多用滋阴凉血之药佐之。若遇燥热者，或热盛于气分者，不妨多用清燥散火之药佐之。曾治一人，疟间日一发，热时若燔，即不发疟之日，亦觉心中发热，舌燥口干，脉象弦长（凡疟脉皆弦）重按甚实，知其阳明火盛也。投以大剂白虎汤，加柴胡三钱。服后顿觉心中清爽，翌晨疟即未发。又煎前剂之半，加生姜三钱，服之而愈。
又尝治一人得温病，热入阳明之府，舌苔黄浓，脉象洪长，又间日一作寒热，此温而兼疟也。然其人素有鸦片嗜好，病虽实，而身体素虚。投以拙拟白虎加人参以麦冬代知母、山药代粳米汤，亦少加柴胡，两剂而愈。
西人治疟，恒用金鸡纳霜，于未发疟之日，午间、晚间各服半瓦，白糖水送下。至翌晨又如此服一次，其疟即愈。
方书谓冬冷多温病，夏热多疟疾。此言冬日过冷，人身有伏寒，至春随春阳化热，即多成温病；夏日过热，人身有伏暑，至秋为薄寒所激发，即多生疟疾也。丁卯季夏，暑热异常，京津一带因热而死者甚多，至秋果多疟疾。服西药金鸡纳霜亦可愈，而愈后恒屡次反复。姻家王姓少年，寄居津门，服金鸡纳霜愈疟三次后，又反复。连服前药数次，竟毫无效验。
诊其脉，左右皆弦长有力。夫弦为疟脉，其长而有力者，显系有伏暑之热也。为开白虎汤方，重用生石膏二两，又加柴胡、何首乌各二钱，一剂而疟愈。恐未除根，即原方又服一剂，从此而病不反复矣。此方用白虎汤以解伏暑，而又加柴胡、何首乌者，凡外感之证其脉有弦象者，必兼有少阳之病，宜用柴胡清之；而外邪久在少阳，其经必虚，又宜用何首乌补之。二药并用，一扶正，一逐邪也。少阳与阳明并治，是以伏暑愈而疟亦随愈也。
（二十八）治气血郁滞肢体疼痛方
1．升降汤
治肝郁脾弱，胸胁胀满，不能饮食。宜与论肝病治法参看。
野台参（二钱） 生黄 （二钱） 白术（二钱） 广陈皮（二钱） 川浓朴（二钱） 生鸡内金（二钱，捣细）知母（三钱） 生杭芍（三钱） 桂枝尖（一钱） 川芎（一钱） 生姜（二钱）世俗医者，动曰平肝，故遇肝郁之证，多用开破肝气之药。至遇木盛侮土，以致不能饮食者，更谓伐肝即可扶脾。不知人之元气，根基于肾，而萌芽于肝。凡物之萌芽，皆嫩脆易于伤损，肝既为元气萌芽之脏，而开破之若是，独不虑损伤元气之萌芽乎？《内经》曰“厥阴（肝经）不治，求之阳明（胃经）”，《金匮》曰“见肝之病，当先实脾”。故此方，惟少用桂枝、川芎以舒肝气，其余诸药，无非升脾降胃，培养中土，俾中宫气化敦浓，以听肝气之自理。实窃师《内经》求之阳明，与《金匮》当先实脾之奥旨耳。
按：“见肝之病，当先实脾”二句，从来解者，谓肝病当传脾，实之所以防其相传，如此解法固是，而实不知实脾，即所以理肝也。兼此二义，始能尽此二句之妙。
一媪，年近六旬。资禀素弱，又兼家务劳心，遂致心中怔忡，肝气郁结，胸腹胀满，不能饮食，舌有黑苔，大便燥结，十数日一行。广延医者为治，半载无效，而羸弱支离，病势转增。后愚诊视，脉细如丝，微有弦意，幸至数如常，知犹可治。遂投以升降汤，为舌黑便结，加鲜地骨皮一两，数剂后，舌黑与便结渐愈，而地骨皮亦渐减。至十剂病愈强半，共服百剂，病愈而体转健康。
2．培脾舒肝汤
治因肝气不舒、木郁克土，致脾胃之气不能升降，胸中满闷，常常短气。
于术（三钱） 生黄 （三钱） 陈皮（二钱） 川浓朴（二钱） 桂枝尖（钱半） 柴胡（钱半）生麦冬（二钱） 生杭芍（四钱） 生姜（二钱）脾主升清，所以运津液上达。胃主降浊，所以运糟粕下行。白术、黄 ，为补脾胃之正药，同桂枝、柴胡，能助脾气之升，同陈皮、浓朴，能助胃气之降。清升浊降满闷自去，无事专理肝气，而肝气自理，况桂枝、柴胡与麦芽，又皆为舒肝之妙品乎。用芍药者，恐肝气上升，胆火亦随之上升，且以解黄 、桂枝之热也。用生姜者，取其辛散温通，能浑融肝脾之气化于无间也。
从来方书中，麦芽皆是炒熟用之，惟陈修园谓麦芽生用，能升发肝气，可谓特识。盖人之元气，根基于肾，萌芽于肝，培养于脾，积贮于胸中为大气以斡旋全身。麦茅为谷之萌芽，与肝同气相求，故能入肝经，以条达肝气，此自然之理，无庸试验而可信其必然者也。然必生煮汁饮之，则气善升发，而后能遂其条达之用也。
附录：直隶青县张××来函：族侄妇，年二十余，素性谨言，情志抑郁。因气分不舒，致四肢痉挛颤动，呼吸短促，胸中胀闷，约一昼夜。先延针科医治，云是鸡爪风，为刺囟门及十指尖，稍愈，旋即复作如故。其脉左部弦细，右部似有似无，一分钟数至百至。其两肩抬动，气逆作喘。询知其素不健壮，廉于饮食。盖肝属木而主筋，肝郁不舒则筋挛，肝郁恒侮其所胜，故脾土受伤而食少。遂为开培脾舒肝汤。为有逆气上干，又加生赭石细末五钱。嘱服二剂。
痉挛即愈，气息亦平。遂去赭石，照原方又服数剂，以善其后。
3．金铃泻肝汤
治胁下掀疼。
川楝子（五钱，捣） 生明乳香（四钱） 生明没药（四钱） 三棱（三钱） 莪术（三钱） 甘草（一钱）刘河间有金铃子散（即楝子之核）与玄胡索等分，为末服之，以治心腹胁下作疼。其病因，由于热者甚效。