第53章 伤风（3)

（《证治汇补》）补编湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病。病在头，中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。湿家一身尽疼，发热，日晡所剧者，名曰风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所至也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄 汤主之。伤寒八、九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出气短，小便不利，恶风不欲去衣，身微肿者，甘草附子汤主之。（《金匮》）湿有自外感得者，坐卧卑湿，身受雨水也；有自内伤得者，生冷茶酒，纵恣无度，又脾虚胃虚，不能防制也。有伤风湿者，有伤热湿者，有伤寒湿者，有伤暑湿者，有中湿 邪不遂、舌强语涩、昏不知人，状类中风者。湿在表在上宜发汗，在里在下宜渗泄，里虚者宜实脾，挟风者宜解肌，挟寒者宜温散。（《医方集解》）湿病有外因、内因之不同，湿热、寒湿之各别。外因之湿，有感天地之气者，则雨露水土；有中阴湿之气者，则卧地湿衣，多伤人皮肉筋脉者也。内因之湿，有由于饮食者，则酒酪炙爆；有由于停积者，则生冷瓜果，多伤人脏腑脾胃者也。其见证也，在肌表则为发热，为恶寒，为自汗；在经络则为痹重，为筋骨疼痛，为腰痛不能转侧，为四肢痿弱酸痛；在肌肉则为麻木 肿，为黄胆，为按肉如泥；在脏腑则为呕恶胀满，为小水秘涩黄赤，为大便泄泻，为后重 疝等证。然在外者为轻，在内者为重，及其甚也，则未有表湿而不连脏者、里湿而不连经者。况湿从内生，多由气血之虚，水不化气，阴不从阳而然。即湿从外入，亦由邪之所凑，其气必虚之故。若泥于治湿不利小便非其治之旨，岂不犯虚虚之戒耶？夫湿从土化，分旺四季。故土近东南，则火土合气，而湿以化热，必脉滑数、小便赤、大便秘、引饮自汗者，方是热证，治宜清利，如四苓散、大小厘清饮、茵陈饮之类。土近西北，则水土合德，而湿以化寒，必脉细迟、小便清、大便泄、身痛无汗者，方是寒证，治宜温燥，如五苓散、理中汤、金匮肾气汤之类。大抵湿中有火，则湿热熏蒸而停郁为热；湿中无火，则湿气不化而留聚为寒。且内湿之证，属阴虚者，因湿生热，则精血内耗而湿热反羁留不动；属阳虚者，因湿化寒，则真火内败而寒湿更积蓄不消。确知其为阴虚生湿也，须壮水补阴，则真水营运而邪湿必无所容；确知其为阳虚生湿也，须益火补阳，则阳气流通阴湿不攻而自走。可见内伤、外感之证，皆由元气虚弱，致湿邪内而发之，外而袭之。《经》曰∶壮者气行则已，怯者着而为病。盖脾元健运，则散精于肺而肤腠坚固，外湿无由而入；肾气充实，则阴阳调和而升降有度，内湿何自而生？不然，徒知表汗、燥湿、利便之法，而不惜人元气，将见肿胀、泄泻之证变矣。（《会心录》）治天之湿，当同司天法，湿上甚而热者，平以苦温，佐以甘辛，以汗为效而止；治地之湿，当同在泉法，湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之；治饮食之湿，在中夺之，在上吐之，在下引而竭之；汗液之湿，同可天者治。惟人气属太阴脾土所化之湿，在气交之分，与前四治有同有异。何者？土兼四气，寒、热、温、凉，升、降、浮、沉，备在其中。脾胃者，阴阳异位，更实更虚，更逆更从。是故阳盛则木胜，合为风湿；至阳盛则火胜，合为湿热；阴盛则金胜，合为燥湿；至阴盛则水胜，合为寒湿。为兼四气，故淫上、下、中、外，无处不到。大率在上则呕吐、头重、胸满；在外则身体重肿；在下则足胫 肿；在中则腹胀、中满痞塞。当分上、下、中、外而治，随其所兼寒、热、温、凉，以为佐使。至若先因乘克，以致脾虚津积而成湿者，则先治其胜克之邪；或脾胃本虚而生湿者，则以补虚为主；或郁热而成湿者，则以清热为要。或脾胃之湿，淫 流于四脏、筋骨、皮肉、血脉之间者，所治之药，各有所入，能入于此者，不能入于彼。且湿淫为病，《内经》所论叠出于各篇，《本草》治湿亦不一而见，丹溪止归重苍术一味，岂理也哉！（《证治准绳》）诸家论湿，但云湿流关节止耳，至湿上甚为热之旨，从未言及。今悉论之∶湿上甚为热，《内经》竖一义云汗出如故而止，妙不容言。盖湿上甚为热，即所谓地气上为云也；汗出如故，即所谓天气下为雨也。天气下为雨，而地气之上升者，已解散不存矣。湿上甚为热，其人小便必不利。盖膀胱之气化，先为湿热所壅而不行，是以既上之湿，难于下趋。《经》又云∶治湿不利小便，非其治也。可见治上甚之湿热，利其小便即为第一义矣。然有阳实、阳虚二候∶阳实者，小便色赤而痛，利其小便，则上焦遏郁之阳气通，其湿热自从膀胱下注而出矣；阳虚者，小便色白，不时淋漓而多汗，一切利药即不得施，若误施之，即犯虚虚之戒，不可不辨。《金匮》治上焦之湿，本《内经》湿上甚为热之义，而分轻重二证。《内经》原有上者下之之法，邪从下而上，必驱之使从下而出，一定之理也。其证轻者，但搐其黄水从清阳之鼻窍而出；则其重者，必驱其黄水从前、后二阴之窍而出，所可意会也。

