第101章 医案（7）
诊断 即其两尺沉弦凉而且坠论之，知其肠中当有冷积，此宜用温通之药下之。
处方 与以自制通彻丸（系用牵牛头末和水为丸如秫米粒大）三钱，俾于清晨空心服下。
效果 阅三点钟，腹中疼似加剧，须臾下如绿豆糊所熬凉粉者若干。疼坠脱然全愈，亦不觉凉。
继为开温通化滞之方，俾再服数剂以善其后。
5．肠结腹疼
天津李××，年二十五岁，于仲春得腹结作疼证。
病因 偶因恼怒触动肝气，遂即饮食停肠中，结而不下作疼。
证候 食结肠中，时时切疼，二十余日大便不通。始犹少进饮食，继则食不能进，饮水一口亦吐出。延医服药，无论何药下咽亦皆吐出，其脉左右皆微弱，犹幸至数照常，按之犹有根柢，知犹可救。
疗法 治此等证，必止呕之药与开结之药并用，方能直达病所，又必须内外兼治，则久停之结庶可下行。
处方 用硝菔通结汤，送服生赭石细末，汤分三次服下（每五十分钟服一次），共送服赭石末两半，外又用葱白四斤切丝，醋炒至极热，将热布包熨患处，凉则易之。又俾用净萸肉二两，煮汤一盅，结开下后饮之，以防虚脱。
效果 自晚八点钟服，至夜半时将药服完，炒葱外熨，至翌日早八点钟下燥粪二十枚，后继以溏便。知其下净，遂将萸肉汤饮下，安然全愈。若虚甚者，结开欲大便时，宜先将萸肉汤服下。
6．肠结腹疼兼外感实热
沈阳张姓媪，年过六旬，肠结腹疼，兼心中发热。
病因 素有肝气病，因怒肝气发动，恒至大便不通，必服泻药始通下。此次旧病复发而呕吐不能受药，是以病久不愈。
证候 胃下脐上似有实积，常常作疼，按之则疼益甚，表里俱觉发热，恶心呕吐。连次延医服药，下咽须臾即吐出，大便不行已过旬日，水浆不入者七八日矣。脉搏五至，左右脉象皆弱，独右关重按似有力，舌有黄苔，中心近黑，因问其得病之初曾发冷否？答云：旬日前曾发冷两日，至三日即变为热矣。
诊断 即此证脉论之，其阳明胃腑当蕴有外感实热，是以表里俱热，因其肠结不通，胃气不能下行，遂转而上行与热相并作呕吐。治此证之法，当用镇降之药止其呕，咸润之药开其结，又当辅以补益之品，俾其呕止、结开，而正气无伤始克有济。
处方 生石膏（一两轧细） 生赭石（一两轧细） 玄参（一两） 潞参（四钱）芒硝（四钱） 生麦芽（二钱） 茵陈（二钱）共煎汤一大盅，温服。
效果 煎服一剂，呕止结开，大便通下燥粪若干，表里热皆轻减，可进饮食。诊其脉仍有余热未净，再为开滋阴清热之方，俾服数剂以善其后。
（六）头部病门
1．头疼
天津李姓，得头疼证，日久不愈。
病因 其人素羸弱，因商务操劳遇事又多不顺，心肝之火常常妄动，遂致头疼。
证候 头疼不起床者已逾两月，每日头午犹轻，过午则浸加重，夜间疼不能寐，鸡鸣后疼又渐轻可以少睡，心中时或觉热，饮食懒进。脉搏五至，左部弦长，关脉犹弦而兼硬，右脉则稍和平。
诊断 即此脉象论之，显系肝胆之热上冲脑部作疼也。宜用药清肝火、养肝阴、镇肝逆，且兼用升清降浊之药理其脑部。
处方 生杭芍（八钱） 柏子仁（六钱） 玄参（六钱） 生龟板（六钱轧细）龙胆草（三钱） 川芎（钱半） 甘菊花（一钱） 甘草（三钱）共煎汤一大盅，温服。
效果 服药一剂，病愈十之七八，脉象亦较前和平，遂将龙胆草减去一钱，又服两剂全愈。
或问 川芎为升提气分之品，今其头疼既因肝胆之热上冲，复用川芎以升提之，其热不益上冲乎？何以服之有效也？答曰：川芎升清气者也，清气即轻气也。按化学之理，无论何种气，若在轻气之中必然下降，人之脏腑原有轻气，川芎能升轻气上至脑中，则脑中热浊之气自然下降，是以其疼可愈也。
2．目病干疼
天津崔××，年三十四岁，患眼干，间有时作疼。
病因 向因外感之热传入阳明之府，服药多甘寒之品，致外感之邪未净，痼闭胃中永不消散，其热上冲遂发为眼疾。
证候 两目干涩，有时目睛胀疼，渐至视物昏花，心中时常发热，二便皆不通顺，其脉左右皆有力，而右关重按有洪实之象，屡次服药已近二年，仍不少愈。
诊断 凡外感之热传里，最忌但用甘寒滞泥之药，痼闭其外感之邪不能尽去，是以陆九芝谓如此治法，其病当时虽愈，后恒变成痨瘵。此证因其禀赋强壮，是以未变痨瘵而发为眼疾，医者不知清其外感之余热，而泛以治眼疾之药治之，是以历久不愈也。愚有自制离中丹，再佐以清热托表之品，以引久蕴之邪热外出，眼疾当愈。
处方 离中丹（一两） 鲜芦根（五钱） 鲜茅根（五钱）药共三味，将后二味煎汤三杯，分三次温服，每次服离中丹三钱强，为一日之量，若二种鲜根但有一种者，可倍作一两用之。
效果 将药如法服之，至第三日因心中不发热，将离中丹减半，又服数日眼之干涩疼胀皆愈，二便亦顺利。
3．牙疼
天津王姓，年三十余，得牙疼病。
病因 商务劳心，又兼连日与友宴饮，遂得斯证。
证候 其牙疼甚剧，有碍饮食，夜不能寐，服一切治牙疼之药不效，已迁延二十余日矣。
其脉左部如常，而右部弦长，按之有力。
诊断 此阳明胃气不降也。上牙龈属足阳明胃，下牙龈属手阳明大肠。究之，胃气不降肠中之气亦必不降，火随气升，血亦因之随气上升并于牙龈而作疼，是以牙疼者牙龈之肉多肿热也。宜降其胃气兼引其上逆之血下行，更以清热之药辅之。
处方 生赭石（一两轧细） 怀牛膝（一两） 滑石（六钱） 甘草（一钱）煎汤服。
效果 将药煎服一剂，牙疼立愈，俾按原方再服一剂以善其后。
帮助 方书治牙疼未见有用赭石牛膝者，因愚曾病牙疼以二药治愈，后凡遇胃气不降致牙疼者，方中必用此二药。其阳明胃腑有实热者，又恒加生石膏数钱。
（七）肢体疼痛门
1．胁疼
天津陈××，年六旬，得胁下作疼证。
病因 因操劳过度，遂得胁下作疼病。
证候 其疼或在左胁或在右胁或有时两胁皆疼，医者治以平肝、舒肝、柔肝之法皆不效。迁延年余，病势浸增，疼剧之时。觉精神昏愦。其脉左部微细，按之即无，右脉似近和平，其搏动之力略失于弱。
诊断 人之肝居胁下，其性属木，原喜条达，此因肝气虚弱不能条达，故郁于胁下作疼也。其疼或在左或在右者，《难经》云，肝之为脏其治在左，其藏在右胁右肾之前并胃，着于胃之第九椎（《医宗金鉴》刺灸篇曾引此数语，今本《难经》不知被何人删去）。所谓脏者，肝脏所居之地也，谓治者肝气所行之地也。是知肝虽居右而其气化实先行于左。其疼在左者，肝气郁于所行之地也；其疼在右者，肝气郁于所居之地也；其疼剧时精神昏愦者，因肝经之病原与神经有涉也（肝主筋，脑髓神经为灰白色之筋，是以肝经之病与神经有涉）。治此证者，当以补助肝气为主。而以升肝化郁之药辅之。