但下法之难，不推其所以不可汗之故，即不得其所以用下之权。仲景以其头摇、口噤、背张， 阳之欲亡，若更发其汗，重虚卫外之阳，恶寒必转甚；若发汗已，其脉如蛇，真阳脱离，顷刻死矣。由是推之，湿上甚为热之重者，非用下法难以更生，而下法必以温药下之，庶几湿去而阳不随之俱去耳。湿家不可发汗，以身本多汗，易至亡阳。湿温之证，误发其汗，名曰重 ，故为深戒。若久冒风凉，以水灌汗，抑郁其阳者，不微汗之，病无从解。阳气素虚之人，至夏月必且益虚，阳气不充于身，而阴湿得以据之，此而以治湿之常药施之，其虚阳必随湿而俱去，有死而已。故阳虚湿盛，舍助阳别无驱湿之法。在表之湿，有可汗者，用附子合桂枝汤驱之外出；在里之湿，有可下者，用附子合细辛、大黄驱之下出；在中之湿，用附子合白术温中燥脾。

（喻嘉言）湿为重浊有质之邪。从外受者，皆由地气之升腾；从内生者，皆由脾阳之不运。虽云雾露雨湿上先受之，地中潮湿下先受之，然雾露雨湿，亦必由地气上升而致。若地气不升，则天气不降，皆成燥证矣，何湿之有？其伤人也，或从上，或从下，或遍体皆受，此论外感之湿邪着于肌躯者也。此未入于脏腑，治法宜于表散，但不可大汗耳。若兼风者，微微散之；兼寒者，佐以温药；兼热者，佐以清药。此言外受之湿也。然水流湿，火就燥，有同气相感之理。如饮食不节，脾家有湿，则外感肌躯之湿亦渐次入于脏腑矣。亦有湿从内生者，必膏粱酒醴过度，或嗜饮茶汤，或食生冷瓜果及甜腻之物。总宜辨其体质阴阳，斯可以知寒热虚实之治。若其人色苍而瘦，肌肉坚结者，其体属阳，外感湿邪，必易化热；若内生之湿，多因膏粱酒醴，必患湿热之证。若其人色白而肥，肌肉柔软者，其体属阴，外感湿邪，不易化热；若内生之湿，多因茶汤生冷，必患寒湿之证。若湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也；若脾阳不运，湿滞中焦者，用术、朴、姜、半之属温运之，苓、泽、腹皮、滑石等渗泄之，亦犹低洼湿处，必得烈日晒之，或以燥土培之，或开沟渠以泄之耳。以苦辛寒治湿热，以苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之，或加风药，甘、酸、腻、浊，在所不用。总之肾阳充旺，脾土健运，自无寒湿；肺金清肃之气下降，膀胱之气化通调，自无湿热。