处方 生箭 （五钱） 生杭芍（四钱） 玄参（四钱） 滴乳香（三钱炒）明没药（三钱不炒） 生麦芽（三钱） 当归（三钱）川芎（二钱） 甘草（钱半）共煎汤一大盅，温服。
方解 方书有谓肝虚无补法者，此非见道之言也。黄 为补肝之主药，何则？黄 之性温而能升，而脏腑之中秉温升之性者肝木也，是以各脏腑气虚，黄 皆能补之。而以补肝经之气虚，实更有同气相求之妙，是以方中用之为主药。然因其性颇温，重用之虽善补肝气，恐并能助肝火，故以芍药、玄参之滋阴凉润者济之。用乳香、没药者以之融化肝气之郁也。用麦芽、芎 者以之升达肝气之郁也。
究之，无论融化升达，皆通行其经络使之通则不痛也。用当归者以肝为藏血之脏，既补其气，又欲补其血也。且当归味甘多液，固善生血，而性温味又兼辛，实又能调和气分也。用甘草者以其能缓肝之急，而甘草与芍药并用，原又善治腹疼，当亦可善治胁疼也。
再诊 将药连服四剂，胁疼已愈强半，偶有疼时亦不甚剧。脉象左部重按有根，右部亦较前有力，惟从前因胁疼食量减少，至此仍未增加，拟即原方再加健胃消食之品。
处方 生箭 （四钱） 生杭芍（四钱） 玄参（四钱） 于白术（三钱）滴乳香（三钱炒） 明没药（三钱不炒） 生麦芽（三钱） 当归（三钱）生鸡内金（二钱黄色的捣） 川芎（二钱） 甘草（钱半）共煎汤一大盅，温服。
三诊 将药连服四剂，胁下已不作疼，饮食亦较前增加，脉象左右皆调和无病，惟自觉两腿筋骨软弱，此因病久使然也。拟再治以舒肝、健胃、强壮筋骨之剂。
处方 生箭 （四钱） 生怀山药（四钱） 天花粉（四钱） 胡桃仁（四钱）于白术（三钱） 生明没药（三钱） 当归（三钱） 生麦芽（三钱）寸麦冬（三钱） 生鸡内金（二钱黄色的捣） 真鹿角胶（三钱）药共十一味，将前十味煎汤一大盅，再将鹿角胶另用水炖化和匀，温服。
效果 将药连服十剂，身体浸觉健壮，遂停服汤药，俾用生怀山药细末七八钱，或至一两，凉水调和煮作茶汤，调以蔗糖令其适口，当点心服之。服后再嚼服熟胡桃仁二三钱，如此调养，宿病可以永愈。
2．胁下疼兼胃口疼
天津齐××，年五旬，得胁下作疼，兼胃口疼病。
病因 素有肝气不顺病，继因设买卖赔累，激动肝气，遂致胁下作疼，久之胃口亦疼。
证候 其初次觉疼恒在申酉时，且不至每日疼，后浸至每日觉疼，又浸至无时不疼。屡次延医服药，过用开破之品伤及脾胃，饮食不能消化，至疼剧时恒连胃中亦疼。其脉左部沉弦微硬，右部则弦而无力，一息近五至。
诊断 其左脉弦硬而沉者，肝经血虚火盛而肝气又郁结也。其右脉弦而无力者，土为木伤，脾胃失其蠕动健运也。其胁疼之起点在申酉时者，因肝属木申酉属金，木遇金时其气化益遏抑不舒也。《内经》谓，“厥阴不治，求之阳明。”夫厥阴为肝，阳明为胃，遵《内经》之微旨以治此证，果能健补脾胃，俾中焦之气化营运无滞，再少佐以理肝之品，则胃疼可愈，而胁下之疼亦即随之而愈矣。