若失治变幻，则有肿胀、黄胆、泄泻、淋闭、痰饮等证，俱于各门参之可也。（《临证指南》）治湿病之里，以利小水为第一义；治湿病之表，以取微汗为第一义。（魏荔彤）治湿之法，理脾、清热、利小便为主；风湿相搏，宜从表治。故曰∶治湿不宜热，不宜寒。风胜湿，燥胜湿，淡渗湿，三者尽之矣。脾虚多中湿，脾本喜燥恶湿者也。惟脾土衰弱，失健运之堤防，湿气停聚不化，使胀四肢，渍透皮肉，喘满上逆，昏不知人。故治湿不知理脾，非其治也。湿胜化热者，不可以热治而用寒药，使湿愈重；热胜蒸湿者，不可以湿治而用燥药，使热愈甚。然则初受湿者，当以利水为要，使湿不致成热也；久而湿化为热者，当以清热为要，使热不致蒸湿也。（《证治汇补》）又有湿热而挟阴虚者，在膏粱辈每多患此。大抵体肥痰盛之人，则外盛中空；加以阴虚，则上实下虚，而治法与寻常湿热迥殊。若用风药胜湿，则虚火易于僭上；若用淡渗利水，则阴津易于脱亡；专于燥湿，必致真阴耗竭；纯于滋阴，反助痰湿上壅。务使润燥合宜，刚柔协济，始克有赖，如清躁汤、虎潜丸等方，皆为合剂。（张路玉）治湿之法，古人云∶宜理脾、清热、利小便为上。故曰∶治湿不利小便，非其治也。此固然矣。然湿热之证，多宜清利，寒湿之证，不宜清利，何也？盖凡湿兼寒者，未有不由阳气之虚，而利多伤气，则阳气更虚，能无害乎？但微寒微虚者，即温而利之，自无不可；若大寒大虚者，则必不宜利。此寒湿之证，有所当忌者也。

再有湿热之证，亦有忌利者，以湿热伤阴者也。阴气既伤，而复利之，则邪热未清，而精血已耗。如汗多而渴、热燥而烦、小水干赤、中气不足、溲便如膏之类，切勿利之，以致重损津液，害必甚矣。故凡治阳虚者，只宜补阳，阳胜则燥，而阴湿自退；阴虚者，只宜壮水，真水既行，则邪湿自无所容矣。此阴阳二证，俱有不宜利者，不可不察。（张景岳）凡风药可以胜湿，泄小便可以引湿，通大便可以逐湿，吐痰涎可以祛湿。湿而有热，苦寒之剂燥之；湿而有寒，辛热之剂除之。（李时珍）湿在上，宜防风，风能胜湿，犹湿衣悬透风处则易干也；湿在中，宜苍术，犹地上有湿，灰多则渗干也；湿在下，宜利小便，犹欲地干，必开水沟也；湿在周身，宜乌药、羌活等；湿在两臂，宜桑条、威灵仙等；湿在两股，宜牛膝、防己、萆 等。分其部位而治之，何患不效？（沈金鳌）脾弱湿伤者，二陈、平胃之类主之；湿盛濡泄者，五苓、六一之类主之；水肿发黄者，五皮、茵陈之类主之。若湿流关节，则非前药所宜，无窍不入，惟风为能。故凡关节之病，非风药不能到也。（吴鹤皋）脉候脉浮而缓、濡而小者，皆外湿；沉而缓、细而微者，皆内湿。又迟缓为寒湿，洪缓为湿热，弦缓为风湿。（《证治汇补》）