处方 生怀山药（一两） 大甘枸杞（六钱） 玄参（五钱） 寸麦冬（四钱带心）于白术（三钱） 生杭芍（三钱） 生麦芽（三钱） 桂枝尖（二钱）龙胆草（二钱） 生鸡内金（二钱黄色的捣） 浓朴（钱半） 甘草（钱半）共煎汤一大盅，温服。
复诊 将药连服四剂，胃中已不作疼，胁下之疼亦大轻减，且不至每日作疼，即有疼时亦须臾自愈。脉象亦见和缓，遂即原方略为加减俾再服之。
处方 生怀山药（一两） 大甘枸杞（六钱） 玄参（四钱） 寸麦冬（四钱带心）于白术（三钱） 生杭芍（三钱） 当归（三钱） 桂枝尖（二钱） 龙胆草（二钱） 生鸡内金（二钱黄色的捣） 醋香附（钱半） 甘草（钱半） 生姜（二钱）共煎汤一大盅，温服。
效果 将药连服五剂，胁下之疼霍然全愈，肝脉亦和平如常矣。遂停服汤药，俾日用生怀山药细末两许，水调煮作茶汤，调以蔗糖令适口，以之送服生鸡内金细末二分许，以善其后。
或问 理肝之药莫如柴胡，其善舒肝气之郁结也。今治胁疼两方中皆用桂枝而不用柴胡，将毋另有取义？答曰：桂枝与柴胡虽皆善理肝，而其性实有不同之处。如此证之疼肇于胁下，是肝气郁结而不舒畅也，继之因胁疼累及胃中亦疼，是又肝木之横恣而其所能胜也。柴胡能舒肝气之郁，而不能平肝木之横恣，桂枝其气温升（温升为木气），能舒肝气之郁结则胁疼可愈，其味辛辣（辛辣为金味），更能平肝木横恣则胃疼亦可愈也。
惟其性偏于温，与肝血虚损有热者不宜，故特加龙胆草以调剂之，俾其性归和平而后用之，有益无损也。不但此也，拙拟两方之要旨，不外升肝降胃，而桂枝之妙用，不但为升肝要药，实又为降胃要药。《金匮》桂枝加桂汤，治肾邪奔豚上干直透中焦，而方中以桂枝为主药，是其能降胃之明征也。再上溯《神农本草经》，谓桂枝主上气咳逆及吐吸（吸不归根即吐出，即后世所谓喘也），是桂枝原善降肺气，然必胃气息息下行，肺气始能下达无碍。细绎经旨，则桂枝降胃之功用，更可借善治上气咳逆吐吸而益显也。盖肝升胃降，原人身气化升降之常，顺人身自然之气化而调养之，则有病者自然无病，此两方之中所以不用柴胡皆用桂枝也。
3．胁疼
邻村李姓妇，年近四旬，得胁下疼证。
病因 平素肝气不舒，继因暴怒，胁下陡然作疼。
证候 两胁下掀疼甚剧，呻吟不止，其左胁之疼尤甚，倩人以手按之则其疼稍愈，心中时觉发热，恶心欲作呕吐，脉左右两部皆弦硬。
诊断 此肝气胆火相助横恣，欲上升而不能透膈，郁于胁下而作疼也。当平其肝气泻其胆火，其疼自愈。
处方 川楝子（八钱捣碎） 生杭芍（四钱） 生明没药（四钱） 生麦芽（三钱）三棱（三钱） 莪术（三钱） 茵陈（二钱） 龙胆草（二钱） 连翘（三钱）磨取生铁锈浓水，煎药取汤一大盅，温服。
方解 方中川楝、芍药、龙胆，引气火下降者也。茵陈、生麦芽，引气火上散者也。三棱、莪术，开气火之凝结，连翘、没药，消气火之弥漫，用铁锈水煎药者，借金之余气，以镇肝胆之木也。
效果 煎服一剂后其疼顿止，而仍觉气分不舒，遂将川楝、三棱、莪术各减半，再加柴胡二钱，一剂全愈。
4．腰疼
天津李××，年三十四岁，得腰疼证。
病因 劳心过度，数日懒食，又勉强远出操办要务，因得斯证。